Главная
страница 1

на правах рукописи

УДК 618.3 – 008.6 – 085.246.2

Остаева Лариса Николаевна

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНТЕРОСОРБЕНТОВ

14.00.01 – «Акушерство и гинекология»




автореферат


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Заварзина Ольга Олеговна


Доктор медицинских наук Сокур Татьяна Николаевна
Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2009г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «___» _________ 2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Гестоз является одним из наиболее тяжелых и распространенных видов акушерской патологии. Около 12% беременных страдают гестозом. Последние исследования в этой области позволили выдвинуть на первое место изменения в системах гемостаза и микроциркуляции с последующим развитием гипоксии и эндогенной интоксикации [Ветров В.В., 2004].

Происходящие гемостазиологические, иммунологические и другие изменения недостаточно отражают этиологические и патогенетические основы гестоза и являются вторичными проявлениями «метаболического взрыва» [Ветров В.В. 1995; Савельева Г.М., Шалина Р.И., Белякова Г.И., 1997].

В.Н.Серов и соавт.(1987) впервые обнаружили у беременных с гестозами эндотоксин грамотрицательных бактерий, связанных с полиморфноядерными лейкоцитами, являющийся компонентом их клеточной стенки, и сообщили о его возможном участии в патогенезе акушерско-гинекологической патологии.

Кишечный ЛПС – мощный вазоконстриктор, повышение его уровня сопровождается гиперкатехоламинемией [G.Path et al.,2000], активацией симпатической нервной системы, системы комплемента, что приводит к лизису лейкоцитов, агрегации тромбоцитов, высвобождению цитокинов и биологически активных веществ. ЭТ обладает повреждающим действием на эндотелий сосудов, активирует фактор Хагемана [E.J.Pool et al.,1999].

Установлено, что у практически здоровых людей в возрастной группе от 20 до 40 лет эпизоды присутствия бактериальных липополисахаридов (ЛПС) в плазме крови обнаруживаются у 31,25% волонтеров, что отражает транзиторный характер поступления кишечного ЭТ в общий кровоток.

В последние годы многими исследователями признается новая концепция развития гестоза как синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [Быстрицкая Т.С., 1995; Валленберг Х.С., 1998; Ветров В.В.,1995; Грищенко В.И., Лукояд В.С., Уфот У., 1989; Ковалев Г.И., Томников А.М., Музлаев Г.Г., 1995; Babb L., Popovich R.P., Christopher T.G., 1971; Benyo D.F., Miles T.M., Conrad K.R., 1997].

Эндотоксикоз при гестозе – патологический процесс, являющийся ответом организма на продукцию аутоантител. При угнетении естественных механизмов детоксикации в организме накапливаются продукты нарушенного обмена – эндотоксины, так называемые молекулы средней массы [Елютин Д.В., Садчиков Д.В., Шанина Н.Ю., Маршалов Д.В., Даньшина Е.В., Царенко Т.П., 2002; Mallick A.A., Ishizaka A., Stephens K.E., Hatherill J.R., Tazelaar H.D., Raffin T.A., 1989].

В последнее время все чаще указывается на ряд недостатков при использовании инвазивных детоксикационных методик [Качалина Т.С., Егорова Н.А., Сошников А.В., Кузнецова И.Н.,1998; Кулаков В.И., Иванов И.П., Чернуха Е.А., 1987].

Необходим поиск более простых, доступных и безопасных способов, направленных на элиминацию эндотоксина и ограничение его поступления в организм из естественных резервуаров мочеполового и кишечного тракта.

Если состояние больной не требует срочного вмешательства, то можно с успехом применить энтеросорбцию. Включение в дезинтоксикационные мероприятия энтеросорбции становится все более актуальным в связи с побочными эффектами большого количества лекарственных препаратов в отношении плода. Кроме этого, энтеральная форма детоксикации более доступна и легка в применении. Все вышеизложенное подтверждает практическую значимость энтеросорбции и определяет цель и задачи настоящих исследований.


Цель исследования: повысить эффективность лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, осложненного синдромом эндогенной интоксикации, путем включения в комплексную патогенетическую терапию энтеросорбентов.

Задачи исследования:

1. Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, осложненным синдромом эндогенной интоксикации.

2. Выявить влияние энтеросорбции на биохимические параметры крови и системы гемостаза.

3. Определить концентрацию эндотоксина в сыворотке крови и интегральные показатели активности антиэндотоксинового иммунитета у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести.

4. Исследовать фетоплацентарный комплекс плода с использованием УЗИ, КТГ.

5. Разработать методику сочетанного применения энтеросорбции и общепринятой патогенетической терапии гестоза легкой и средней степени тяжести.

6. Изучить состояние раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся от матерей, получавших в комплексной терапии гестоза энтеросорбент «Полисорб МП».
Научная новизна работы:

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ выраженности эндогенной интоксикации при гестозе легкой и средней степени тяжести по уровню молекул средней массы, эндотоксина, концентрации антиэндотоксиновых антител, показана взаимосвязь между его концентрацией в крови и тяжестью заболевания.

Разработаны и научно обоснованы высокая эффективность методики сочетанного применения энтеральной детоксикации и комплексной патогенетической терапии гестоза.

Впервые изучена эффективность применения энтеросорбента «Полисорб МП» в комплексной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести, осложненного синдромом эндогенной интоксикации.



Практическая значимость:

Разработанная методика сочетанного применения энтеросорбции и общепринятой патогенетической терапии гестоза легкой и средней степени тяжести позволяет снизить степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации, оказывает благоприятное влияние на состояние матери и плода, что дает возможность пролонгировать беременность и уменьшить число досрочных родоразрешений, в том числе путем операции кесарева сечения.

В результате исследований доказана эффективность использования энтеросорбента «Полисорб МП» в комплексной терапии гестоза легкой и средней степени тяжести.

Полученные данные позволяют рекомендовать данную методику для внедрения в практическое акушерство.


Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Гестоз характеризуется нарушением основных функций организма, что сопровождается развитием синдромом эндогенной интоксикации.

2. Общепринятая комплексная терапия гестоза не снижает степени выраженности эндогенной интоксикации. Энтеросорбция, в сочетании с комплексной терапией гестоза, приводит к снижению эндотоксикоза, нормализации гемодинамики, гемореологических показателей и комплекса «мать-плацента-плод».

3. Применение энтеросорбентов в сочетании с комплексной терапией гестоза позволяет пролонгировать беременность в среднем на 2-3 недели, с целью получения жизнеспособного плода.
Личный вклад соискателя. Автором лично в ходе проведения клинического исследования для диссертационной работы был применен энтеросорбент «Полисорб МП» в сочетании с комплексной патогенетической терапией гестоза легкой и средней степени тяжести.

Полученные результаты статистически обработаны лично автором и представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.


Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на ХХХ Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 24-28 марта 2008г), II Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 16 мая 2008г), и на заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ 29 октября 2008г. (Протокол №59). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе родильного дома №8 ЮВАО г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета МГМСУ.



Публикации:

По представленному исследованию опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.



Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 29 таблицами. Библиографический указатель включает 214 источников литературы, из которых 151 – отечественных и 63 – иностранных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для достижения основной цели и решения поставленных задач нами обследовано 120 беременных женщин, у 100 из которых беременность была осложнена гестозом легкой и средней степени тяжести. Все пациентки, в зависимости от клинических проявлений гестоза и метода лечения, были разделены на 2 группы.

I-ю группу (основную) составили 50 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, которым наряду с общепринятой комплексной патогенетической терапией гестоза проводилась энтеросорбция. Данная группа была разделена на 2 подгруппы: Iа подгруппу составили 30 беременных с гестозом легкой степени, Iб – 20 с гестозом средней степени тяжести.

II-ю группу (сравнения) составили 50 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести, которым проводилась общепринятая комплексная терапия гестоза. Данная группа, в свою очередь, также была разделена на подгруппы: IIа – составили 25 беременных с гестозом легкой степени, IIб – 25 с гестозом средней степени тяжести.

Тяжесть гестоза оценивали по шкале C.Geocke в модификации Г.М. Савельевой, согласно которой по балльной системе определяли следующие параметры: отеки, протеинурию, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз, гипотрофию плода, фоновые заболевания.

В ходе наблюдения беременным проводилась патогенетическая терапия: седативную, гипотензивную, спазмолитическую, антиагрегантную, антикоагулянтную, антиоксидантную, мембраностабилизирующую и инфузионную терапию.

Контрольную группу составили 20 женщин с неосложненным течением беременности.

Особое внимание при оценке тяжести гестоза уделялось длительности его течения с учетом срока беременности, при котором появились первые достоверные признаки: гипертензия, протеинурия, отеки и их сочетание. Также обращалось внимание на характер и тяжесть фоновых заболеваний, которые сами по себе могли бы послужить причиной абсолютных противопоказаний к беременности (тяжелая артериальная гипертензия и симптоматическая гипотония, недостаточность кровообращения, почечная, печеночная, легочная недостаточности).

Нами проведено комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с включением специальных методов определения молекул средней массы (МСМ), эндотоксина (ЭТ) и концентрации антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), как ведущих маркеров развития эндогенной интоксикации (ЭИ).

Концентрацию МСМ в крови определяли экстракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриэлян и соавт.,1985. Измерение проводили на спектрофотометре СФ-46 в Уф-свете при длинах волн 254 нм и 280 нм, которые отражают соответственно элиминационную функцию гломерулярного аппарата и детоксицирующие свойства гепатоцитов. Уровень МСМ выражали в единицах, количественно равных показателям экстинкции.

Концентрацию эндотоксина в крови определяли при помощи ЛАЛ-теста (производитель «SIGMA», USA), основанного на способности ЭТ вызывать коагуляцию гемолимфы рачка Limulus polyphemus, в EU/мл.

Гуморальное звено АЭИ оценивалось при помощи диагностической тест-системы “СОИС-ИФА” (способ оценки иммунного статуса в иммуноферментном анализе), который определяет уровень IgG-антител Re-гликолипиду (являющимися наиболее общими антигенными детерминантами ЭТ любого происхождения) и ЛПС E.Coli 014 (к общему антигену энтеробактерий). Интегральные показатели гуморального звена АЭИ оценивали по титрам АТ в у.е.О.П.



Кардиотокографическое исследование плода проводили с помощью кардиотокографа Oxford, по общепринятой методике всем беременным после 32 недель. Кардиотокография плода проводилась от 2 до 3 раз в неделю до 1-3 раз в сутки в зависимости от акушерского статуса беременной и от состояния плода, которое оценивали по аускультативным данным и данным ультразвукового исследования.

Эхография проводилась при помощи аппарата Aloka SSD – 3500 с трансабдоминальным датчиком 3,5мГц. При проведении фетометрии измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размеры, средний диаметр живота, длину бедренной кости. Также проводилась плацентометрия с определением локализации и степени зрелости по P.H. Grannum, наличия и выраженности структурной макропатологии (участков некроза и петрификатов), измерение объема и выявление патологии околоплодных вод.

Результаты собственных исследований и обсуждение


Анализ течения беременности у женщин основной группы выявил: токсикоз I половины беременности (лечение проводилось в стационаре) – у 5 (10%), анемия легкой степени во II-ом триместре у 7 (14%) женщин, появление отеков во II-ом триместре – 9 (18%); избыточная прибавка веса у 14 пациенток (28%). В III-ем триместре у всех пациенток отмечалось повышение артериального давления. Цифры систолического и диастолического артериального давления варьировали от 135-140 мм рт.ст. и 80-90 мм рт.ст. (с 28 недель у 2 пациенток, с 34 нед – 7 (14%), с 35 – 37 нед – 21 женщины (42%), отеки голеней умеренные, протеинурия до 0,067‰.

Анализ течения беременности у пациенток группы сравнения показал, что токсикоз I половины беременности у 5 пациенток (10%), угроза прерывания беременности у 4 (8%). II триместр характеризовался следующими проявлениями: анемия легкой степени – 9 (18%), неравномерная прибавка массы тела с 20 недель беременности – 7 (14%). В III триместре повышение артериального давления от 140 до 150 мм рт.ст. и 90-100 мм.рт.ст., отеки голеней, одутловатость лица, протеинурия от 0,074 ‰ до 0, 154‰. У 47 (47%) пациенток, перенесших гестоз легкой и средней степени тяжести, первым признаком гестоза была избыточная прибавка массы тела, из них у 31 (65,9%) через 2 – 3 недели уже определялись видимые отеки в различной степени. У 8 (17,02%) пациенток сравниваемых групп на начальных стадиях заболевания отмечена моносимптомная клиника по типу гипертензии беременных. У 7 (14,8%) пациенток обследуемых групп единственным признаком гестоза была незначительная протенурия («следы» белка или 0,033‰).

Сравнительный анализ динамики цифр артериального давления, еженедельной прибавки массы тела показал, что во II триместре цифры артериального давления варьировали в пределах 128 – 135 мм рт. ст. и 98 – 108 мм рт. ст. у беременных с легкой степенью тяжести сравниваемых групп.

Еженедельная прибавка массы тела у женщин с гестозом средней степени тяжести значительно превышала индивидаульно рассчитанные нормы и колебалась во II триместре от 340 до 425 г, в III триместре от 430 до 490 г.

По мере нарастания тяжести гестоза, СЭИ проявился в виде нарушения кроветворной функции, белковообразовательной функции печени, экскреторной и фильтрационной способности почек. В лабораторных исследованиях этот факт подтвердился наличием анемии (38%), лейкоцитоза (25%), повышением ЛИИ (14%) и СОЭ (12%), снижением содержания общего белка в среднем на 3%, повышением уровня мочевины на 19% и креатинина на 47% в плазме крови, а также появлением белка и других патологических элементов в моче.

Выявлено повышение (р<0,05) в обеих группах исходной концентрации МСМ при легкой степени в 1,5 раза, при средней степени в 2 раза по сравнению с контрольной группой при длине волны 254 нм. При длине волны 280 нм – в 2 раза при гестозе легкой и средней степени тяжести(табл. 1).


Таблица 1

Концентрация МСМ в крови беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести основной и сравниваемой групп до лечения


Гестоз

Концентрация МСМ (ед. оптич. плотности)

длина волны (нм)

254 нм

280 нм

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Легкой степени

0,254±0,015

0,258±0,024*

0,321±0,007*

0,317±0,026

Средней степени

0,280±0,023*

0,315±0,018

0,350±0,004

0,352±0,012*

Контроль (n=20)

0,213±0,02*

0,217±0,003

Примечание: * значимые различия показателей между исследуемыми группами (р<0,05).
Высокие уровни МСМ указывают на функциональную перегрузку и недостаточность детоксикационных систем печени, что, вероятнее всего, имеет значение в развитии патологической эндотоксинемии.

При исследовании концентрации ЭТ в системном кровотоке у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести были получены следующие результаты (табл.2).



Таблица 2

Показатели концентрации эндотоксина у беременных с гестозом до лечения

Гестоз

Концентрация эндотоксина (EU/мл)

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Легкой степени

1,25±0,23

1,52±0,043*

Средней степени тяжести

2,5±0,21*

2,75±0,31*

Контроль (n=20)

0,92±0,14*

1,02±0,23*

Примечание: * значимые различия показателей между исследуемыми группами (р<0,05).
У беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести обеих обследуемых групп, эндотоксин в системном кровотоке определялся и был выше нормативных показателей (0-1 EU/мл).

У 21 (42%) беременной с гестозом легкой степени основной группы ЭТ в крови был выше нормы от 1,25 EU/мл до 2,0 EU/мл, а в группе сравнения с гестозом легкой степени у 31 (62%) от 1,52 EU/мл до 2,5 EU/мл. Более 52% беременных с гестозом средней степени тяжести обеих групп имели концентрацию ЭТ от 2,5EU/мл до 2,75 EU/мл. Таким образом, концентрация ЭТ в системном кровотоке нарастает в зависимости от степени тяжести гестоза.

Специфическими маркерами ответной реакции организма на системную эндотоксинемию являются антитела к Re-гликолипиду (Re-ГЛП) и ЛПС кишечной палочки (E.Coli) (табл. 3).
Таблица 3

Концентрация антиэндотоксиновых антител у беременных сравниваемых групп до лечения

Гестоз

Титры антиэндотоксиновых антител (у.е.о.п.)

к Re-ГЛП

к ЛПС E.coli 014

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Легкой степени

176,1±18,2

178,3±15,4*

351,14±21,4*

349,3±19,1

Средней степени тяжести

146,4±11,4*

152,12±17,6

186,4±17,2*

216,2±12,5*

Контроль (n=20)

208,31±14,2*

445,24±16,7*

Примечание: * – значимые различия показателей между исследуемыми группами (р<0,05).
Из таблицы 3 видно, что титры АТ к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС E.coli 014 у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести были сниженными по сравнению с показателями группы контроля, то есть, в этой группе отмечался абсолютный дефицит (истощение) гуморального звена АЭИ. В группе контроля при исследовании антител к Re-ГЛП показатели были в пределах нормы 208,31±14,2 (N=200 у.е.О.П.), антител к ЛПСe.coli014 –  445,24±16,7 (N=400 у.е.О.П.).

Отсутствие реакции со стороны иммунной системы в ответ на избыток ЛПС свидетельствует о развитии патологической эндотоксинемии и возможной активации Т-супрессорных клеток.

Эхографическая оценка плаценты включала в себя измерение ее толщины, стадии созревания, визуализации участков некроза и кальцификации, кист. Перечисленные патологические включения выявлены у 16 (16%) обследованных нами беременных женщин.

При поступлении в стационар по данным КТГ гипоксия плода была зафиксирована у 58 (58%) беременных женщин среди 100 обследуемых. Так, у 41 (41%) пациентки имели место начальные признаки гипоксии плода, у 17 (17%) – выраженные (табл. 4).


Таблица 4

Данные КТГ плодов основной и сравниваемой групп до лечения

Группа

Показатели

ПСП усл.ед.

Шкала, баллы

Основная (n=50)

1,79±0,02

3,84±0,16

Сравнения (n=50)

1,62±0,13

3,63±0,08

С целью проведения энтеральной детоксикации у беременных основной группы был использован энтеросорбент «Полисорб МП». Препарат назначался per os в виде водной суспензии в следующей дозировке: при гестозе легкой степени 3г 3р/сут, при гестозе средней степени тяжести 4г 3р/сут в течение 10-14 дней за 1 час до еды или приема других медикаментов.

В отличие от беременных сравниваемой группы, пациентки основной группы с первых дней проведения детоксикационной терапии почувствовали улучшение общего состояния, сна, аппетита, настроения, стабилизировались цифры АД, восстанавливался диурез, стул.

При сопоставлении с исходными данными обнаружено, что после лечения беременных женщин основной группы с использованием в комплексной терапии энтеросорбентов, умеренные и выраженные отеки перешли в более легкие формы у пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести (р<0,05), а при использовании общепринятой терапии в группе сравнения продолжают сохраняться умеренные отеки (11,06%).

Согласно данным, полученным в ходе исследования, после лечения по общепринятой схеме отмечается достоверное снижение протеинурии у 16,5% беременных с гестозом легкой степени, и имеет тенденцию к снижению у 12,1% беременных с гестозом средней степени тяжести.

Установлено более благоприятное влияние комплексной терапии на течение гестоза с применением энтеросорбентов. Полученные данные достоверно свидетельствуют о том, что после окончания сочетанной терапии у беременных основной группы, как при легкой, так и при среднетяжелой форме заболевания отмечается значительное сокращение количества пациенток с протеинурией (р<0,05), которая не превышала 0,099 г/л.

В основной группе на фоне применения энтеросорбции отмечалось улучшение функционального состояния печени и почек, о чем свидетельствовали данные лабораторных исследований: отсутствие белка в моче у беременных с гестозом легкой степени, и следы белка в моче у женщин с гестозом средней степени тяжести, увеличение содержания общего белка в крови на 7,6% (р<0,05). Концентрации креатинина и мочевины имели тенденцию к снижению. Биохимические показатели функции печени (общий билирубин, АЛТ, АСТ) у обследуемых обеих групп оставались в пределах нормы.
Таблица 5

Концентрация МСМ в плазме крови беременных основной и сравниваемой групп после лечения

Гестоз

Концентрация МСМ (ед. оптич. плотности)

длина волны (нм)

254 нм

280 нм

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Легкой степени

0,238±0,012*

0,250±0,015

0,298±0,014*

0,319±0,019

Средней степени тяжести

0,269±0,019

0,314±0,006

0,334±0,011*

0,352±0,016

Контроль (n=20)

0,213±0,02



0,217±0,003



* – разница достоверна (р<0,05)

Уровень МСМ (при длине волны 254 нм) в плазме крови у беременных с гестозом легкой степени основной группы снизился на 6% и составил 0,238±0,012 ед.О.П. (р<0,05). При длине волны 280 нм – на 8% с гестозом легкой степени и на 4,5% при средней степени соответственно (р<0,05). Результаты исследования МСМ в группе сравнения выявили тенденцию к снижениию данного показателя на фоне проводимой общепринятой патогенетической терапии гестоза.

При сравнении концентрации эндотоксина в сыворотке крови исследуемых женщин основной и сравниваемой групп также отмечается достоверное снижение ЭТ (табл. 6).

Таблица 6

Показатели концентрации эндотоксина у беременных с гестозом после применения энтеросорбции

Гестоз

Концентрация эндотоксина (EU/мл)

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Легкой степени

0,84±0,03*

1,47±0,017

Средней степени тяжести

1,85±0,14*

2,56±0,013

Контроль (n=20)

0,92±0,14

1,02±0,23

* – разница достоверна (р<0,05)
В основной группе после использовании энтеросорбентов у беременных с гестозом легкой степени концентрация эндотоксина в крови достоверно (р<0,05) снизилась в 1,4 раза и составила 0,84±0,03 EU/мл, а в группе беременных с гестозом средней степени тяжести показатели снизились в 1,3 раза (р<0,05) и составили 1,85±0,14 EU/мл. Тогда как аналогичные показатели в группе сравнения имели тенденцию к снижению.

При оценке гуморального звена АЭИ установлено (табл.7), что у беременных основной группы до лечения титры АТ к Re-гликолипиду были значимо снижены по сравнению с группой контроля на 17,9% и на 4,4% - у беременных группы сравнения. Сравнительный анализ уровней Re-ГЛП-антител и антител к ЛПС E.Coli 014 у исследуемых групп выявил повышение (р<0,05) их исходных показателей в основной группе после проведения энтеросорбции.



Таблица 7

Динамика изменения показателей гуморального звена АЭИ после применения энтеросорбции

Гестоз

Титры антиэндотоксиновых антител (у.е.о.п.)

к Re-ГЛП

к ЛПС E.coli 014

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

Легкой степени

196,3±12,1*

179,1±11,4

389,02±1,7

351,6±11,1

Средней степени тяжести

178,9±14,1

153,2±2,2

378,2±1,4*

224,13±17,2

Контроль (n=20)

208,31±14,2



445,24±16,7



* – разница достоверна р<0,05

При изучении различий в содержании антиэндотоксиновых АТ после лечения отмечено значимое нарастание антиэндотоксиновых антител в плазме крови к Re-гликолипиду у беременных в группе сравнения и составило в среднем 187,63±12 у.е.о.п. Тогда как нарастание титра антиэндотоксиновых антител в группе сравнения было недостоверным (р>0,05) и составило в среднем 166,15±0,21. Следовательно, в основной группе отмечено восстановление до показателей, близких к контролю титров антигликолипидных АТ, что совпадало с клиническим улучшением: нормализацией цифр АД, исчезновением отеков, белка в моче, а также субъективных признаков эндогенной интоксикации.

В результате комплексного лечения гестоза с применением энтеросорбента Полисорб также отмечена положительная динамика титра антител к E.coli 014 в крови беременных основной группы. Так, в подгруппе беременных с гестозом легкой степени тяжести выявлено повышение титра антител к кишечной палочке в 1,1 раза, а при средней степени тяжести в 2 раза. В группе сравнения данные показатели оставались без изменения, либо имели тенденцию к повышению.

ПСП в основной группе недостоверно улучшился с 1,79±0,02 до 1,24±0,19; по балльной шкале с 3,84±0,16 до 4,42±1,02 баллов (р<0,05). В группе сравнения результаты КТГ имели тенденцию к улучшению (табл. 8).


Таблица 8

Динамика состояния плода по данным КТГ до и после лечения у беременных обследуемых групп

Группа

Показатели

ПСП усл.ед.

Шкала, баллы

Основная (n=50)

1,79±0,02*

3,84±0,16*

Сравнения (n=50)

1,62±0,13

3,63±0,08

Примечание: * – разница достоверна (р<0,05)
Приведенные выше данные свидетельствуют об эффективности комплексной терапии гестоза с включением энтеросорбции на состояние фетоплацентарного комплекса.

Роды и послеродовый период у пациенток основной группы протекал с меньшим количеством осложнений. Своевременные роды наступили у 44 (88%) женщин, преждевременные у 4 (8%). В группе сравнения соответственно у 39 (78%), 8 (16%). Обращает на себя внимание более низкая (8%) частота преждевременных родов в основной группе (р<0,05).

Роды через естественные родовые пути произошли у 38 (76%) женщин основной группы и у 32 (64%) – группы сравнения.

Абдоминальным путем родоразрешены 12 (24%) беременных основной группы и 18 (36%) группы сравнения. Среди них кесарево сечение в плановом порядке произведено 9 (75%) и 14 (78%) женщинам основной и группы сравнения соответственно. Отсутствие эффекта от проводимой терапии явилось показанием к досрочному родоразрешению путем операции кесарево сечение у 3 (25%) пациенток основной группы и у 4 (22,2%) – группы сравнения.

У женщин с гестозом основной группы доношенных новорожденных родилось 46 (92%). При рождении состояние оценено по шкале Апгар на 1-й минуте 7 баллов, на 5-й минуте 8 баллов, масса новорожденных составила 3180±75,2г. В группе сравнения доношенных новорожденных родилось 42 (84%), с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 6 баллов, на 5-й минуте 7 баллов, массой 3000±31,3г.

Недоношенных новорожденных от матерей основной группы родилось 4 (8%), масса которых составила 2300±150,0г. В группе сравнения недоношенные новорожденные составили 8 (16%) с массой 2200±100,4г.

Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС среди новорожденных основной и сравниваемой групп встречалось в 14 (28%) и 23 (46%) случаях соответственно (р<0,05).

В основной группе инфекционные осложнения наблюдались в меньшем количестве случаев – 6 (12%), по сравнению с группой сравнения – 15 (30%). Желтуха встречалась у 2 (4%) новорожденных I группы и у 5 (10%) – сравнения

Анализ течения послеродового периода у родильниц основной группы показал достоверное снижение количества осложнений по сравнению с группой сравнения. Так, субинволюция матки встречалась в 3 (6%) случаях, лохио- и гематометра – в 4 (8%). В группе сравнения частота послеродовых инфекционных осложнений составила 28% (р<0,05), а именно: 7 (14%) случаев субинволюции матки, 6 (12%) лохио- и гематометры и 1 (2%) случай лактостаза (табл. 9).

Таблица 9

Частота послеродовых инфекционных осложнений

Нозология

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=50)

абс.ч.

%

абс.ч.

%

Субинволюция матки

3

6

7

14

Лохиометра, гематометра

4

8

6

12

Лактостаз





1

2

Всего

7

14

14

28*

Примечание: * – разница достоверна (р<0,05)
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что одним из основных механизмов в развитии гестоза несомненную роль играет эндотоксиновая агрессия. Сочетанное применение энтеросорбции в комплексной терапии гестоза является патогенетически обоснованным.

Причиной развития гестоза, гибели плода может быть эндотоксин (липополисахарид), являющийся облигатным компонентом клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий [Н.И. Ахмина, 2000; М.Ю. Яковлев, 1988, 2003]. Исследования последних лет показали, что ЭТ в небольших количествах обнаруживается у здоровых взрослых людей и даже у новорожденных детей в системном кровотоке, плазме крови и на поверхности полиморфноядерных лейкоцитов.

Известно, что наиболее важными патогенетическими факторами, осложняющими беременность, является инфекция и хронический стресс. Последний является одной из наиболее вероятных причин развития эндотоксиновой агрессии [М.Ю. Яковлев, 1988, 2003]. Установлена прямая зависимость между концентрацией кишечного ЛПС в общем кровотоке новорожденных и недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета и развитием ранних реакций адаптации, антифосфолипидного синдрома и септических состояний [Р.А. Уразаев, А.Н. Крупник, М.Ю. Яковлев, 1992; С.И. Лазарева, 2002; В.А. Таболин и соавт., 2000].

При гестозе изменяется активность различных медиаторов, происходит накопление высокотоксичных продуктов обмена (МСМ, свободных радикалов), уменьшение сосудорасширяющих факторов, снижение, вследствие усиления перекисного окисления липидов, антиоксидантных свойств крови. В результате этого нарушается микроциркуляция и функция гемостаза, развивается гиповолемия, гипоксия, гипогликемия и ацидоз. На этом фоне повышается проницаемость кишечной стенки, что усиливает поступление эндотоксина в системный кровоток.

Избыточному образованию токсина способствуют происходящие в организме беременных с гестозом дисбиотические изменения в кишечном и мочеполовом тракте, а также факторы преморбидного фона, такие, как хронический пиелонефрит, аллергические состояния, воспалительные заболевания половых органов, миома матки, которые, как показано в ряде научных работ, приводят к нарушению микроэкологии мочеполового и кишечного тракта и формированию хронической эндогенной интоксикации с участием эндотоксина.

В результате включения энтеросорбции в комплексную терапию гестоза удалось улучшить исходы беременности, родов и послеродового периода.

Положительное влияние энтеросорбции на показатели эндогенной интоксикации характеризуется способностью адсорбента связывать и выводить из кишечного тракта и сосудистого русла бактериальные токсины, а также способствует улучшению функции печени и почек.
ВЫВОДЫ:

1. У беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести наблюдается повышение концентрации эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови от 1,52±0,043 до 2,75±0,31 EU/мл (р<0,05) (в норме: 0-1EU/мл), в результате чего происходит избыточное накопление эндогенных токсических веществ, что приводит к угнетению активности антиэндотоксинового иммунитета.

2. При клинико-лабораторном обследовании у беременных женщин с гестозом выявлено повышение билирубина на 3,5%, уровня трансаминаз – 7,9%, мочевины – 19%, креатинина на 47%, что свидетельствует о снижении детоксикационной функции организма.

3. Общепринятая комплексная терапия гестоза не оказывает значительного влияния на изменения показателей концентрации эндотоксина в сыворотке крови и интегральных показателей активности антиэндотоксинового иммунитета, что снижает эффективность лечебного воздействия.

4. Включение энтеросорбентов в комплексную терапию гестоза у беременных приводит к снижению концентрации эндотоксина при легкой степени в 1,4 раза, а при средней степени тяжести – в 1,3 раза, молекул средней массы на 7,9% и 4,5% соответственно, повышению титров антигликолипидных антител на 17%, за счет стабилизации кишечной микрофлоры и адсорбции эндогенных токсинов. Выявлено положительное влияние на состояние комплекса «мать-плацента-плод».

5. Использование энтеросорбентов в комплексной терапии гестоза, является высокоэффективным методом, позволяющим нормализовать гемодинамику, естественные детоксикационные функции организма, повысить активность антиэндотоксинового иммунитета и пролонгировать беременность, в среднем на 2-3 недели, что приводит к благоприятному течению раннего неонатального периода.

6. Научно обоснована и апробирована в клинике методика сочетанного применения энтеральной детоксикации препаратом «Полисорб МП» и комплексной терапии гестоза. Применение данной методики дало возможность пролонгировать беременность у 88% беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести и улучшить перинатальные потери на 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование беременных с гестозом различной степени тяжести целесообразно включить методы определения концентрации эндотоксина и молекул средней массы в системном кровотоке, а также антиэндотоксинового иммунитета, как показателей выраженности эндогенной интоксикации.

2. Энтеросорбция может быть рекомендована для использования в комплексной терапии гестозов легкой и средней степени тяжести с целью снижения содержания эндотоксина в плазме крови, как безопасного и неинвазивного способа детоксикации.

3. Использование энтеросорбции в комплексном лечении гестоза легкой и средней степени тяжести способствует нормализации состава кишечной микрофлоры, укрепляющей кишечный барьер и восстановлению возможностей антиэндотоксинового иммунитета путем элиминации эндотоксина из системного кровотока.

4. Энтеросорбент «Полисорб МП» рекомендуется применять в комплексной сочетанной терапии легких и среднетяжелых форм гестоза в следующей дозировке: внутрь в виде водной суспензии в суточной дозе 150-200мг/кг массы тела за 1 час до еды или приема других медикаментов в течение 10-14 дней. Препарат рекомендуется к применению на всех сроках гестации и в послеродовом периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Остаева Л.Н. Применение энтеросорбента «Полисорб МП» в комплексной терапии гестоза // Труды ХХIХ итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2007. – С.299-301.



2. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Совдагарова Ю.Э., Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х., Попилов А.М. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента «Полисорб МП» // Врач. – 2007. - №8. – С. 42-44.

3. Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х., Торчинов А.М., Цахилова С.Г. Влияние энтеросорбента «Полисорб МП» на состояние аутоиммунитета и эндогенной интоксикации у беременных с гестозом // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2008. – №3. – С. 110-111.

4. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х. Влияние энтеросорбента «Полисорб МП» на состояние перекисного окисления липидов и эндотоксинемии при позднем токсикозе беременных // 2 региональный научный форум «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 89.

5. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х. Энтеросорбент «Полисорб МП» в терапии гестоза // Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». – Москва, 2008. – С.139-140.

6. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Остаева Л.Н., Попилов А.Н., Сарахова Д.Х., Кузнецов В.П. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента // 9 Всероссийский научный форум «Мать и дитя». – Москва, 2008. – С. 266-267.



7. Остаева Л.Н. Влияние энтеросорбции на состояние эндогенной интоксикации при гестозе // ХХХ Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. – Москва, 2008. – С. 242-243.



Смотрите также:
Комплексная терапия гестоза с применением энтеросорбентов 14. 00. 01 «Акушерство и гинекология»
292.38kb.
1 стр.
Прогнозирование и превентивное лечение гестоза 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
247.48kb.
1 стр.
Комплексная клиническая, медико-генетическая диагностика и терапия бесплодия в супружеской паре 14. 01. 01 Акушерство и гинекология (медицинские науки) 03. 02. 07 Генетика
298.24kb.
1 стр.
Тяжелые формы гестоза. Прогнозирование и профилактика >14. 01. 01 Акушерство и гинекология (мед науки)
301.9kb.
1 стр.
Оптимизация комплексного лечения гестоза с учетом применения комбинации антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
330.36kb.
1 стр.
Комплексная оценка эффективности реабилитации беременных с фетоплацентарной недостаточностью в условиях санатория «тинаки» 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
380.96kb.
1 стр.
Акушерство и гинекология (вопросы для тестирования) Гинекология
1494.47kb.
6 стр.
Комплексная оценка фетоплацентарной системы в прогнозировании течения и исходов беременности у женщин с ранним токсикозом 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
346.94kb.
1 стр.
Течение и исходы беременности, осложнившейся отслойкой хориона 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
272.01kb.
1 стр.
Монохориальная двойня: современная тактика ведения беременности 14. 01. 01 акушерство и гинекология
275.67kb.
1 стр.
Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
624.88kb.
4 стр.
Оптимизация антигипертензивной терапии у беременных с артериальной гипертензией 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
278.19kb.
1 стр.