Проблема восстановления контуров челюстно-лицевой области в комплексном лечении больных со сложными деформациями лица является одной из важных проблем в воссоздании функционально-эстетически гармоничного лица. С увеличением числа пациентов с сочетанной травмой челюстно-лицевой области и наличием достаточно высокого уровня врожденной патологии лица актуальность вопроса о рациональном комплексном хирургическом лечении этой группы больных значительно возрастает. Особый профессиональный интерес вызывают деформации лица, сопровождающиеся утратой не только объема опорных (костных и хрящевых) тканей, но и объема мягких тканей. Однако общепринятая концепция лечения пациентов с указанной выше патологией не выработана [3]. Особенно проблематично возмещение дефицита тканей в щечной, околоушно-жевательной, приротовой областях. В современной медицинской литературе встречаются данные о методах и материалах для восстановления объема утраченных мягких тканей челюстно-лицевой области, включая способы с использованием биологических тканей [5, 6, 7] и имплантационных материалов [4, 9].

Предложенный нами способ контурной пластики лица применяется для устранения деформаций указанных выше областей, а также прилежащих к ним поднижнечелюстной, подглазничной, скуловой, височной и лобной. Метод представляет собой модификацию известного способа контурной пластики с использованием аллогенной фасции [1, 8], особенностью которой является комбинированное использование фасциального аллотрансплантата и коллагена. Хирургическая техника проведения оперативного вмешательства с использованием аллогенного коллаген-фасциального трансплантата для увеличения объема мягких тканей разработана в экспериментальных условиях на биологической модели [2]. Устранение деформаций аллогенным коллаген-фасциальным трансплантатом может быть способом выбора при лечении врожденных синдромов 1–2 жаберных дуг, Пэрри-Ромберга, челюстно-лицевых и черепно-лицевых дизостозов и приобретенных деформаций вследствие перенесенных травм и лучевой терапии. При этом возможно устранение деформаций площадью до 250 и более см² и толщиной утраченных тканей до 0,8–1,0 см.

Методы и материалы

Для моделирования трансплантата нами применялась коллагеновая гемостатическая губка в виде пластин 10,0×10,0 см и толщиной 1,0 см и консервированная свежезамороженная широкая фасция бедра. Следует отметить, что при проведении оперативного лечения возможно использование при создании сложного трансплантата аллогенной фасции консервированной другим способом или же аутогенной фасции. При подготовке ткани достаточного размера и объема при незначительной травме донорского участка использование собственной ткани предпочтительно, однако практически невозможно провести забор достаточного количества аутогенной фасции без грубых послеоперационных рубцовых деформаций.

После определения показаний к контурной пластике пациенты проходили плановое обследование и подготовку в амбулаторных условиях, включающие основные требования к оперативному вмешательству под общим обезболиванием. Из дополнительных обследований выполнялось фотографирование (проекции фас, боковые, полуаксиальные) или изготавливались гипсовые модели лица, на которых моделировался недостающий объем тканей. Учитывая, что в основе сложного трансплантата используется аллогенная ткань фасции и реакция ткани пациента на ее внедрение может быть в известной мере индивидуальна, достаточно трудно достоверно точно определить величину объема ткани, прогнозируемой получить в результате пластики. Несмотря на это, по нашим данным, возможно получить прирост объема мягких тканей в период до 6 месяцев после операции до 0,5 см при применении 1-слойного и до 0,8–1,0 см при применении 2-слойного аллогенного коллаген- фасциального трансплантата.

Структуру пространственного положения трансплантата в тканях реципиента можно представить на схеме (рис. 1). При значительном увеличении объема тканей в области деформации возможно применение 2-слойного аллогенного коллаген- фасциального трансплантата (рис. 2).

Основными показаниями для проведения разработанного способа контурной пластики являются деформации, локализующиеся в областях лица без подлежащих опорных тканей, и поэтому принципиальное значение имеет доступ для введения трансплантата в тканевой тоннель. По нашему мнению, основными наиболее оптимальными с точки зрения эстетики и обеспечения доступа к операционному полю являются разрезы в предушной области с распространением при необходимости на волосистую часть височной области или в позадинижнечелюстную область. Это обеспечивает хорошую видимость операционной раны и облегчает технические манипуляции при проведении трансплантации, к тому же послеоперационный рубец остается малозаметен. Возможно проведение альтернативных доступов при формирование тканевого тоннеля, что зависит от размеров и локализации деформации и определяется индивидуально при планировании хирургического лечения (рис. 3). Через разрезы проводят тоннелирование после гидравлической препаровки тканей в слое подкожной жировой клетчатке по принятой методике на площади большей истинных размеров деформации. Необходимо избегать истончения поверхностного слоя тканей для предупреждения некроза и не углубляться в толщу поверхностного мышечно-фасциального слоя лица. Гемостаз осуществляется диатермокоагуляцией и компрессией горячим физиологическим раствором в глубоких отделах тканевого тоннеля.

Трансплантат помещают в тканевой тоннель с равномерным его «распластыванием» по площади и фиксацией погружными и чрезкожными швами из лигатур на йодоформных валиках по краям деформации. Обязательно фиксировать трансплантат в окологлазничной области у внутреннего и наружного углов глаза, основания крыла носа, угла рта. Наложение погружных швов для фиксации трансплантата в тканевом тоннеле предпочтительно, так как снижается риск инфицирования трансплантата через шовный канал и фиксация осуществляется на время сохранения состоятельности шва в толще тканей. Нами применен метод фиксации трансплантата в тканевом тоннеле погружным швом. При помощи длинной прямой иглы со стороны созданного тканевого тоннеля выводят на поверхность кожи каждый из двух образовавшихся концов нити держалки в область разреза кожи длиной 0,5 см, отступив 1,0–1,5 см от границ тканевого тоннеля, и фиксируют путем наложения погружного хирургического шва. При этом прокол тканей иглой со стороны тканевого тоннеля при проведении каждого конца нити проводят на расстоянии 0,5 см друг от друга. Рана в предушной области послойно зашивается с наложением швов на подкожную клетчатку из рассасывающегося шовного материала 4–0, на кожу отдельных узловатых швов — из монофиламентной нерассасывающейся шовной нити (полиамидной) 5–0.

В рану через контраппертурный разрез кожи длиной 3–5 мм в области нижнего полюса трансплантата вводится трубчатый полихлорвиниловый дренаж № 5. На пересаженный субкутально трансплантат для профилактики развития подкожной гематомы и формирования контура лица накладывали давящую слоевую повязку.

В послеоперационном периоде в течение 7–10 суток пациентам назначалась комплексная противовоспалительная терапия, включая антибактериальную, десенсибилизирующую и симптоматическую. При большой площади устраняемых деформаций и необходимости использования трансплантата более 50 см² возможно проведение локальных блокад по периферии трансплантата раствором гидрокортизона ацетата и местного анестетика в количестве 3–4 через 3 суток.

Заключение