На правах рукописи


СЕНЧА Александр Николаевич


МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук
Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Директор - академик РАМН, профессор Харченко В.П.), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст.Ярославль ОАО «Российские железные дороги» (Директор - к.м.н. Могутов М.С.)


Научные консультанты:

академик РАМН, профессор Харченко В.П.

доктор медицинских наук, профессор Котляров П.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Митьков В.В.

доктор медицинских наук, профессор Чиквадзе В.Д.

доктор медицинских наук, профессор Зубарев А.Р.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится « » …………… 2008г. в …. часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (117837 г.Москва, ул.Профсоюзная, 86)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Автореферат разослан « » ……………. 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор З. С. Цаллагова

Актуальность. В эндокринологии болезни щитовидной железы (ЩЖ) занимают второе место по своей распространенности. Патология железы встречается у 8-20% взрослого населения земного шара, в эндемических очагах этот показатель превышает 50% (Ветшев П.С., 2000, Калинин А.П. с соавт., 2000). У 7% населения выявляются узловые образований ЩЖ, при аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у 50% больных (Burch H., 1995, Дедов И.И., 2001). Злокачественные опухоли железы составляют 1-3% в структуре онкологической патологии, в 2004г. заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) в России составила 1,1 на 100 тысяч мужского населения и 3,8 на 100 тысяч женщин (Ветшев П.С. с соавт., 2005). Среди населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях, заболеваемость РЩЖ достигает 14 на 100 тысяч (Паршин В.С., 1999, Северская Н.В., 2002). Исследования последних лет говорят о росте частоты тиреоидной патологии, РЩЖ и в других странах (Kouvaraki M. et al., 2003, McDougall I., 2006).

Значительная распространенность патологии ЩЖ, рост заболеваемости за счет увеличения факторов риска, высокая вероятность злокачественной трансформации доброкачественных образований железы, тенденция к возникновению скрытых и латентных форм рака, когда клинические симптомы слабо выражены и неспецифичны, сложность диагностики на ранних стадиях придают особую остроту и значимость проблеме.

Вопросы диагностической тактики при заболеваниях ЩЖ постоянно пересматриваются и совершенствуются в связи с быстрыми темпами развития науки и техники, появлением новых методик и технологий, совершенствованием функциональных возможностей диагностической аппаратуры. Приоритетной задачей является правильный выбор методов, последовательности их применения, эффективных алгоритмов действий врача, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, используя весь спектр доступных информативных методик и технологий. Однако, объем и характер использования диагностических методов, их очередность и последовательность различны, результаты - часто не доказательны, а иногда и противоречивы. Оптимальное место ультразвукового исследования (УЗИ) в структуре методик лучевой визуализации при заболеваниях ЩЖ определяется различными авторами по-разному. Большинство из них считают рациональным комплексное использование всего спектра методов лучевой визуализации (Пинский С.Б. и соавт., 1999, Харченко В.П. и соавт., 2007). Значительная часть исследователей, отмечая высокие диагностические качества УЗИ, рекомендуют метод при проведении скрининговых исследований ЩЖ (Паршин В.С., 1999). Некоторые авторы не считают рациональным использование эхографии на начальном этапе скринингового отбора и рекомендуют проводить исследование лишь при наличии пальпируемых узловых образований органа (AACE, 2006). От квалификации, онкологической настороженности врача лучевой диагностики во многом зависит дальнейший алгоритм обследования, частота динамического наблюдения за пациентом с впервые выявленными изменениями, при проведении лечебных мероприятий, в послеоперационный период. Несмотря на работы, в которых предпринимались попытки систематизировать ультразвуковую семиотику изменений ЩЖ, а также данные комплексного использования других методов лучевой визуализации в различном их сочетании, до настоящего времени этот вопрос считается открытым, а проблема - актуальной. В связи с вышеуказанным, были определены цели и поставлены задачи исследования.

Цель исследования

Изучение проблемы диагностики патологии щитовидной железы методами лучевой визуализации. Оценка эффективности неинвазивных и инвазивных методов при первичной и дифференциальной диагностике, их места в диагностическом алгоритме обследования при первичном обращении, динамическом наблюдении, в послеоперационном периоде.

В соответствии с основной целью исследования поставлены следующие задачи:

1. 
   Разработать комплексы достоверно значимых признаков диффузных изменений и очаговых образований щитовидной железы по данным методов лучевой и морфологической визуализации (комплексное ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия).
   
2. 
   Уточнить дифференциально-диагностические признаки изменений при доброкачественных и злокачественных образованиях щитовидной железы, различных их морфологических форм. Уточнить возможности методов лучевой визуализации в определении типов васкуляризации паренхимы, очаговых образований, характера сосудистого рисунка при различных видах патологии.
   
3. 
   Определить характер визуальной картины лимфатических узлов шеи в норме и при метастатическом поражении.
   
4. 
   Разработать эффективную систему этапного инструментального скрининга, рациональную тактику (алгоритмы) обследования при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации, показания к проведению того или иного вида исследования.
   
5. 
   Изучить возможности методов лучевой визуализации в послеоперационный период с целью ранней диагностики рецидивного зоба.
   
6. 
   Уточнить роль и объем технологий ультразвукового исследования, других методов лучевой визуализации на разных этапах подготовки, контроля при проведении малоинвазивных диагностических (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия), и лечебно-диагностических интервенционных вмешательств (чрескожные инъекции этанола, интерстициальная лазерная фотокоагуляция, интрагляндулярное введение глюкокортикоидов) при различных видах патологии щитовидной железы.
   
7. 
   Определить критерии эффективности использования лучевых методов при проведении интервенционных лечебно-диагностических вмешательств на щитовидной железе, сроки и особенности постманипуляционного мониторинга.
   

Научная новизна

Изучена проблема информативности методов лучевой визуализации в диагностике заболеваний щитовидной железы, проанализированы эффективность и преимущества их комплексного использования на разных этапах диагностического поиска. Уточнены показания к их проведению, разработаны рекомендации по уменьшению ошибок, неточностей в первичной и уточняющей диагностике.

Разработана семиотика основных диффузных и узловых заболеваний щитовидной железы (в том числе рака), рецидивного зоба путем сравнительного анализа результатов лучевой диагностики и морфологических исследований, уточнены различные виды их проявления в ультразвуковом изображении, визуальная картина при магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии, радиоизотопной сцинтиграфии.

Разработаны и внедрены в практику система этапного инструментального скрининга, алгоритмы обследования при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации, схемы их эффективного сочетания. Систематизированы показания к проведению исследований на основе проведения оценки эффективности методов. Проведена оценка значимости каждого из методов в структуре диагностических алгоритмов, определены их достоинства и недостатки, преимущества и ограничения.

Определена роль методов лучевой визуализации при проведении интервенционных (малоинвазивных) диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) вмешательств на щитовидной железе. Изучены изменения ультразвуковой картины паренхимы железы, очаговых образований, окружающих тканей во время и после применения чрезкожной этаноловой склеротерапии, интерстициальной лазерной деструкции, интрагляндулярного введения глюкокортикоидов. Разработаны методики контроля при выполнении интервенционных вмешательств, определены сроки, отмечены особенности постманипуляционного мониторинга.

Практическая значимость

На основании полученных данных разработаны протоколы ультразвуковых, магнитно-резонансных, компьютерных томографических, радиоизотопных исследований, с учетом выявленных критериев диффузных и очаговых, злокачественных и доброкачественных изменений в щитовидной железе, позволяющих врачу лучевой диагностики с высокой степенью вероятности выявлять патологию на ранних этапах, предполагать злокачественную природу изменений при первичном исследовании, уточняющей диагностике, динамическом наблюдении. Использование методик позволяет характеризовать степень выраженности процесса, возможное поражение регионарных лимфатических узлов шеи, изменения близлежащих органов и тканей. На ранних стадиях большинство нозологических форм тиреоидной патологии, включая рак щитовидной железы, протекает под маской небольших по размеру, непальпируемых образований. Однако даже на этих этапах диагностического поиска большинство видов диффузной и очаговой патологии характеризуются определенным комплексом лучевых признаков, отражающих изменение объема щитовидной железы, структуры ее паренхимы, васкуляризации, подтверждающих наличие патологических изменений.

Применение ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, комплекса допплеровских методик, трехмерной реконструкции изображения значительно уменьшает количество лучевых и инвазивных методов исследования. УЗИ выявляет диффузные изменения, непальпируемые узловые образования (от 1мм) щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы шеи (от 5мм), ранние рецидивы после оперативного лечения (от 2мм), что определяет дальнейший выбор и адекватную тактику лечения больного.

Определена система этапного инструментального скрининга, диагностический и лечебно-диагностический алгоритмы при различных видах патологии щитовидной железы, обоснована рациональность использования и последовательность применения каждой из методик, предложены эффективные схемы их сочетания.

Лучевые методы мониторинга - ведущие в анализе состояния ложа щитовидной железы, оценке эффективности лечения тиреоидной патологии, характеристике изменений в послеоперационном периоде, в ранней диагностике рецидивного зоба.

Ультразвуковое исследование - основная методика при проведении интервенционных (малоинвазивных) вмешательств на щитовидной железе диагностического и лечебно-диагностического характера. Разработаны методики ультразвуковой подготовки (отбора), технологии контроля при применении чрезкожной этаноловой склеротерапии, интерстициальной лазерной деструкции, интрагляндулярного введения глюкокортикоидов в лечении заболеваний щитовидной железы, отмечены особенности постманипуляционного мониторинга, лучевые критерии эффективности проведения процедур.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. 
   Для каждой морфологической формы патологического состояния щитовидной железы (в том числе рака) имеется специфический симптомокомплекс ультразвуковых, магнитно-резонансных, компьютерных томографических, сцинтиграфических признаков. УЗИ щитовидной железы с использованием всего спектра современных методик, дополненное при необходимости ТАПБ, является основной технологией в алгоритмах первичной и уточняющей диагностики при типичном и частично-загрудинном расположении органа.
   
2. 
   Использование магнитно-резонансной, рентгеновской компьютерной томографии эффективно при преимущественно-загрудинном зобе, аберрантной щитовидной железе. Методы показаны при анализе структуры медиастинального зоба, определении степени распространенности процесса, инвазии опухоли, взаимоотношения зоба с окружающими органами, наличии метастазирования в паратрахеальные и внутригрудные лимфоузлы. Использование контрастного усиления значительно повышает диагностические возможности методов.
   
3. 
   Методы лучевой визуализации являются определяющими технологиями анализа состояния органов и тканей, окружающих щитовидную железу, визуализации раннего метастатического поражения регионарных лимфатических узлов шеи при раке щитовидной железы.
   
4. 
   Интраоперационное УЗИ, предоставляя информацию о локализации непальпируемых очаговых образований, границах их распространения, анатомических взаимоотношениях с близлежащими органами и системами, снижает риск выполнения нерадикальной операции. При повторных операциях интраоперационное УЗИ уточняет тип хирургического вмешательства, предупреждает непредвиденные травмы близлежащих кровеносных сосудов, клетчатки, полых органов. Однако, рациональна его замена «уточняющим» УЗИ на аппаратах экспертного класса за 1-2 дня накануне операции.
   
5. 
   Отдаленные результаты хирургического лечения больных с патологией щитовидной железы в значительной мере определяются своевременным мониторингом с использованием рационального спектра методов лучевой визуализации. УЗИ является основной методикой лучевой визуализации в ранней и уточняющей диагностике рецидивного зоба.
   
6. 
   Интервенционные (малоинвазивные) методики являются альтернативными хирургическому методами лечения доброкачественных образований щитовидной железы, неоперабельного рака. Эффективность их применения определяется особенностями топики, размеров, структуры, кровоснабжения патологического очага (образования), а также выбором методики, объемом вмешательства, особенностями проведения манипуляции, технологиями визуального контроля и мониторинга.
   
7. 
   Ультразвуковое сопровождение при проведении диагностических и лечебно-диагностических (диапевтических) манипуляций является основной визуализирующей методикой, неотъемлемой составляющей интервенционных вмешательств на щитовидной железе на всех этапах их проведения. Использование эхографии значительно повышает эффективность и безопасность выполнения малоинвазивных методик, обеспечивает надежный послеоперационный мониторинг.
   

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования щитовидной железы, принимал участие в проведении диагностических исследований с использованием лучевых методов: МРТ, РКТ, радиоизотопной сцинтиграфии с ^99mТс-пертехнетатом, интервенционных вмешательств на железе диагностического и лечебно-диагностического характера под ультразвуковым контролем. Автором проанализированы данные морфологического исследования в сопоставлении с результатами лучевых методов визуализации, проведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение в клиническую практику

Результаты исследования (методики оценки состояния щитовидной железы, характеристики выраженности патологических изменений) с использованием спектра методов лучевой визуализации (комплексного ультразвукового исследования с применением: серой шкалы, тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, спектральной импульсной допплерографии, цветового, энергетического допплеровского картирования, трехмерной визуализации изображения, МРТ, РКТ, радиоизотопных методов исследования), технологии ультразвукового контроля при выполнении интервенционных (малоинвазивных) диагностических и диапевтических манипуляций на ЩЖ (ТАПБ, ЧИЭ, ИЛФ, ИГВГ) апробированы и внедрены в клиническую практику Диагностического отдела ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи г.Москвы, НУЗ «ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД», МСЧ «НЯ НПЗ» г.Ярославля, Ярославской областной онкологической клинической больницы, в ЛПУ Региональной Дирекции по медицинскому обслуживанию на Северной железной дороге - филиала ОАО «Российские железные дороги» (г.Вологда, г.Сосногорск, г.Архангельск).

Данные собственных исследований, полученные результаты широко используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей-курсантов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики, факультете последипломного образования ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на российских и международных научно-практических конференциях и съездах: «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - Ангиодоп-2001» (г.Сочи, 2001); «Диагностика и лечение рака щитовидной железы» (г.Ярославль, 2001); «Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы и его рецидивов» (г.Ярославль, 2002); «Полувековой опыт медицинской практики» (г.Ярославль, 2003); 4 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2003); 12 (14) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Ярославль, 2004); Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (г.Москва, 2006); 11 Всемирном конгрессе специалистов ультразвуковой диагностики в медицине – WFUMB (г.Сеул, Южная Корея, 2006); 3 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2006); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г.Санкт-Петербург, 2007); Европейском радиологическом конгрессе – ECR-2007 (г.Вена, Австрия, 2007); 16 Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г.Саранск, 2007); 5 съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г.Москва, 2007); научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г.Москва, 2007); 2 Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (г.Челябинск, 2008); международном научном симпозиуме «Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии» (г.Санкт-Петербург, 2008); научно-практической конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики в клинической практике» (г.Архангельск, 2008).

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 7 декабря 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 3 - в зарубежной печати, 2 монографии. В рецензируемых научных журналах, определенных ВАК, опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 97 рисунками и эхограммами, содержит 46 таблиц, 2 схемы. Указатель литературы представлен 243 источником, включая 182 работ отечественных и 61 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты ретроспективного сопоставления данных комплексного исследования с использованием методов лучевой визуализации 2794 больных, диагноз у которых верифицирован цитологически и/или гистологически после оперативного лечения в период с 1990 по 2007гг. (таблица 1).

Группа сравнения пациентов с неизмененной ЩЖ (железой, в которой по данным клинического обследования и результатам методов лучевой визуализации не выявлено патологии) составила 8 531 человек.

Таблица 1

Виды патологии по данным цитологического и гистологического исследований (n=2794)

Патология	n	%
Диффузная гиперплазия ЩЖ 1-4ст.	1276	45,67
АИТ	300	10,74
ПТ	34	1,21
ДТЗ	74	2,65
Коллоидный зоб	300	10,74
Киста	300	10,74
Аденома	138	4,94
Рак	300	10,74
Рецидивный зоб	72	2,57
в т.ч. рецидив РЩЖ	51	1,82
ВСЕГО	2794	100

Основные виды патологии ЩЖ: диффузная гиперплазия, АИТ, коллоидный зоб, кисты, РЩЖ, аденомы, рецидивный зоб.

Интервенционные вмешательства использовали при следующих заболеваниях ЩЖ (таблица 2).

Таблица 2

Вид патологии, тип и количество интервенционных вмешательств (n=278)

Заболевание	МИМ	Количество манипуляций
Кисты	ЧИЭ	121
Коллоидные узлы	ЧИЭ	24
Кисты	ИЛФ	19
Коллоидные узлы	ИЛФ	81
Рак	ИЛФ	1
ПТ	ИГВГ	28

Коллоидные узлы и кисты – основные виды патологии ЩЖ, при которых использовались малоинвазивные (интервенционные) методики лечения.

Соотношение мужчин и женщин в структуре больных составило: 1:8,19. Возраст больных составлял 16-82 года, наиболее частая возрастная группа пациентов с патологией ЩЖ - 41-50 лет (32,93%), средний возраст - 50 лет.