Главная
страница 1страница 2страница 3страница 4

Селективная антицитокиновая терапия


Одним из направлений в цитокиноконтролирующем лечении является использование антагонистов рецепторов к IL-1 и ТНФ [Opal S.M. et al., 1994].

В середине 90-х годов в США были проведены беспрецедентные по масштабу и финансовым вложениям клинические исследования. Основное место в них занимали препараты моноклональных антител к ТНФ-α и эндотоксину. Было доказано, что однократное применение моноклональных антител позволило достоверно снизить летальность лишь у пациентов с септическим шоком [Gallagher J. et al., 2001]. Назначение моноклональных антител к эндотоксину не повлияло на смертность, но достоверно снизило прогрессирование СПОН [Marik P.E. et al., 2001].

Вероятно, отсутствие весомых позитивных результатов связано с высокой гетерогенностью септических больных. Дополнительные сложности для диагностики и лечения создаются дискретностью выбора медиаторов, коротким периодом их полувыведения, сложностью определения фазности ССВО, т.к. разделить эти фазы по клиническим признакам не представляется возможным, а скорость перехода одной фазы в другую индивидуальна [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999].

Кроме того, получение подобных препаратов является настолько высокозатратным, что их промышленное производство для широкого внедрения могло бы быть оправдано лишь в случае принципиального решения проблемы выживаемости, а таких данных пока не получено [Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н.,2000; Abraham E. et al., 2001].


Неселективная антицитокиновая терапия


Литературные данные [Schortgen F. et al., 2001] свидетельствуют о возможности вмешательства в течение ССВО назначением определенных препаратов и инфузионных растворов. Наиболее изученными и важными, с позиций интенсивной терапии являются следующие из них.

Широко применяемые в программах трансфузионной терапии растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) помимо общеизвестного объемзамещающего действия предупреждают активацию эндотелия и соответственно его вторичное повреждение; при этом в отличие от большинства других коллоидных растворов, из группы декстранов, растворов желатины и альбумина, ГЭК не изменяет функциональную активность моноцитов. Применение подобных растворов сопровождается снижением образования провоспалительных медиаторов и молекул адгезии [Wakefield C.H., et al., 1998; Schortgen F. et al., 2001]. Аналогичными свойствами обладают антитромбин III, пентоксифилин и соматостатин – снижающий продукцию ТНФ [Baudo F. et al., 1998; Warren B.L. et al., 2001], а также использование метиленового синего [Kirov M.Y. et al., 2001] и гидрокортизона Briegel J. et al., 2001.

Поскольку на сегодня круг наших представлений по данному вопросу ограничен, совершенно очевидна необходимость изучения других препаратов, используемых в интенсивной терапии на предмет их влияния в формировании воспалительного ответа.

Новое направление в лечении СВО позволяет повысить его эффективность путем медиаторно-управляемой терапии с нейтрализацией избытка или элиминацией цитокинов [Brigham K.L. et al., 1994; Hardaway R.M., Williams C.H., 1995; Bone R.С., 1996; Briegel J. et al., 2001; Caliezi C. et al., 2002].

Применение антиэндотоксиновой терапии включает использование поли- и моноклональных антител к липиду А. Воздействие на ТНФ-α, продуцируемого моноцитами, и ТНФ-β (источник которого - лимфоидные клетки) складывается из модуляции 1-го и 2-го этапа генного синтеза ТНФ, контроля его выделения, ингибирования свободной фракции ТНФ, противопоставления уровня рецептора модуляции сигнала на клетки [Wolk K. et al., 2000].

Лечение с помощью LBP (Lipopolysaccharide Binding Protein), который синтезируется в печени, секретируется в кровоток и направлен на индуцирование клеточного ответа на LPS, когда он связывается с LBP [Schuman R.R. et al., 1994].

Лечение с помощью антагонистов PAF. Целесообразность применения антагонистов PAF (Platelet Activating Factor) — фактора активации тромбоцитов обусловлена тем, что PAF — важнейший участник разрушения микроциркуляции, в том числе в легких, почках, желудочно-кишечном тракте, ответственный также за системную гипотензию, легочную гипертензию и развитие сосудистой проницаемости [Poeze M. et al., 2000; Suputtamongkol Y. et al., 2000; Mammen E.F., 2004 .

Однако, на сегодняшний день перспектива лечения рассматриваемых критических состояний выглядит не так оптимистично.


Терапия иммуноглобулинами


По современным представлениям включение иммуноглобулинов, класса М и G, в комплекс интенсивной терапии при шоке и сепсисе является обязательным. Большинство авторов сходятся на том, что под влиянием эндогенных иммуноглобулинов происходит связывание микробных антигенов и их токсинов, усиливается фагоцитоз, стимулируется освобождение антивоспалительных субстанций (Il-ra; s-TNFr) [Bernard G.R. et al., 2001; Kern H. et al., 2001]. Данные работы убедительно показывают эффективность иммуноглобулинов при сепсисе, однако большинство исследователей, прежде всего исходя из высокой стоимости такой терапии, указывают на необходимость дальнейшего поиска конкретных клинико-лабораторных критериев, аргументирующих включение Ig в протокол интенсивной терапии [Staubach K.H. et al., 1998; Tugrul S. et al., 2001; Tugrul S. et al., 2002; Roldan V. et al., 2004].

Терапия глюкокортикоидами


Интерес обусловлен открывшимися представлениями о патогенетических возможностях препаратов этого ряда. К таковым можно отнести: ингибирование NO-синтетазы, повышение чувствительности адренергических рецепторов, уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов [Yilmaz M. et al., 1999; Briegel J. et al., 2004]. Согласно литературным данным, включение в комплекс терапии гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сут. на протяжении пяти дней позволяет достоверно ускорить выведение больных из шока [Annane D. et al., 2001; Schelling G. et al., 2001; Manglik S. et al., 2003].

Вместе с тем следует отметить, что подобная терапия не догматична и не может быть применима ко всем больным, поскольку их популяция крайне неоднородна. По-видимому, усилия клинициста должны быть сосредоточены на диагностике фазы ССВО и определении групп больных, дозировок и программ терапии глюкокортикоидами [Миронов П.И., Руднов В.А., 1999; Manglik S. et al., 2003]. Таким образом, на сегодняшний день этот вопрос также остается открытым.



<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
Прогнозирование, профилактика и упреждающая интенсивная терапия полиорганной недостаточности при постгеморрагических и септических состояниях
763.08kb.
4 стр.
Диагностика и интенсивная терапия полиорганной недостаточности у новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке 14. 00. 37 анестезиология и реаниматология
521.57kb.
4 стр.
Интенсивная терапия при острой почечной недостаточности
331.23kb.
1 стр.
Ультразвуковое исследование тимуса у детей в норме, при некоторых заболеваниях и состояниях 14. 01. 13 Лучевая диагностика и лучевая терапия
671.62kb.
3 стр.
Литература для самоподготовки интернов: Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии» под ред. В. А михельсона и В. А. Гребенникова, «Медпресс-информ», 2009, 510 с
81.85kb.
1 стр.
«особенности фетоплацентарного комплекса и прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом» 14. 00. 01 акушерство и гинекология
334.77kb.
1 стр.
Семинару «Интенсивная терапия и анестезия при эндокринных и метаболических расстройствах»
35.86kb.
1 стр.
Учебная программа цикла тематического усовершенствования
211.6kb.
1 стр.
Методическое письмо интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении
891.09kb.
4 стр.
Интенсивная терапия сепсиса и в/в ig
194.07kb.
1 стр.
ЗНисо №3 (216), март 2011
21.22kb.
1 стр.
Тяжелые формы гестоза. Прогнозирование и профилактика >14. 01. 01 Акушерство и гинекология (мед науки)
301.9kb.
1 стр.