Главная
страница 1
РОЛЬ ДИНАМИЧЕСКОГО МЕТАБОЛИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В СОЗДАНИИ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОГРАММЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

У БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ
И.Н.Лейдерман, Н.Ш.Гаджиева, А.А.Белкин

Клинический институт Мозга

Средне-Уральского Научного Центра Российской Академии Медицинских наук

Екатеринбург, Россия

Актуальность

Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в мире. Ежегодно от инсульта умирают около 5 млн человек, а более 15 млн переносят нефатальный инсульт. 25% больных умирают в течении первого месяца и около 40% - в первый год. Многочисленными исследованиями установлено, что адекватное питание пациентов способствует более быстрому выздоровлению больных, уменьшает потребление медицинских ресурсов и снижает расходы на лечение[1,3].

Все больные с острой церебральной недостаточностью тяжёлой степени переносят синдром гиперметаболизма – гиперкатаболизма, что подтверждается показателями азотистого баланса, маркерами белковой недостаточности и повышенной реальной энергопотребностью [5,6,9]. Полученные результаты негативного влияния белково-энергетической недостаточности на церебральные процессы при тяжёлых инсультах, указывают на целесообразность введения методики метаболического мониторинга для понимания динамики развития расстройств обмена пластического материала и энергосубстратов в остром периоде нарушения мозгового кровообращения и определения возможности более активного вмешательства [7,8].
Материалы и методы:

В условиях отделения нейрореанимации клиники нервных болезней и нейрохирургии ГКБ № 40 было обследовано 148 больных с инсультом.

Критерии включения:


  1. Возраст от 15 лет до 70 лет.

  2. Острая первично церебральная патология.

  3. Угнетение уровня сознания ниже 14 баллов по шкале Глазго.

Критерии исключения:

  1. Неадекватная хирургическая коррекция

  2. АРАСНЕ- II более 25 баллов на третьи сутки

  3. Оcтрая почечная недостаточность, требующая гемодиализа

  4. Сопутствующая суб и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких

  5. Онкопатология

  6. Предшествующая гормонотерапия, химиотерапия

В исследование не включали пациентов с острой церебральной недостаточностью с угнетением сознания по шкале Глазго менее 6 баллов в первые 3-е суток заболевания, умерших в первые трое суток церебрального поражения, в связи с высокой вероятностью смертельного исхода в результате прогрессирующего дислокационного синдрома, вне зависимости от развития признаков нутритивной недостаточности.

Тяжесть инсульта определялась клинически по оценке тяжести церебральной недостаточности Единой Междисциплинарной классификации [4] и подтверждена данными КТ и МРТ. Возраст больных составлял от 20 до 65 лет. Уровень сознания по шкале ком Глазго – от 13 до 9 баллов. Из обеих групп были исключены пациенты с глубоким нарушением сознания типа комы и больные погибшие в течение первых трёх суток с момента развития инсульта. Все пациенты получили стандартную базовую терапию, полный объём необходимых нейрохирургических вмешательств и весь комплекс мероприятий по общему уходу и реабилитации.

Программа динамического метаболического мониторинга включала в себя следующие составляющие :

I. Расчет реальной суточной энергопотребности больного . Для определения истинного расхода энергии интегрально оцениваются данные трех основных методов:

1)Расчет показателя энергопотребности по модифицированной формуле Харрис – Бенедикта с использованием уточняющих поправочных коэффициентов-факторов активности, температуры и повреждения.

2) Расчет показателя энергопотребности путем определения мочевых и немочевых потерь азота ( по Шелдону).

3) Расчет реальной суточной энергопотребности больного через определение показателя суточного потребления кислорода.

II. Оценку степени гиперметаболизма. Легкий гиперметаболизм соответсвует энергопотребности 30-35 ккал\кг\сутки, гиперметаболизм средней степени тяжести – 35-40 ккал\кг сутки, тяжелый гиперметаболизм- более 40-50 ккал\кг\сутки [25].

III. Оценку степени белкового гиперкатаболизма. Основным показателем, позволяющим оценить выраженность катаболической реакции, является суточная экскреция азота с мочой. Потери азота с мочой менее от 10 до 15 г в сутки соответствуют незначительной выраженности реакций белкового катаболизма. Экскреция от 15 до 20 г характерна для больных с умеренно выраженным катаболизмом. Тяжёлая катаболическая реакция характеризуется потерями азота с мочой более 10 г в сутки, что соответствует потере более 62 г белка.[2].

IV. Определение степени нарушений нутритивного статуса на основании анализа основных параметров нутритивного статуса: общего белка, альбумина сыворотки крови, общей железо-связывающей способности сыворотки крови и трансферрина, общего количества лимфоцитов периферической крови, индекса Кетле, азотистого баланса.

V. Определение потребности организма в донаторах пластического материала (белки, аминокислоты) и донаторах энергии (углеводы и липиды).

VI. Динамическая ежедневная оценка эффективности проводимой нутритивной поддержки

1) Мониторинг обьема усвоенного энтерального питания.

2) Профилактика и коррекция гипергликемии.

3) Профилактика и коррекция диареи.

Результаты

Оценка энергопотребности у больных с ОЦН достаточно сложна и имеет определенные особенности, обусловленные первичным или вторичным поражением структур центральной нервной системы, ответственных за регуляцию энергетического обмена, таких как гипофиз, гипоталамус диэнцефальная зона. Какого либо специального метода по оценке расхода калорий у больных с острой церебральной недостаточностью в настоящее время не известно. Именно поэтому мы посчитали правильным провести оценку истинной энергопотребности пациентов с ОЦН с помощью четырех основных методов оценки энергопотребности у больных, применяемых у больных в критических состояниях.

1. Определение суточной энергопотребности по уравнению Харрис-Бенедикта. Данную формулу можно использовать как стартовое расчётное уравнение, при поступлении больного, определения первоначальной, стартовой нутритивной поддержки.

2. Определение суточной энергопотребности по Шэлдону, по уровню экскреции азота с мочой за сутки по формуле, отражающей распад белковых структур в процессе метаболизма, и необходимое количество энергии для сохранения положительного азотистого баланса в организме больного. Данная формула является более индивидуальной, учитывающей также и динамику белково- энергетического статуса больного.

3. Методика определения суточной энергопотребности по уровню потребления кислорода, для реализации которой необходимо только измерить разницу процентного содержания кислорода во вдыхаемой и выдыхаемой смеси на фоне известного минутного объёма дыхания. Данный метод позволяет исследовать энергопотребность во-первых, через процесс потребления кислорода, что отражает максимальные энергозатраты организмом больного, во – вторых, этот метод является прикроватным и оперативным (30 минут), требующий меньшего количества времени для получения результата, по сравнению с лабораторным исследованием суточной экскреции азота с мочой.

4. Определение суточной энергопотребности методом непрямой калориметрии. Методика является наиболее полной, отражающей не только потребление кислорода, но и экскрецию углекислоты, распад белковых структур. Данная методика использовалась в качестве контрольной.

Исследование суточной энергопотребности вышеуказанными методами у 94–х больных с ОЦН в условиях нейрореанимационного отделения позволило выявить следующие закономерности. В первой группе больных, умерших в течении 28 дней от начала инсульта, на 5-е и 10-е сутки заболевания было отмечены достоверно более высокие показатели энергопотребности (рисунок 1). Как видно из диаграммы, в группе выживших, напротив, наблюдалось прогрессивное снижение суточной энергопотребности.

Рисунок 1. Динамика энергопотребности (ккал\сутки) у выживших и умерших больных с острой церебральной недостаточностью сосудистого генеза.

При сравнении потребности в энергии в группах с различным уровнем сознания отмечается также увеличение энергопотребности в течение первых 10 дней инсульта у пациентов с уровнем сознания меньше 9 баллов по шкале ком Глазго, что отражает тенденцию высоких энергозатрат у пациентов в более тяжёлом состоянии (таблица 1).

Таблица 1

Динамика суточной энергопотребности в 1-е, 3-и, 5-е и 10-е сутки в группах с уровнем сознания по шкале ком Глазго меньше и больше 9 баллов.

Дата

Шкала ком Глазго больше 9 баллов

Шкала ком Глазго меньше 9 баллов

Р

n

ккал\сутки


N

ккал\сутки


1 сутки

27

2740±256

17

2662±233

0,63

3 сутки

26

2610±174

15

2860±228

0,37

5 сутки

26

2540±162

15

2790±198

0.34

10 сутки

23

2150±179

13

2810±206

0.03

Данное предположение нашло своё отражение в исследовании подгрупп пациентов с ИВЛ более и менее 72 часов. Как видно из представленной таблицы 3.20, прогрессивно увеличивается потребность в энергии в зависимости от длительностью ИВЛ и на 10 –е сутки регистрируются достоверно более высокие показатели энергопотребности в группе с продлённой ИВЛ.

Таблица 2



Динамика суточной энергопотребности у пациентов с искусственной вентиляцией лёгких в острый период инсульта.

Дата

ИВЛ менее 72 часов

ИВЛ более 72 часов

Р

n

ккал\сутки

n

ккал\сутки

1 сутки

19

2608±160

20

2870±210

0,33

3 сутки

18

2550±230

18

2750±199

0,51

5 сутки

18

2310±169

15

2650±170

0,16

10 сутки

17

2190±190

15

2770±215

0,03

По нашему мнению исследование энергопотребности боле точно отражает метод непрямой калориметрии, в связи с более полной формулой и тремя переменными, участвующими в процессах окисления. Однако, это метод является малодоступным для большинства практических врачей вследствие дороговизны аппаратуры и отсутствия качесвтенных метаболографов. При сравнительном анализе четырех методик оценки реальной энергопотребности было выявлено, что при использовании уравнения Харрис-Бенедикта отклонение от показателей непрямой калориметрии составляет около 13%, при использовании расчетов через экскрецию азота и азотистый баланс (метод Шелдона) – 17,5 %, при оценке энергопотребности по потреблению кислорода- 26%. В то же время, применение интегрального показателя, основанного на вычислении среднего значения всех трех методик позволяет добиться определения энергопотребности со средним отклонением от значений энергопотребности по методу непрямой калориметрии в пределах 6%, что является статистически не достоверным различием (p>0,05). Таким образом, для оценки энергопотребности при отсутствии дорогостоящей аппаратуры, такой как метаболограф, необходимо интегральное значение трёх более простых и доступных методик исследования энергопотребности.
Рисунок 2 Оценка энергопотребности по методу непрямой калориметрии как критерий точности расчета энергопотребности по Харрис-Бенедикту, по Шелдону ( по азоту ), по потреблению кислорода и с помощью интегральной оценки всех трех расчетных методик.

В дальнейшем нами было проведено исследование, направленное на оценку эффективности предложенной методики динамического метаболического мониторинга у больных с острыми церебральными инсультами, преимущественно геморрагического генеза.

Больные первой группы получали стандартное энтеральное зондовое питание с содержанием белка 80 – 100 г/ сутки или 2000 – 2500 ккал/сутки.

Пациенты второй группы получали нутритивную поддержку, основываясь на индивидуальных белково–энергетических потребностях по данным метаболического мониторинга. Нутритивная поддержка в этой группе больных проводилось преимущественно смешанным типом питания: энтеральным (энтеральные полисубстратные смеси) и парентеральным (растворы аминокислот и жировых эмульсий).

Средняя суточная потребность в белке и энергии в группе 2 составила 2800 - 3000 ккал/сутки и 120 г белка в сутки. Смертельные исходы, как видно из рисунка 1, сопровождались несколько более выраженной гиперметаболической реакцией с прогрессирующим повышением экскреции азота с мочой, не смотря на то, что в первые сутки заболевания уровень выделения азота был идентичным.

Рисунок 3. Экскреция азота (г/сутки) у умерших и выживших пациентов во второй групп с тяжелыми геморрагическими инсультами на 1,3,7 сутки.

Как видно из таблицы 3 проведенный сравнительный анализ динамики экскреции азота выявил достоверное повышение степени гиперкатаболизма в обеих группах, но более высокие показатели потерь пластического материала наблюдались в первой группе, где проводилась стандартная (эмпирическая) и в результате , по-видимому, менее адекватная нутритивная поддержка.

Таблица 3

Экскреция азота за сутки при тяжелых геморрагических инсультах на 1, 3, 7 сутки с момента развития заболевания.






1 группа (n=37)

2 группа

(n=54)


р

1 сутки

17,11 ±1,8

16,44 ±1,67

> 0,5

3-и сутки

25 ±1,9

19 ±2,1

0,047

7-е сутки

32 ±2,6

23 ±1,38

0,001

Обращает на себя внимание, что при оценке целого ряда параклинических показателей нами было обнаружено, что количество нейротрофических осложнений, таких как госпитальная пневмония и пролежни (таблица 4) было достоверно (тест хи-квадрат) больше в первой группе больных.. Применении методики динмического метаболического мониторинга тем самым позволило снизить частоту развития госпитальной пневмонии на 22 %, а частоту развития пролежней - на 15 %.

Таблица 4

Нейротрофические осложнения и летальность у больных с тяжелыми церебральными инсультами.




1-я группа

n = 37

2-я группа

n = 54

Р

Пневмония

10 (27,02 %)

3 (5,55 %)

0,011

Пролежни

11 (29,7%)

6 (11,11 %)

0,04

Кровотечения из стрессовых язв желудка

2 (5,4 %)

0

0,32

Особенностью нутритивного статуса у больных с инсультом является тот факт, что в большинстве случаев функциональная активность желудочно – кишечного тракта сохранена. Стрессовая реакция с поражением слизистой ЖКТ в данном случае, вероятнее всего формируется в течении первой фазы системного воспалительного ответа (фаза ЕВВ, первые 12 – 24 часов). В связи с этим необходима как можно более ранняя и полноценная коррекция нутритивной недостаточности как энтеральным, так и при необходимости парентеральным путём, предупреждая развитие белково – энергетической недостаточности, трофических осложнения со стороны ЖКТ (стрессовые язвы, парезы желудка и кишечника), и вторичных трофических нарушений, возникающих на фоне стрессорного истощения и снижения иммунитета . В связи с этим также необходимо отметить , что у двух пациентов из первой группы было зафиксировано умеренное кровотечение из острых стрессовых эрозий желудка , что подтверждалось данными фиброгастроскопии. Во второй группе острых стрессовых повреждений желудка и желудочных кровотечений отмечено не было.



Выводы

1. Простая и доступная система прикроватного динамического метаболического мониторинга позволяет корректно и оперативно формировать программу индивидуальной нутритивной поддержки больного с инсультом и включает в себя: интегральное определение реальной энергопотребности,определение степени гиперметаболизма и степени гиперкатаболизма, тяжести расстройств нутритивного статуса, определение потребностей в макро и микронутриентах, анализ эффективности стартовых схем ранней нутритивной поддержки.

2. Разработанная система метаболического динамического мониторинга у больных с тяжелой церебральной недостаточностью позволяет снизить выраженность белкового гиперкатаболизма, существенно уменьшить частоту нейротрофических осложнений (госпитальной пневмонии и пролежней) и, по-видимому, снизить частоту острых кровотечений из стрессовых язв желудка.

Заключение

Таким образом, в связи с тем, что неполноценное белково - энергетическое обеспечение вызывает прогрессирование гиперметаболического состояния, для оказания адекватной нутритивной поддержки больным с инсультом в комплексе лечебных мероприятий необходимо проводить раннюю диагностику нарушений питания и раннюю (с первых часов) нутритивную поддержку , основываясь на показатели динамического метаболического мониторинга. Базовым принципом в выборе объёмов и типов нутритивных сред следует считать определение индивидуальных потребностей пациента в нутриентах, основанное на оценке как степени белково-энергетической недостаточности, оценке эффективности стартовой программы искусственного питания, так и интегральных метаболических расчетах истинных потерь азота и потребления энергии.



Литература

  1. Болезни нервной системы [Текст]: руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана .- Изд. 2-е, перераб. и доп. -. В 2-х томах .- М.: Медицина, 2001 .- Т.1 .- 744с.

  2. AKE recommendations, Berlin-Viena, 2000

  3. Белкин А. А., Зислин Б. Д., Лейдерман И. Н., Доманский Д. С.Синдром острой церебральной недостаточности (ОЦН) // Интенсивная Терапия.- 2006.- №3(7), 127-134 с.

  4. Иванина Т. А., Евтеева Е. А., Сеньчуков С.В., Петриков С. С. Признаки белково - энергетической недостаточности у больных геморрагическими инсультами // Материалы пятого международного конгресса по парентеральному и энтеральному питанию. - Москва, 2001. – С. 43 – 44.

  5. Костюченко А.Л. Энтеральное искусственное питание в клинической медицине / А.Л. Костюченко, О. Г. Железный, А. К. Шведов - Петрозаводск ИнтелТек, 2001.- 202 с.

  6. Della Corte F. Provocative hypothalamopituitary axis tests in severe head injury: Correlations with severity and prognosis / F. Della Corte, A. Mancini, F. Gallizzi // Crit Care Med.- 1998. – N 27.- P. 1419-1426.

  7. Davalos A.,et al. Nutritional status and clinical outcome in acute cerebral infarct / Davalos A., Ricart W. Gonsalez-Huix F., Molins A., Genis D // Cerebrovasc Dis. – 1994.- 4:239.

  8. Ishibashi N. Optimal protein requirements during the first two weeks after the onset of critical illness [see comments] / N. Ishibashi, LD. Plank, K. Sando // Crit Care Med. – 1998. – Vol 26. – P.1529-1535.

  9. Pepe JL. The metabolic response to acute traumatic brain injury and implications for nutritional support / JL. Pepe, CA. Barba // J Head Trauma Rehabil. – 1999. –Vol 14, N 5. – P. 462-474.


Смотрите также:
У больных с инсультом
133.06kb.
1 стр.
Реабилитация и ведение больных с полушарным инсультом в свете новой концепции патогенеза постинсультного двигательного дефицита Васильев А. С. 1, Бабенков Н. В. 1, Носенко Е. М. 2, Андреева Н. Я. 2, Васильева В
126.12kb.
1 стр.
Лечение больных туберкулезом работа в очаге туберкулезной инфекции режим больных туберкулезом
226.33kb.
1 стр.
Проведение интенсивной химиотерапии у больных гемобластозами в условиях острой дыхательной недостаточности
42.7kb.
1 стр.
Основы психиатрии для врача общей практики
1007.46kb.
8 стр.
Эффективность обучения больных сахарным диабетом по программе для больных сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии
29.5kb.
1 стр.
Соль вредит сосудам
269.82kb.
1 стр.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: выбор тактики при кровотечении
141.68kb.
1 стр.
Еще в XVI веке стало известно, что органические соединения ртути обладают мочегонными свойствами, но у больных в качестве диуретиков их стали применять с 1920 г в Вене
376.83kb.
1 стр.
Постановление 02 декабря 2011 года №520 п. Углегорск о создании защищенного стационара для нетранспортабельных больных и утверждении Положения
144.91kb.
1 стр.
Особенности инсулинотерапии у больных сахарным диабетом типа 2 в г. Железногорске
22.02kb.
1 стр.
Качество жизни больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации после реконструктивно-пластических операций
31.23kb.
1 стр.