Главная
страница 1страница 2 ... страница 5страница 6


Утверждаю

Руководитель ФБМСЭ

Главный Федеральный эксперт

Профессор Пузин С.Н.



обеспечение инвалидов с тугоухостью и глухотой техническими средствами реабилитации




Методические рекомендации для специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, региональных отделений Фонда социального
страхования Российской Федерации



Москва 2007

Составители:




ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

О.С. Андреева

– доктор медицинских наук

С.Н. Пузин

– академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Д.И. Лаврова

– доктор медицинских наук, профессор

В.И. Байраков

– кандидат медицинских наук

Н.Ф. Дементьева

– доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Лесина










Российский научный центр аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

Г.А. Таварткиладзе

– доктор медицинских наук, профессор

Н.С. Дмитриев

– доктор медицинских наук







Российский государственный медицинский университет

А.М. Клочков

– доктор медицинских наук, профессор

© ФГУ «ФБМСЭ»

Москва – 2007

содержание







Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .

4

1.

Общие положения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .

6

2.

Типы и виды технических средств реабилитации для инвалидов с патологией органа слуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13


2.1.

Классификация, типы и виды слуховых аппаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14

2.2.

Сигнализаторы звука световые и вибрационные, телевизоры с

телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами,

телефонное устройство с текстовым выходом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


21


3.

Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций слуха техническими средствами реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22


4.

Организационно-методические аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функции слуха техническими средствами реабилитации (слуховыми аппаратами, телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61





Приложение 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

77




Приложение 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

95




Приложение 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

98




Приложение 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

101


Введение
Проблема реабилитации инвалидов с нарушениями слуха является одной из актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено ростом показателей инвалидности, структурой инвалидности вследствие болезней уха, уровнем трудовой занятости данной категории инвалидов.

Согласно данным государственной статистической отчетности, общее число лиц, впервые и повторно признанных инвалидами в Российской Федерации, в 2000 г. составляло 19,3 тыс. человек, в 2003 г. – 28,9 тыс. человек, в 2004 г. – 30,4 тыс. человек, и в 2005 г. – 35,4 тыс. человек. Удельный вес инвалидов вследствие болезней уха в контингенте всех инвалидов, обратившихся в бюро МСЭ РФ, составлял в 2000 г. – 0,62%, в 2003 г. – 0,87%, в 2004 г. – 0,80%, в 2005 г. – 0,85%. Уровень общей инвалидности вследствие болезней уха был равен в 2000 г. – 1,65; в 2004 г. – 2,66; в 2005 г. – 3,09 на 10 тыс. взрослого населения. В структуре общей инвалидности вследствие болезней уха в Российской Федерации преобладают мужчины, которые составляют 53,1%; больше всего инвалидов молодого возраста, удельный вес которых в 2000 г. составлял 66,3%, в 2003 г. – 63,8%, в 2004 г. – 60,9% и в 2005 г. – 53,9%. Среди инвалидов молодого возраста инвалиды в возрасте 18-19 лет и 20-24 года составляют, соответственно, 30% и 22,6%. Удельный вес инвалидов среднего возраста небольшой, он составлял в 2000 г. – 26%, в 2003 г. – 26,6%, в 2004 г. – 26,3%, в 2005 г. – 20,4%. Удельный вес инвалидов пенсионного возраста был низким: 9,3% – 2001 г. и 9,6% – 2003 г.; затем он постепенно увеличивался: 12,8% – 2004 г.; 25,7% – 2005 г. В структуре общей инвалидности вследствие болезней уха в Российской Федерации преобладают инвалиды III группы, удельный вес которых в 2000 г. был равен 88,1%, в 2004 г. – 88,7%, в 2005 г. – 88,8%. Уровень III группы инвалидности увеличивается: 2001 г. – 1,83; 2003 г. – 2,22; 2004 г. – 2,34; 2005 г. – 2,75 на 10 тыс. взрослого населения. Причиной инвалидности у 57,6% инвалидов является общее заболевание, 40,6% являются инвалидами с детства; у 1,8 % инвалидность связана с прохождением военной службы. В контингенте инвалидов вследствие болезней уха не работают 39,6%, учатся – 31,2%, работают всего лишь 29,2% инвалидов.

Общее число детей, впервые и повторно признанных инвалидами вследствие болезней уха, составило в 2000 г. 12,3 тыс. человек, в 2004 г. – 16,7 тыс. человек, в 2005 г. – 15,9 тыс. человек. Удельный вес детей-инвалидов вследствие болезней уха в общем контингенте детей-инвалидов в 2000 г. был равен 4,5%, в 2004 г. – 4,1%, в 2005 г. – 4%. Уровень общей инвалидности вследствие болезней уха составил 3,73 – в 2000 г.; 5,55 – в 2003 г.; 5,66 – в 2004 г.; 5,47 – в 2005 г. на 10 тыс. детского населения. В структуре общей инвалидности вследствие болезней уха у детей в РФ преобладают мальчики, которые составляю 54-55%; в контингенте первичной инвалидности больше всего детей до 3 лет; в контингенте повторной инвалидности больше всего детей-инвалидов в возрасте 8-14 лет, их удельный вес в среднем равен 40,5%.

Нарушения слуха являются основной причиной ограничений способности данного контингента инвалидов к общению, ориентации, обучению, трудовой деятельности. Важнейшим и нередко единственным средством реабилитации лиц с нарушением слуха является слухопротезирование (электроакустическая коррекция).

В соответствии с Законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» решение об обеспечении инвалида техническими средствами реабилитации принимается федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы при установлении медицинских показаний и противопоказаний.

Анализ практики работы федеральных учреждений медико-социальной экспертизы с индивидуальной программой реабилитации инвалида показал, что за последние два года она формируется гораздо чаще - в 80-90 % случаев первичного или повторного освидетельствования больных. Однако, имеется много проблем в аспекте правильной оценки специалистами бюро МСЭ нуждаемости инвалидов с патологией органа слуха в технических средствах реабилитации.

Настоящие методические рекомендации ставят своей целью обучение специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, Фонда социального страхования Российской Федерации знаниям, умениям и навыкам в вопросах обеспечения инвалидов с патологией органа слуха техническими средствами реабилитации (слуховыми аппаратами; телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными).
1. Общие положения
К техническим средствам реабилитации, включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р, относятся слуховые аппараты; телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонные устройства с текстовым выходом; сигнализаторы звука световые и вибрационные. Основным показанием к обеспечению инвалидов слуховыми аппаратами; телевизорами с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонными устройствами с текстовым выходом; сигнализаторами звука световыми и вибрационными является нарушение функций органа слуха.

Слух – восприятие звуковых колебаний, осуществляемое органом слуха и слуховым анализатором.

Бурное развитие за последние годы экспериментальной и клинической аудиологии, новые данные о функционировании слухового анализатора, полученные на системном, органном, клеточном и субклеточном уровнях, определили необходимость пересмотра не только основ морфофункциональной организации слуховой системы, но и подходов к дифференциальной и топической диагностике различных форм тугоухости. Этому способствовало и внедрение новых объективных методов исследования, обеспечивающих информацию о тонких механизмах функционирования слухового рецептора.

В функциональном отношении звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты органа слуха тесно связаны между собой, и нарушения анатомической структуры и функции каждого из них быстро сказываются на слуховой чувствительности. В связи с этим различного рода дефекты и травмы в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, системы слуховых косточек, оваль­ного или круглого окон, жидкостей лабиринта, спирального нерв­ного узла, улитковой ветви слухового нерва, проводящих нервных слуховых путей и слуховых центров, а также слуховой зоны коры головного мозга могут обусловить нарушение слуха.

Функциональное значение обеих этих систем весьма велико, что наглядно проявляется при поражениях органа слуха звуко­проводящего или звуковоспринимающего характера.

Слуховой анализатор подразделяется на периферический отдел, проводящие пути и корковый отдел.

Периферический отдел слухового анализатора обычно разделяют на звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.

К звукопроводящему аппарату относят наружное и среднее ухо, а также пери- и эндолимфатические пространства внутреннего уха, базилярную пластинку и преддверную мембрану улитки. Звуковоспринимающий аппарат представлен периферическим рецепторным прибором - спиральным органом. Звукопроводящий аппарат служит для доставки звука к рецептору. Звуковоспринимающий аппарат трансформирует механические колебания в процесс нервного возбуждения.

Акустические сигналы, распространяющиеся во внешней среде, воспринимаются мозгом человека в результате ряда преобразований, производимых на различных уровнях слуховой системы.

Характерно, что входной акустический сигнал вначале разлагается на некоторые спектрально-временные компоненты, которые затем кодируются в виде многоканальных импульсных последовательностей. Такая регистрация, получаемая на уровне волокон слухового нерва, затем используется в дальнейшей расшифровке сигналов высшими центрами слуховой системы в процессе восприятия.

Периферический отдел анализатора состоит из особых нервных клеток, воспринимающих определённый вид раздражений. Эти клетки представляют собой рецептор, являющийся специальным трансформатором (преобразователем) энергии внешнего раздражения в энергию нервного возбуждения. На уровне периферического отдела слуховой системы осуществляются следующие функции:



  • создаются такие условия приема сигнала, при которых обеспечивается максимальная чувствительность при допустимом соотношении сигнал-шум;

  • осуществляется спектрально-временное многоканальное разложение сигналов на составляющие;

  • происходит преобразование многоканального аналогового описания сигналов в импульсную активность волокон слухового нерва.

Ухо состоит из трех отделов - наружного, среднего и внутреннего, каждому из которых принадлежит своя роль в механизме звукопроведения.

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Ушная раковина представляет собой своеобразный рупор, собирающий и направляющий звуковые волны в наружный слуховой проход. Помимо этого ушная раковина имеет значение в ототопике: последняя нарушается при изменении формы, положения и особенно при отсутствии ушной раковины. Наружный слуховой проход служит для проведения слуховых колебаний в среднее ухо и избирательного их усиления на отдельных (резонансных) частотах. Имеющиеся в наружном слуховом проходе волосы и сера препятствуют проникновению в ухо инородных тел. Наружный слуховой проход имеет длину 25 мм и ширину 5-7 мм. Основными функциями наружнего уха являются: защитная; усиление высокочастотных звуков; определение смещения источника звука в вертикальной плоскости; локализация источника звука.

Среднее ухо представлено барабанной полостью, клетками сосцевидного отростка, барабанной перепонкой, слуховыми косточками. Барабанная полость имеет шесть стенок и делится на три этажа. Средний этаж отделен от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. У человека барабанная перепонка имеет коническую форму с эллиптическими контурами; площадь ее составляет около 85 мм2 (из которых лишь 55 мм2 подвержены воздействию звуковых волн). Между барабанной перепонкой и внутренним ухом располагаются 3 косточки. Непосредственно с перепонкой соединяется рукоятка молоточка, в то время как головка его находится в контакте с наковальней. Конец длинного отростка наковальни, именуемый лентикулярным отростком, соединяется с головкой стремени. Стремя состоит из головки, 2 ножек и подножной пластинки, располагающейся в овальном окне и фиксирующейся в нем при помощи кольцевой связки. Таким образом, непосредственная связь барабанной перепонки с внутренним ухом осуществляется через цепь 3 слуховых косточек. К среднему уху относятся также 2 мышцы, располагающиеся в барабанной полости: мышца, натягивающая барабанную перепонку, имеющая длину до 25 мм, и стремянная мышца, длина которой не превышает 6 мм. Сухожилие стремянной мышцы присоединяется к головке стремени.

Акустический стимул, достигший барабанной перепонки, может передаваться через среднее ухо к внутреннему 3 путями: путем костного звукопроведения, через кости черепа непосредственно к внутреннему уху, минуя среднее ухо; через воздушное пространство среднего уха и через цепь слуховых косточек. Наиболее эффективным является третий путь звукопроведения, хотя обязательным условием при этом является уравнивание давления в барабанной полости с атмосферным давлением. При нормальном функционировании среднего уха выравнивание давление осуществляется через евстахиеву (или слуховую) трубу. Звуковая энергия передается от барабанной перепонки через цепь слуховых косточек к внутреннему уху.

Прогресс в изучении анатомии внутреннего уха обусловлен развитием методов микроскопии и, в частности, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии. Внутренне ухо состоит из ряда мембранозных мешков и протоков (формирующих перепончатый лабиринт), заключенных в костную капсулу (костный лабиринт), расположенную, в свою очередь, в височной кости. Костный лабиринт подразделяется на 3 основных части: полукружные каналы, преддверие и улитку. В первых двух находится периферическая часть вестибулярного анализатора, в улитке же располагается периферический отдел слухового анализатора. Улитка человека имеет 2¾ завитка. Самый большой завиток – основной, самый маленький – верхушечный. К структурам внутреннего уха также относятся овальное окно, в котором расположена подножная пластинка стремени, и круглое окно. Улитка слепо заканчивается в третьем завитке. Центральная ось ее называется модиулюсом. Улитка подразделена на 3 отдела: лестницу преддверия, барабанную лестницу и срединную лестницу. Спиральный канал улитки имеет длину 35 мм и частично разделяется по всей длине тонкой костной спиральной пластинкой, отходящей от модиолюса. Продолжает ее основная мембрана, соединяющаяся с наружной костной стенкой улитки у спиральной связки, завершая тем самым разделение канала (за исключением небольшого отверстия у верхушки улитки, называемого helicotrema). Лестница преддверия простирается от овального окна до helicotrema. Барабанная лестница начинается от круглого окна и также простирается до helicotrema. Спиральная связка, являясь соединяющим звеном между основной мембраной и костной стенкой улитки, поддерживает в то же время и сосудистую полоску. От косной спиральной пластинки кверху в диагональном направлении отходит тонкая рейсснерова мембрана, прикрепляющаяся к наружней стенке улитки несколько выше основной мембраны. Она простирается вдоль всей длины улитки и соединяется с основной мембраной у helicotrema. Таким образом формируется улитковый ход или срединная лестница, ограниченный сверху рейсснеровой мембраной, снизу – основной мембраной, а снаружи – сосудистой полоской. Барабанная лестница и лестница преддверия содержат жидкость, называемую перилимфой, в то время как срединная лестница содержит эндолимфу. В срединной лестнице на основной мембране расположен орган Корти. Наружные и внутренние столбовые клетки формируют внутренний туннель Корти, заполненный жидкостью, называемой кортилимфой. К внутри от внутренних столбов располагается один ряд внутренних волосковых клеток, а кнаружи от наружных столбов – 3 ряда клеток меньшего размера, называемых наружными волосковыми клетками, и опорные клетки.

Акустическая энергия передается к внутреннему уху посредством вибраторных движений подножной пластинки стремени, в основе преобразования которых в нервные импульсы лежит механический ответ основной мембраны и органа Корти. Основной функцией улитки является преобразование механических колебаний стремени и жидкостей внутреннего уха в нервные импульсы, передаваемые слуховым нервом. Слуховой нерв контактирует с волосковыми клетками, расположенными на основной мембране, через синаптические соединения. Таким образом, вибрация жидкостей вызывает смещения основной мембраны, что, в свою очередь, ведет к сгибанию стереоцилий волосковых клеток, в результате чего возникает потенциал, передающийся по слуховому нерву. Волосковые клетки, соединенные с основной мембраной, преобразуют механическую информацию в нервную.

Адекватным раздражителем слухового анализатора являются упругие волны (звук), распространяющиеся в различных средах со скоростью, зависящей от плотности среды. В воздухе скорость звука составляет 332 м/с. Звук (упругие волны) распространяются в газах, жидкостях и твердых телах и воспринимаются ухом человека и животных. Раздражение слухового анализатора звуком имеет свои закономерности. Первая из них характеризует слуховой диапазон человеческого уха. Здоровый человек периодические колебания окружающей среды начинает воспринимать как звук, когда число колебаний составляет не менее 16 в секунду, и перестает слышать, когда это число превосходит 20 тыс. в секунду. Этими пределами ограничивается слуховой диапазон человеческого уха. При условиях же костно-тканевого проведения человек способен воспринимать и ультразвуки частотой до 225 тыс. в секунду. Вторая закономерность заключается в неравномерной чувствительности к звукам различных частот. К звукам частотой 1000-3000 колебаний в секунду наше ухо наиболее чувствительно. При удалении в обе стороны от этой оптимальной зоны чувствительность уха быстро падает. К другим закономерностям относятся способность до известных пределов различать абсолютную высоту звука (если эта способность велика, мы говорим о так называемом абсолютном слухе - явление очень редкое) и определять интервалы (интервалами называются расстояния между двумя ступенями звукоряда), чувствительность к консонансам и диссонансам, ориентация в направлении источника звука - ототопика.

Слуховой анализатор позволяет различать звуки по высоте, громкости и тембру. Высота звука определяется его частотой, т.е. числом колебаний в секунду; частота обозначается в герцах (Гц). Громкость звука отражает его интенсивность, которая может быть определена в единицах мощности, или давления. Если пользоваться этими единицами, то цифры, выражающие интенсивность звука, колеблются в очень больших пределах: 140 дБ - самый сильный звук, который выносит человек, тихий звук - 30 дБ. Тембр - окраска звука - зависит от призвуков. Существующие в природе звуки почти никогда не имеют характера чистых синусоидных колебаний, они являются сложной смесью многих синусоид. Объясняется это колебанием различных тел не только целиком, но и частями, что порождает добавочные звуки - обертоны или гармоники, которые и создают окраску звука, его тембр.

Звукопроводящий аппарат органа слуха осуществляет звукопроведение — доставку звуковых колебаний к нервно-чувствитель­ным элементам кортиева органа. Звукопроводящую систему обра­зуют наружное ухо (ушная раковина, наружный слуховой про­ход), среднее ухо (барабанная полость, барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, евстахиева труба, сосцевидный отросток) и жидкостные среды внутреннего уха (эндолимфа, перилимфа).

Звуковоспринимающий аппарат органа слуха, согласно учению И.П.Павлова об органах чувств как об анализаторах, собственно и представляет собой звуковой анализатор, начинающийся нерв­но -рецепторным образованием кортиева органа и состоящий из периферической части или нервного рецептора, проводникового нервного слухового тракта и коркового центрального отдела, ло­кализующегося в коре головного мозга, где осуществляется выс­ший анализ и синтез звуковых сигналов. Он представлен кортие­вым органом, спиральным нервным узлом, улитковой ветвью слу­хового нерва, нервными проводниками и слуховыми центрами, а также слуховой зоной в корковом отделе звукового анализатора, находящейся в височной доле головного мозга.

В рецепторном аппарате звуковоспринимающей системы про­исходит трансформация механических звуковых колебаний в физиологический нервней процесс. В результате образуется поток нервных слуховых импульсов, поступающих по проводящим пу­тям в слуховую зону коры головного мозга, что и обусловливает возникновение слуховых ощущений под воздействием звуковых колебаний на орган слуха.

В функциональном отношении звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты органа слуха тесно связаны между собой, и нарушения анатомической структуры и функции каждого из них быстро сказываются на слуховой чувствительности. В связи с этим различного рода дефекты и травмы в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, системы слуховых косточек, оваль­ного или круглого окон, жидкостей лабиринта, спирального нерв­ного узла, улитковой ветви слухового нерва, проводящих нервных слуховых путей и слуховых центров, а также слуховой зоны коры головного мозга могут обусловить нарушение слуха.

Функциональное значение обеих этих систем весьма велико, что наглядно проявляется при поражениях органа слуха звуко­проводящего или звуковоспринимающего характера.
2. типы и виды технических средств реабилитации для инвалидов с патологией органа слуха
В Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, включены следующие технические средства реабилитации для инвалидов с патологией органа слуха: слуховые аппараты; телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами; телефонные устройства с текстовым выходом; сигнализаторы звука световые и вибрационные.
2.1. Классификация, типы и виды слуховых аппаратов
Слухопротезирование – комплекс мероприятий по улучшению слуха при тугоухости, включающий подбор слухового аппарата, обучение и тренировку в пользовании им.

Слуховой аппарат (СА) – электроакустический звукоусиливающий прибор индивидуального пользования. Его основное назначение – преобразование сигнала, создаваемого источником звуковой информации, таким образом, чтобы этот сигнал смог быть воспринят слабослышащим человеком с достаточно высокой степенью слухового ощущения. Для этого СА усиливает звуковые сигналы, а также изменяет их динамические и частотные характеристики в соответствии со степенью и характером нарушения слуха.

Каждый СА имеет: микрофон, преобразующий акустический сигнал в электрический, усилитель электрического сигнала, ба­тарейки питания, элементы управления, настраиваемые пользо­вателем или слухопротезистом, и телефон, преобразующий элек­трический сигнал обратно в акустический.

Акустические характеристики СА, особенно заушного типа, во многом определяются правильным выбором преобразователей – телефона и микрофона.

Элементы управления СА представлены регулятором громко­сти и МТО-переключателем, которыми пользуется сам пациент. Триммерами (регулировками) пользуется слухопротезист при настройке аппарата, подбирая необходимые для пациента уста­новки. Современные программируемые СА настраиваются не по­средством триммеров, а при помощи персонального компьюте­ра. Вместо триммеров они имеют разъем для программирования, в который вставляется кабель для подключения к персональному компьютеру.

Электронная часть СА представляет собой усилитель, который осуществляет обработку и усиление электрического сигнала в со­ответствии с индивидуальной потерей слуха. Посредством акусти­ческих модификаций можно дополнительно влиять на выходные характеристики СА, добиваясь более точной настройки его пере­дающей части.

В связи с многообразием функций слуховых аппаратов существует несколько вариантов их классификации. Любой слуховой аппарат рассматривается с разных точек зрения и находит место в каждой из классификаций.



По способу обработки сигнала СА делятся на два типа: аналоговые и цифровые.

Аналоговый СА состоит из трех основных частей: микрофона, электронного усилителя и телефона. Микрофон воспринимает механические звуковые колебания и преобразует их в аналоговые электрические сигналы, которые подает в усилитель. Там они усиливаются и передаются на телефон, который вновь превращает усиленные электрические сигналы в звуковые колебания и подает их в ухо.

Существуют следующие виды аналоговых слуховых аппаратов – заушные сверхмощные различных модификаций; заушные мощные различных модификаций; заушные средней и слабой мощности различных модификаций; внутриушные средней и слабой мощности различных модификаций; карманные сверхмощные различных модификаций; карманные мощные различных модификаций.



Цифровой СА дополнительно преобразует аналоговые сигналы в цифровые, после чего обрабатывает их с помощью компьютерной технологии. Вместо усилителя он имеет интегральную электронную схему, состоящую из трех элементов. Аналоговый сигнал из микрофона поступает в аналогово-цифровой преобразователь, который преобразует электрические сигналы в цифровой вид – двоичный код, как это происходит при записи на компакт-диск (в новейших моделях СА уже появились цифровые микрофоны, исключающие эту операцию). Далее сигнал поступает на цифровой сигнальный процессор, который представляет собой крохотную компьютерную микросхему. Последняя обрабатывает цифровые сигналы, т.е. усиливает их и изменяет их характеристики в зависимости от индивидуальной потери слуха. После этого цифро-аналоговый преобразователь вновь превращает цифровой сигнал в аналоговый и посылает его на телефон. Цифровые технологии, бурно развивающиеся в последнее время, позволили достигнуть невиданных ранее возможностей электроакустической коррекции слуха. Крошечный микрочип обладает быстродействием самых современных компьютерных процессов, что позволяет реализовать очень сложные и высокоэффективные алгоритмы обработки звука. Фактически цифровой слуховой аппарат можно назвать «разумной слуховой системой» и даже «слуховым компьютером». Он «умеет» отличать речь от шума, выделяя речевой сигнал и усиливая его при одновременном подавлении шумового сигнала, что значительно облегчает понимание речи в шумной обстановке. Он может быть очень точно настроенным в соответствии с индивидуальной потерей слуха, поскольку его частотный диапазон разделен на несколько частотных каналов, в каждом из которых проводится независимая настройка параметров. Цифровой аппарат имеет комфортное звучание, приближенное к естественному, благодаря практически полному отсутствию искажений и собственных шумов. Цифровой аппарат устойчив к воздействию электромагнитных полей, что позволяет в условиях современной жизни без помех пользоваться мобильным телефоном и компьютером.

Существуют следующие виды цифровых слуховых аппаратов – заушные сверхмощные различных модификаций; заушные мощные различных модификаций; заушные средней и слабой мощности различных модификаций.



По способу настройки слуховые аппараты также делятся на два типа.

Непрограммируемый СА настраивается вручную, при помощи отвертки и регуляторов (триммеров), а громкость звучания по мере необходимости регулирует сам владелец посредством регулятора громкости.

Программируемый СА подключается через кабель к компьютеру и настройка осуществляется в цифровом виде, что обеспечивает более точное ее соответствие индивидуальным особенностям слуха. Аппарат может сохранять и изменять запрограммированную настройку. Большинство программируемых СА могут иметь две и более слуховые программы с разными настройками: для прослушивания речи в шумной обстановке, для прослушивания музыки, программу комфортного слуха и т.д.

Существует еще одна вспомогательная классификация слуховых аппаратов: по способу усиления они делятся на линейные и нелинейные.



Линейный СА – слуховой аппарат, который усиливает входные сигналы независимо от их уровня (громкости) на одну и ту же величину, зафиксированную при помощи регулятора усиления. В линейных СА с выходным уровнем звукового давления, превышающим 130 дБ, предусматривается регулятор ограничения выходного уровня (пик-клиппирование), который вводится в действие при восприятии пользователем дискомфортной громкости звуков.

Нелинейный СА – слуховой аппарат, имеющий функцию автоматической регулировки усиления (АРУ или компрессия), коэффициент усиления нелинейных слуховых аппаратов зависит от уровня входного сигнала. До тех пор, пока уровень входного сигнала не достигнет определенной величины, называемой порогом срабатывания АРУ, коэффициент усиления остается постоянным, как у линейного аппарата. При превышении входным сигналом порога срабатывания АРУ, который устанавливается слухопротезистом в соответствии с индивидуальной потерей слуха, коэффициент усиления аппарата снижается. При этом происходит сжатие (компрессия) динамического диапазона выходных сигналов (для протезирования сенсоневральной тугоухости с ФУНГом).

По способу звукопроведения СА разделяются на два вида: костной и воздушной проводимости.

СА костной проводимости – применяется для протезирования только кондуктивных потерь слуха. Его телефон выполнен в виде костного вибратора, который помещается за ухом и плотно прилегает к сосцевидному отростку. На выходе усиленный сигнал преобразуется не в звуковой, а в вибрационный.

СА воздушной проводимости – используется для протезирования всех видов потерь слуха. Звук с телефона передается через ушной вкладыш, который помещается в слуховой проход.

Конструктивно (по месту ношения) СА разделяются на четыре вида: заушные, внутриушные, карманные и очковые.

Внутриушный СА полностью размещается в слуховом проходе. Все электронные компоненты находятся в корпусе аппарата, который изготавливается индивидуально, в соответствии с анатомическим строением уха владельца. Основное достоинство аппарата заключается в его малозаметности и в том, что отверстие приема звука располагается внутри ушной раковины, т.е. там, где это предусмотрено природой.

В настоящее время существуют два типа внутриушных аппаратов, различающихся по своей конструкции:



  • индивидуальные СА, для которых на основе внутриушного слепка изготавливается индивидуальный корпус. В нем как мож­но ближе к барабанной перепонке встроен телефон. Микрофон располагается приблизительно на уровне середины ушной ракови­ны. Усилитель и батарейка монтируются также в корпусе аппарата. Эти аппараты, в свою очередь, подразделяются на четыре вида по месту расположения в органе слуха - внутриушные (занимают всю ушную раковину), канальные, аппараты малого канала и глу­бокого канала. Последние расположены наиболее близко к барабанной перепонке и извлекаются из уха с помощью небольшой антенки. Индивидуальные внутриушные аппа­раты - наименьшие из существующих форм СА. Вследствие этого они прак­тически незаметны в ухе и человек испы­тывает больший комфорт при их ноше­нии. Они также позволяют задействовать все пространство слухового прохода для увеличения общего усиления системы «ап­парат - слуховой проход», обладают оп­ределенным выигрышем в усилении по сравнению с заушными аппаратами, так как дополнительное усиление слухового прохода прибавляется к усилению СА. Дан­ные аппараты создают наиболее естествен­ное звучание по сравнению с другими ти­пами СА;

  • модульные СА, как это следует из их названия, поставляются в виде готового модуля, изготавливаются серийно с уже собранным усилителем и встроенными те­лефоном и микрофоном. Модуль встраи­вается в индивидуально выполненный вкладыш. Они также бывают двух видов - канальные и для малого канала. Достоинством модульных СА является их серийное производство (машинная сборка), а также то, что обе составные части - модуль и вкла­дыш - легко отделяются друг от друга, значительно упрощая ра­бочие процессы, укорачивая время изготовления, обеспечивая пользователям более простой сервис. Модульные аппараты надежны в производстве и эксплуатации.

Необходимо отметить и некоторые проблемы, которые возни­кают при пользовании внутриушными СА. К ним относятся: опас­ность возникновения обратной связи (свиста), нередкие отказы телефона вследствие загрязнения серой, недостаточное провет­ривание из-за небольших размеров аппаратов, а также необходи­мость частой замены батареек в связи с их малым размером.

Карманный СА состоит из прямоугольного корпуса, в котором расположены микрофон, усилитель и источник питания. Телефон карманного аппарата при помощи шнура соединяется с корпусом и помещается в ухо вместе с вкладышем. Карманный СА, в отличии от других конструкций, может иметь максимальную мощность, так как микрофон и телефон находятся на значительном расстоянии, что предотвращает возникновение акустической обратной связи.

Очковый СА – компоненты очкового слухового аппарата вмонтированы в дужку очков. В очковом слуховом аппарате костной проводимости телефон (вибратор) расположен на внутренней стороне дужки так, чтобы при одевании очков обеспечивалось его надежное прилегание к сосцевидному отростку (мастоиду).

Заушный СА помещается за ушной раковиной. Все основные элементы - телефон, микрофон и усилитель - находятся в корпусе, размещаемом за ухом пациента. Звук подает­ся в слуховой проход через телефон, рожок СА, звукопроводя­щую трубку и внутриушной вкладыш. Заушный СА обеспечивает большое усиление и предоставляет дополнительные технические возможности по сравнению с внутриушным СА.

Ушной вкладыш является неотъемлемой частью СА. От него во многом зависит успех слухопротезирования. Ушные вкладыши бывают стандартные и индивидуальные, изготавливаемые по форме уха пациента, для чего надо делать слепок с уха пациента. Для снятия слепка могут быть использованы различные слепочные массы: однокомпонентные, двухкомпонентные, самоотвердевающие. При изготовление ушного вкладыша надо учитывать: степень понижения слуха, характер аудиометрической кривой, особенности ушного слепка, характер заболевания, явившегося причиной тугоухости, наличие изменений со стороны наружного и среднего уха, вызванных оперативными вмешательствами. Существуют следующие виды индивидуальных вкладышей: полный, обтурирующий вход в наружный слуховой проход, полость ушной раковины и крепящийся за переднюю ножку завитка; скелетирующий, оставляющий частично свободной полость ушной раковины; канальный, обтурирующий только канал наружного слухового прохода; с параллельным вентелем – вентель идет параллельно звуконесущему каналу; с диагональным вентелем – вентель под углом соединяется со звуконесущем каналом; открытый вкладыш, который оставляет практически открытыми ушную раковину и наружный слуховой проход; прямой горн, который открыт медиально; открытый горн, который открыт латерально.

Индивидуальный вкладыш имеет ряд преимуществ перед стандартным: его форма и размеры точно соответствуют особенностям анатомии слухового прохода, что обеспечивает герметичность и надежную фиксацию в ухе. Изготовление вкладыша любой формы, различных диаметров звукопроводящего и вентиляционных отверстий существенно влияет на частотную характеристику СА. Наличие во вкладыше вентиляционного отверстия (при потере слуха не более 60 дБ) способствует также «проветриванию» уха и предотвращает скапливание конденсата. Без использования индивидуального вкладыша невозможно достичь успешного слухопротезирования.

Решение о типе вкладыша, его форме и материале принимается специалистом индивидуально. С целью предотвращения травм наружного уха детям предпочтительнее изготовление индивидуальных вкладышей из мягкого материала (силикон, вариофлекс). Частота смены вкладышей у детей зависит от мощности аппарата и роста наружного уха. В процессе роста наружного уха появляется зазор между вкладышем и стенками наружного слухового прохода, что приводит к возникновению обратной связи. Грудным детям в некоторых случаях бывает необходимо ежемесячная замена вкладыша. Детям более старшего возраста обычно необходимо менять вкладыши раз в полгода.

Технические характеристики слуховых аппаратов, распространенных на отечественном рынке, представлены в Приложении 1.


2.2. Сигнализаторы звука световые и вибрационные, телевизоры
с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами, телефонное устройство с текстовым выходом

К сигнализаторам звука относятся устройства различного типа и вида:

  • сигнализирующие устройства, предназначенные для подключения к телефону (факсу), дверному звонку, будильнику для дублирования звукового сигнала световым;

  • сигнализирующие устройства, предназначенные для подключения к будильнику для дублирования звукового сигнала вибрационным;

  • индикатор телефонного вызова (телефонный сигнализатор) с возможностью подключения комнатного светильника; световой сигнализатор детского плача со встроенным передатчиком; световой сигнализатор дверного звонка; будильник со световой, вибрационной индикацией; детектор дыма со световой индикацией.

Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами – предназначены для инвалидов с нарушением слуховых функций IV степени при невозможности слухопротезирования или для инвалидов с глухотой.

Телефонное устройство с текстовым выходом – предназначены для инвалидов с нарушением слуховых функций IV степени при невозможности слухопротезирования или для инвалидов с глухотой.

Технические характеристики слуховых аппаратов, представленных на отечественном рынке, изложены в Приложении 1.



3. Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с
нарушениями функций слуха техническими
средствами реабилитации

Лица с той или иной степенью нарушения слуха считаются слабослышащими. Общий термин, употребляемый в отношении лиц с патологией слуха – тугоухость. Под термином тугоухость понимают такое понижение слуховой функции, при котором возникают затруднения в речевом общении с окружающими. Особенно пагубно отражается понижение слуха на детях. Тугоухость, возникшая в раннем детском возрасте, ведет к нарушению нормального развития речи и грозит неполноценным развитием ребенка в целом и прежде всего его психики.

Согласно современной международной классификации ВОЗ, следует различать четыре степени тугоухости, основанных на определении средних значений порогов звуковосприятия на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц (табл. 1).


Т а б л и ц а 1. Современная международная классификация тугоухости


Степень тугоухости

Среднее значение порогов слышимости
на речевых частотах (дБ)

I

26 – 40

II

41 – 55

III

56 – 70

IV

71 – 90

Глухота

Свыше 90

следующая страница >>
Смотрите также:
Методические рекомендации для специалистов федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений здравоохранения, социальной защиты населения, региональных отделений Фонда социального
1573.62kb.
6 стр.
Методические рекомендации для специалистов учреждений медико-социальной экспертизы, реабилитации, исполнительных органов Фонда социального страхования, Всероссийского общества слепых
201.35kb.
1 стр.
Министерство труда и социальной защиты населения Республики Казахстан Министерство здравоохранения Республики Казахстан Карагандинская государственная медицинская академия актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации при гепатитевис у
2646.03kb.
14 стр.
Выступление директора государственного казенного учреждения Владимирской области «Отдел социальной защиты населения по городу Мурому и Муромскому району» О. В
50.73kb.
1 стр.
Справочник Документы по личному составу, хранящиеся в организациях-источниках комплектования
3285.17kb.
22 стр.
Отчет руководителя о деятельности учреждений социальной защиты населения района Коньково в районе функционирует Центр социального обслуживания (цсо)
80.71kb.
1 стр.
Информация о деятельности Управления социальной защиты населения администрации Еткульского муниципального района за 2011 год
101.09kb.
1 стр.
Фонда социальной защиты населения министерства труда и социальной защиты республики беларусь
519.7kb.
4 стр.
Еры социальной поддержки медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения
40.16kb.
1 стр.
Методические рекомендации Москва 2012 Методические рекомендации «Медико-педагогический контроль за организацией занятий физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии здоровья»
1045.73kb.
11 стр.
Пояснительная записка к проекту постановления Правительства Забайкальского края
17.51kb.
1 стр.
Депутаты Совета депутатов муниципального округа Южное Тушино в городе Москве
41.02kb.
1 стр.