Главная
страница 1страница 2страница 3


На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Николай Александрович



КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва — 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральном Государственном учреждении «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН,
лауреат Государственной премии СССР
и премии Правительства РФ Светухин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук,


профессор Соловьев Вячеслав Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН,
лауреат Государственной премии РФ Кириенко Александр Иванович

Место работы: Российский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный деятель науки РФ,

лауреат Государственной премии Брехов Евгений Иванович

Место работы: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр»

Управления делами Президента РФ

доктор медицинских наук,
профессор, лауреат премии Правительства РФ Дан Василий Нуцович

Место работы: ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий»

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «____»__________2007 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (115998, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (115998, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27).

Автореферат разослан «___»________2007 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор,
член-корреспондент РАМН Коков Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Трофические язвы нижних конечностей, развивающиеся на фоне хрони-ческой венозной недостаточности у больных с варикозным расширением вен и посттромбофлебитическим синдромом, встречаются у 2 % трудоспособного населения экономически развитых стран, а среди больных пожилого и старческого возраста их частота достигает 4–5 % (Жуков Б. Н. и соавт., 2003; Bosanquet N. et al., 1996; Ruckley C. V., 1997). По данным В. С. Савельева (1996), трофи-ческие язвы венозной этиологии встречаются не менее чем у 1,5 миллионов россиян. Как правило, они длительно не заживают, многократно рецидивируют и приводят к ухудшению качества жизни пациентов вплоть до получения инвалидности в 10–30 % наблюдений (Charles H., 2004; Welch H. J., 2004).

Лечение венозных трофических язв представляет собой сложную медико-социальную проблему, причем подходы хирургов к ее решению нередко противоречивы (Дан В. Н. и соавт., 1996; Кириенко А. И., 1998; Светухин А. М. и соавт., 1999; Яблоков Е. Г. и соавт., 1999; Савельев В. С. и соавт., 2000; Брехов Е. И. и соавт., 2003; Покровский А. В. и соавт., 2006; Iafratti M. D. et al., 1997; Johnson S., 2003).

Результаты лечения, несмотря на большое количество предложенных ранее методов, нельзя признать удовлетворительными, так как при консервативном лечении заживление язв затягивается на многие месяцы и даже годы, а ремиссия продолжается не более 2–3 лет (Гостищев В. К. и соавт., 1991). В отдаленном периоде после оперативного лечения частота рецидивов венозных трофических язв нижних конечностей клеблется от 28 до 70 % (Аскеров Н. Г., 1994; Gloviczki P., 1999).

Несмотря на имеющиеся достижения в лечении больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, многие вопросы по-прежнему остаются нерешенными.

Недостаточно изучены причины рецидивов трофических язв в отдаленном периоде после применения оперативной коррекции венозного кровотока нижних конечностей у больных с хронической венозной недостаточностью. Спорными остаются вопросы выбора методов хирургического лечения этой категории больных. Отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению различных методов консервативного и комплексного лечения трофических язв у пациентов с варикозным расширением вен и посттромбо-флебитическим синдромом. Не выяснены роль и место низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении венозных трофических язв нижних конечнос-тей. Нуждаются в дальнейшем изучении методы предварительной подготовки венозных трофических язв к оперативному лечению.



Цель исследования — улучшение результатов комплексного лечения больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей путем
внедрения информативных методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений, разработки способов предоперационной подготовки язвенных дефектов и совершенствования хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность диагностического комплекса, включающего ультразвуковые, морфологические и бактериологические методы исследования, у больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

2. Разработать методы консервативного лечения венозных трофических язв с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

3. В сравнительном аспекте изучить эффективность подготовки венозных трофических язв с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и в условиях управляемой абактериальной среды.

4. Разработать комплексный метод лечения больных с венозными трофи-ческими язвами, предусматривающий применение физических и медикаментозных факторов воздействия в сочетании с оперативными вмешательствами на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей.

5. Разработать показания к различным методам лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты консервативного и комп-лексного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые обосновано применение разработанных методов консервативного лечения венозных трофических язв с первоначальной площадью менее 50 см2 с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с медикаментозными средствами и эластической компрессией мягких тканей, которые обеспечивают достижение полной эпителизации язвенных дефектов со средней скоростью в 0,27  см2/сутки и средней продолжительностью лечения в 35 суток.

Впервые проведено сравнительное изучение эффективности предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей с помощью низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды.

Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов доказаны преимущества разработанного комплексного метода лечения венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающего предоперационную подготовку язвенных дефектов с помощью лазерного излучения или управляемой абактериальной среды и хирургическую коррекцию венозного кровотока в сочетании (при наличии показаний) с аутодермо­пластикой незаживших до операции трофических язв или одновременным радикальным иссечением измененных тканей голени и последующей кожной пластикой раневых дефектов.



Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы консервативного лечения и предоперационной подготовки венозных трофических язв нижних конечностей, предусматривающие сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения, эластической компрессии мягких тканей и медикаментозных средств.

Показана высокая эффективность коррекции венозного кровотока нижних конечностей и оперативных вмешательств на измененных мягких тканях у больных с венозными трофическими язвами, выполняемых в точном соответствии с данными ультразвуковых, морфологических и бактериологичес-ких методов диагностики сосудистых и местных тканевых изменений.

Разработаны комплексные методы лечения венозных трофических язв, предусматривающие использование низкоинтенсивного лазерного излучения и управляемой абактериальной среды в сочетании с операциями на венозной системе и измененных мягких тканях нижних конечностей, а также показания к их применению.



Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения ММУ «Городская больница №4» г.Твери, отделения гнойной хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г.Твери, отделения гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Виш­невского Росмедтехнологий», а также в учебный процесс на кафедре хирургических болезней стоматологического и педиатричес-кого факультетов ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

По теме диссертации получено свидетельство на полезную модель «Венэкстрактор Сергеева Н.А.» (№5916 от 16.02.98) и 3 патента на изобре-тения: «Способ обработки язвенных и раневых дефектов низкочастотным
ультразвуком» (№2153907 от 10.08.00), «Способ лечения трофических язв гелий-неоновым лазером» (№2171699 от 10.08.01) и «Способ лечения трофических язв и длительно незаживающих ран» (№2231377 от 27.06.04).

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась на межкафедральном совещании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии (Тверь, 28.06.2005).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Четвертом Международном Конгрессе «Проблемы лазерной медицины», посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997); 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критичес-кой ишемией, инфекция в сосудистой хирургии» (Саратов, 1998); I Международной конференции «Лазерная и фотодинамическая терапия» (Обнинск, 1999); II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII — Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе (Петрозаводск, 2000); 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов» (Москва, 2000); Российской научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000); III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV — Республики Карелия с международным участием «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (Петрозаводск, 2001); Международной научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001); IV Международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2001); заседании научно-медицинского общества хирургов г.Твери и Тверской области (Тверь, 2006); VI конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 211 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографичес-кого списка, который включает 255 отечественных и 194 иностранных источника. Она содержит 14 таблиц и 24 рисунка.



Общее содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Характеристика клинических наблюдений

Под наблюдением находилось 317 больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей (VI класс по CEAP). Варикозное расширение вен диагностировано у 148 пациентов (46,7 %), посттромбофлебитический синдром — у 169 (53,3 %). Лечение 223 больных (70,3 %) проведено на базе хирургического отделения ММУ «Городская больница №4» г.Твери в период с 1968 по 2004 год. У 94 пациентов (29,7%) оно осуществлялось в отделении гнойной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» в период с 1994 по 2000 год.

Информация о первоначальной площади венозных трофических язв нижних конечностей представлена в таблице 1.

Таблица 1

Площадь венозных трофических язв (абс.; в %)

Число
больных

Площадь трофических язв в см2

Всего

менее 3

от 3 до 20

от 21 до 50

от 51 до 120

Абс.

105

108

89

15

317

%

33,1

34,1

28,1

4,7

100

Из таблицы 1 следует, что превалировали трофические язвы площадью
до 50 см2.

Сведения о длительности существования венозных трофических язв до начала лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Длительность существования венозных трофических язв


до лечения (абс.; в %)

Число больных

Длительность существования трофических язв

Всего

до 1 года

от 1 до 10 лет

от 11 до 20 лет

от 21 до 30 и более лет

Абс.

121

170

16

10

317

%

38,2

53,6

5,0

3,2

100

Как видно из таблицы 2, венозные трофические язвы с длительностью существования до 10 лет встречались наиболее часто.

У 120 пациентов проведено консервативное лечение венозных трофичес-ких язв. У 197 больных применено комплексное лечение, включающее пред-операционную подготовку язвенных дефектов с помощью консервативных методов и последующее хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение включало медикаментозную терапию, эластическую компрессию пораженных конечностей и местное лечение язвенных дефектов. С целью изучения эффективности различных консервативных методов среди 120 больных выделены две клинические группы.

У 78 пациентов консервативное лечение венозных трофических язв заключалось в применении низкоинтенсивного лазерного излучения по разработанным нами методикам, мазевых повязок, компрессионной терапии и флеботропных препаратов (основная группа).

У 42 больных проводилось аналогичное лечение, однако лазерное излучение не использовалось (группа сравнения).

У больных основной группы первоначальная площадь венозных трофических язв колебалась от 0,2 до 48,5 см2 (8,32 ± 1,05), у пациентов группы сравнения — от 0,2 до 45 см2 (8,15 ± 1,83).

По всем основным показателям (возрасту больных, первоначальной площади венозных трофических язв и длительности их существования до начала консервативного лечения) сравниваемые клинические группы сопоставимы (p > 0,05).

Среди 197 пациентов с венозными трофическими язвами, в лечении которых применялись комплексные методы, выделены две клинические группы.

У 82 больных лечение проводилось до внедрения ультразвуковых методов исследования вен нижних конечностей без учета степени изменений окружающих язву мягких тканей (ретроспективная группа).

У 115 пациентов лечение осуществлялось с учетом данных допплерографии и/или дуплексного ангиосканирования, морфологических и бактериологических исследований тканей, образующих края и дно трофических язв (проспективная группа).

У больных ретроспективной группы площадь трофических язв колебалась от 0,2 до 50 см2 (7,48 ± 1,36), у пациентов проспективной группы — от 0,2 до 118 см2 (28,07 ± 2,1).

Среди 115 больных проспективной группы у 59 пациентов имели место трофические язвы с умеренно выраженными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи и дерматита, причем у 21 больного площадь язв была менее 20 см2 (менее 5 см в диаметре) и колебалась от 0,2 до 12,4 см2 (4,21 ± 0,81), а у 38 пациентов — более 20 см2 (свыше 5 см в диаметре) и колебалась от 20,4 до 52 см2 (32,33 ± 1,49). У 56 больных края венозных трофических язв, площадь которых колебалась от 1 до 118 см2 (34,13 ± 3,58), были представлены индурированными тканями с выраженным перифокальным воспалением.



Методы исследования

Ультразвуковое исследование венозной системы нижних конечностей проводилось с помощью диагностических аппаратов («МЭВИС C-200» фирмы «ПИККЕР», «ANGIOSCAN» фирмы «Unigon Industrilies», «Vingmed CFM-700» фирмы «Diasonix», «Medas» фирмы «Esacte Biomedical», «Aspen» фирмы «Acuson»), снабженных анулярными и/или линейными, в том числе широкополосными, датчиками (5–10 МГц) и предназначенных для выполнения допплерографии и дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови с целью изучения проходимости магистральных вен, а также выявления несостоятельности клапанов поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей.

При обследовании больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей использовались планиметрические методы, в частности, определение в динамике площади язвенных дефектов, а также скорости их эпителизации. Площадь язв определялась по методу Л. Н. Поповой (1942) при первом обращении, а также на 7, 15, 20 и 30-е сутки от начала лечения.

Цитологическое исследование венозных трофических язв нижних конеч-ностей проводилось с помощью метода «раневых отпечатков», предложенного М. П. Покровской и М. С. Макаровым в 1942 году. Наряду с изучением качественного состава клеток проводился количественный учет клеточных элементов в мазках-отпечатках (Автандилов Г. Г., 1990).

Для проведения гистологических исследований биоптаты мягких тканей брали во время перевязок из области дна и краев венозных язв до лечения, а также через 1, 3, 5–7, 10–15 и более суток от начала лечения. Наряду с этим выполнялись гистологические исследования удаленных во время хирургичес-ких операций расширенных подкожных вен. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры, который выполняли в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологической диагностике раневой инфекции, разработанными в ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» (1984). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их морфологических и биохимических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см2 язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы.

Отдаленные результаты лечения пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей изучали методом анкетирования. Наряду с этим проводился клинический осмотр 124 больных, который, при наличии показаний, дополнялся ультразвуковыми методами исследования вен.

Для статистической обработки результатов исследований применялся адаптированный для медицинских целей пакет статистических программ Biostat 4.03 с использованием методик проверки нулевой гипотезы. Обработку результатов проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа, t-критерия Стьюдента для связанных совокупностей и критерия Пирсона χ2 при сравнении групп. Критерием достоверности (Р) нулевой гипотезы служила величина 0,05 (95 %).



РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика сосудистых и местных тканевых изменений
у больных с венозными трофическими язвами


Диагностика сосудистых изменений

В диагностике заболеваний венозной системы нижних конечностей у 253 больных с трофическими язвами венозной этиологии применялись неинвазивные ультразвуковые методы исследования: допплерография (129) и дуп-лексное ангиосканирование (124).

Среди 235 пациентов, в лечении которых применялись консервативные (120) и современные комплексные (115) методы лечения, ультразвуковое исследование вен нижних конечностей позволило диагностировать в различных комбинациях недостаточность клапанов большой подкожной вены (в том числе остиального клапана) у 160 обследованных, малой подкожной вены — у 14, бедренной вены — у 83, подколенной — у 72, задних большеберцовых вен — у 68 и перфорантных вен голени — у 124 больных.

Среди 18 пациентов ретроспективной группы при ультразвуковом исследовании вен бедренно-подколенного сегмента, предпринятом в отдаленном периоде после хирургического лечения венозных трофических язв нижних конечнос-тей, недостаточность клапанов бедренной вены выявлена у 7 обследованных, подколенной вены — у 8, длинная культя большой подкожной вены с расширенными притоками и рефлюксом венозной крови — у 6 больных.



Диагностика местных тканевых изменений

Диагностика местных тканевых изменений осуществлялась с помощью морфологических и бактериологических методик.

Морфологические исследования, включающие цитологический метод «раневых отпечатков» и гистологическое исследование биоптатов мягких тканей, образующих края и дно язвенных дефектов, а также удаленных во время операций подкожных вен выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось посредством консервативных методов.

При цитологическом исследовании трофических язв до лечения в мазках-отпечатках преобладали нейтрофильные лейкоциты, в том числе дегенеративно измененные, с низкой фагоцитарной активностью и преимущественно кокковая микрофлора. Наряду с этим встречались единичные макрофаги с явлениями незавершенного фагоцитоза и эпителиоциты. При длительном существовании трофических язв наблюдались многоядерные гигантские клетки инородных тел, что свидетельствовало о развитии хронического воспалительного процесса. Отмечались немногочисленные эпителиальные клетки с признаками дегенеративных изменений.

Гистологические исследования биоптатов трофических язв, взятых до лечения, подтверждали наличие вялотекущего воспалительного процесса. Ткани, образующие края дефектов, были отечными, инфильтрированными лейкоцитами. Выявлялись эпителиальные разрастания в подлежащую соединительную ткань. Отмечалось нарушение микроциркуляции по типу стаза форменных элементов и образования эритроцитарных тромбов в сосудах микроциркуляторного русла.

При сравнении данных гистологического исследования трофических язв венозного генеза выявлены некоторые морфологические особенности в зависимости от степени изменений окружающих язву тканей. У больных с умеренными изменениями окружающих тканей в виде гиперпигментации кожи на поверхности язвенных дефектов, как правило, отмечались тонкие фибриноидные наложения, наблюдалась хорошо выраженная краевая эпителизация, причем под эпителием располагалась грануляционная ткань с большим количеством коллагеновых волокон. При наличии выраженных изменений окружающих тканей в виде индурации на поверхности язвенных дефектов располагался толстый слой некротического детрита, под которым формировался демаркационный вал, инфильтрированный микробами. Края таких язв были представлены многослойным плоским эпителием, под которым находилась грануляционная ткань, содержащая большое количество склерозированных сосудов с явлениями васкулита. В окружающих язву тканях наблюдались явления индурации, склероз кожи и подкожной клетчатки, а также сужение просвета лимфатических сосудов и утолщение коллагеновых волокон.

Бактериологические исследования трофических язв до лечения выполнены у больных проспективной группы и у пациентов, лечение которых проводилось с помощью консервативных методов. При этом установлено, что на поверхности дефектов и в толще тканей, образующих дно венозных трофических язв, вегетировали грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Strepto­coccus faecalis) и грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxitoca, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Providencia stuarti, Alcaligenes faecalis, Citrobacter freundii и Acinetobacter lwoffi). В 37,5 % наблюдений микробы выделялись в монокультуре и в 62,5 % — в ассоциации из 2–4 культур грамположительных и грамотрицательных бактерий. Количество микробных тел колебалось от
lg 5,3 до lg 9,9 в расчете на 1 см2 язвенной поверхности или от lg 5,5 до lg 9,9 в расчете на 1 г ткани.

Данные, полученные в результате ультразвуковой диагностики, а также морфологических и бактериологических исследований мягких тканей в зоне расположения трофических язв, свидетельствуют о высокой частоте недостаточности венозных клапанов нижних конечностей и наличии двух типов язв: с умеренными (в виде гиперпигментации) и выраженными (в виде индурации) трофическими изменениями окружающих воспаленных тканей.

Использованный в работе диагностический комплекс, позволяет объективно и многократно оценивать сосудистые и местные тканевые изменения с помощью неинвазивных и малоинвазивных методов. Наряду с клиническим обследованием пациентов, изучением общего и местного статуса ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, планиметрические, морфологические и бактериологические методики обеспечивают выбор лечебной тактики и способов консервативного или комплексного лечения венозных трофических язв, а также последующую оценку их эффективности.


следующая страница >>
Смотрите также:
Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 14. 00. 27 Хирургия
527.5kb.
3 стр.
«хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей» 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
373.45kb.
1 стр.
Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей 14. 00. 35 детская хирургия
540.1kb.
4 стр.
Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 03. 03. 04 клеточная биология, цитология, гистология
243.2kb.
1 стр.
Комплексное лечение анальных трещин (клинико-анатомо-экспериментальные исследования) 14. 01. 17 хирургия
772.72kb.
4 стр.
Использование нагрузочной пробы для оценки консервативного лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
24.91kb.
1 стр.
Болезни печени и почек (из базы данных крок-1)
274.46kb.
1 стр.
Занятие №1. Тема. Возрастные особенности скелета человека. Соединение костей. Работа 1
34.61kb.
1 стр.
Клинико-морфологические результаты хирургического лечения хронических язв желудка 14. 01. 17 хирургия
264.1kb.
1 стр.
Оптимизация лечения трофических язв с учетом клинико-лабораторных и инструментальных данных 14. 00. 11 Кожные и венерические болезни
404.73kb.
4 стр.
Нейрофизиологические механизмы контроля возбудимости эфферентов мышц нижних конечностей
57.24kb.
1 стр.
-
2462.93kb.
12 стр.