РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева

На правах рукописи

Олими Ширинбек

Прогнозирование операционного риска в

хирургии аневризм брюшной аорты

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук
Москва – 2009

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Научные консультанты:

Академик РАМН, профессор Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук, профессор Аракелян Валерий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета Дибиров Магомед Дибирович

Доктор медицинских наук, профессор, директор центра сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии Федерального Медико-Биологического Агентства России

Троицкий Александр Витальевич

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН Муратов Ренат Муратович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Защита состоится «…...» ……………… 2009г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал №2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «…...» ………………… 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время аневризма брюшной аорты (АБА) относится к одной из наиболее распространённых сосудистых заболеваний в мире. По данным различных авторов, частота заболеваемости АБА варьирует от 0,5 до 8,2 % - по данным эхо-скрининга и от 0,5 до 4,3% - по данным аутопсий [Scott R.A. et al., 1991]. Выявляемость АБА в последние годы резко увеличилась в связи с активным внедрением неинвазивных исследований, а также активным применением в ряде развитых стран ультразвукового скрининга аневризм брюшной локализации у курящих мужчин старше 65 лет [Lawrence-Brown M.M. et al., 2001; Lederle F.A. et al., 2002; Montreuil B. et al., 2008]. Так, частота заболеваемости АБА у мужчин составила 3-11,7% (США), 8,7% (Великобритания), 8,8% (Италия), 4,2% (Дания) и 8,5% (Швеция). Частота разрывов при этом соответственно варьирует от 4,4 до 13 на 100 000 населения. В то же время частота заболеваемости АБА среди женщин невелика - 0,6-1,4% [Silverstein M.D. et al., 2005]. Актуальность проблемы связана также с высокими цифрами летальности (до 80%), связанной с разрывами АБА, которая не имеет тенденции к снижению на протяжении десятилетий. При этом около 62% больных с разрывами АБА погибают в догоспитальном периоде [Friedman S.G. et al., 2003; Dalainas I. et al., 2006].

Начало 90-х годов XX столетия ознаменовалось разработкой и активным внедрением в клиническую практику новых технологий лечения АБА, таких как эндоваскулярное протезирование (с 1991 года), лапароскопически-ассистированная (с 1993 года) и тотальная лапароскопическая (с 1999 года) хирургия АБА [Parodi J.C. et al., 1991; Dion Y.M. et al., 1993; Jobe B.A. et al., 1999]. Основным из этих новых методов лечения является эндоваскулярное протезирование, возродившее интерес к изучению естественного течения, классификации и ряда тактических решений при абдоминальных аневризмах. Об актуальности вопроса свидетельствует великое множество рандомизированных исследований по АБА проводимых в последние годы в странах Западной Европы и США [Greenhalgh R.M. et al., 2004; 2005; Prinssen M. et al., 2004; Blankensteijn J.D. et al., 2005; Cao P. et al., 2005; Zarins C.K. et al., 2005; Lall P. et al., 2009; Ouriel K., 2009]. Эти многоцентровые международные исследования посвящены сравнительной оценке и эффективности традиционного и эндоваскулярного протезирования аневризм, изучению тактики лечения малых АБА, а также поиску наиболее оптимального варианта лечения у больных повышенного операционного риска.

Известно, что одним из ключевых вопросов клинической хирургии вообще, и реконструкций АБА в частности, является адекватная оценка риска и пользы операции. Большинство оперативных вмешательств по поводу АБА носят плановый характер, направленный на профилактику разрыва аневризмы и связанной с этим предельно высокой летальности – 80% [Спиридонов А.А. и соавт. 2000; Laukontaus S.J., 2006]. При этом плановая резекция АБА сопряжена с послеоперационной летальностью, достигающей 5-12%, тогда как после экстренных операций её уровень значительно выше, в пределах, 26,9-68,9% [Казанчян П.О. и соавт., 2002; Матюшкин А.В., 2007; Veith F.J. et al.,2002]. Тяжелые послеоперационные осложнения, такие как инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность (требующая диализа) наблюдаются в 3,3% и 0,9% случаев при плановых, и у 9,4% и 9,3% больных при экстренных операциях соответственно.

В последние десятилетия в различных областях клинической медицины всё чаще стали применяться различные прогностические модели. Обзор доступной литературы показывает, что на сегодняшний день имеются следующие системы прогнозирования: метод логистической регрессии, метод исскуственных нейросетей и интуитивный, основанный на клиническом мышлении и опыте врача. Из этих методов наибольшая прогностическая ценность выявлена в математических моделях, созданных путём логистической регрессии. В настоящее время назрела необходимость применения оценочных шкал, созданных в ходе многоцентровых международных исследований путём математического моделирования, либо логистической регрессии набора данных, тем самым позволяющие объективно вычислить баллы тяжести состояния и соответствующие проценты вероятности летального исхода у конкретного больного. Модели, основанные на методе логистической регрессии, позволяют получить прогноз альтернативного исхода (успех и неудачу) в виде вероятности наступления одного из двух вариантов исхода в долях единицы. При этом прогностическая оценка зависит от степени выраженности конкретного набора признаков-причин, а также от степени влияния одного или группы показателей-причин на вероятность прогнозируемого события. Хорошим тому примером является внедрение в кардиохирургии версии EuroSCORE [Roques F. et al., 2003], основанной на модели логистической регрессии, взамен аддитивной версии данной прогностической системы [Nashef S.A. et al., 1999], что значительно повысило предсказательную способность шкалы.

Пути снижения летальности в плановой хирургии АБА заключаются в учёте всех факторов риска и прогнозирования результатов на основании всех без исключения отягощающих факторов [Спиридонов А.А. и соавт., 2001]. Следовательно, проблема объективной оценки степени операционного риска и прогнозирования исходов лечения у данного контингента больных имеет важное научное и практическое значение. В связи с этим, актуальность создания тактического алгоритма при аневризмах брюшного отдела аорты с учётом прогностических оценочных систем определила необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты путём прогностической оценки операционного риска.

Задачи исследования:

1. 
   Провести комплексный анализ проблемы оценки операционного риска в клинической хирургии.
   
2. 
   Изучить современное состояние проблемы аневризм брюшной аорты (диагностика, хирургическая тактика, исходы) в свете возможности прогнозирования результатов оперативного лечения.
   
3. 
   Обосновать выбор наиболее оптимальной шкалы оценки операционного риска и прогнозирования летальности в ангиохирургии вообще, и в хирургии аневризм брюшной аорты в частности.
   
4. 
   Провести ретроспективный анализ клинико-статистических данных у больных, перенесших операции по поводу аневризм брюшной аорты.
   
5. 
   Прогнозировать операционный риск при реконструкциях аневризм брюшной аорты с помощью интегральных оценочных систем.
   
6. 
   Определить группы риска больных с учётом прогностической оценки периоперационных факторов риска и предикторов летальности.
   

Научная новизна и практическая значимость исследования

В настоящем исследовании выполнен критический анализ мирового опыта и эволюции взглядов при оценке операционного риска в клинической хирургии вообще и ангиохирургии в частности. Впервые в отечественной сосудистой хирургии использована прогностическая шкала оценки операционного риска для оптимизации результатов хирургического лечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты. На основе огромного опыта хирургического лечения АБА отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, показана необходимость и возможность прогнозирования результатов оперативного лечения путём интегральной оценки периоперационных факторов риска и предикторов летальности.

В практическом аспекте сделан акцент на необходимости более широкого применения современных балльных систем оценки риска осложнений и летальности при планировании хирургического лечения аневризм брюшной локализации. Определены критерии первоочерёдности реконструкции при сочетанных с аневризмой брюшной аорты поражениях магистральных артерий. Разработана методология интегральной оценки операционного риска, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать исходы реконструктивных операций в сосудистой хирургии вообще, и при аневризмах брюшного отдела аорты в частности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. 
   Хирургическая коррекция аневризм брюшного отдела аорты является эффективным методом лечения данной патологии, обеспечивающей хорошие непосредственные и отдалённые результаты.
   
2. 
   Для улучшения результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты необходимо проведение прогностической оценки операционного риска с помощью интегральных оценочных систем.
   
3. 
   Шкала POSSUM и её ангиохирургические модели (V-POSSUM) являются объективными методами прогнозирования результатов лечения АБА, достоверность которых выше в группе больных с исходно высоким операционным риском.
   
4. 
   Методом экспресс-прогноза операционного риска у больных с АБА являются специальные оценочные шкалы с минимальным набором данных, основным из которых является шкала аневризм Глазго.
   
5. 
   Величина шкалы V-POSSUM ≥ 25 баллов и шкалы аневризм Глазго 80 баллов и выше являются прогностически неблагоприятными в плане развития послеоперационных осложнений и летальности.
   

Реализация результатов исследования

Разработанный метод прогнозирования риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты внедрён в практику в отделении хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: 10-й, 11-й, 12-й Ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Москва 2006, 2007, 2008), на 12-м, 13-м, 14-м Съездах сердечно-сосудистых хирургов России (Москва 2006, 2007, 2008), на 55-м, 56-м, 57-м Международных конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург – 2006, Венеция – 2007, Барселона – 2008), на заседании отделения хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН.

Публикация результатов исследования

По основным положениям диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них - 11 – журнальные статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 305 источника, в том числе 41 - на русском и 264 - на английском языках. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 23 диаграммами, 10 рисунками и 1 схемой.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с января 2000 по декабрь 2007 гг. в отделении хирургии артериальной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН обследовано и оперировано 173 больных с клиническим диагнозом аневризмы брюшного отдела аорты. Соотношение мужчин – 153 (89%) и женщин – 20 (11%) составило 7:1, средний возраст 63,4±8,4 лет (табл.1).

Табл.1. Распределение по полу и возрасту больных АБА (n=173)

Пол	Возраст (годы)
	до 59 лет	60-74	75-89
Муж.	58	82	13
Жен.	5	13	2

Этиологическим фактором у 95% пациентов служил атеросклероз, у 5% - неспецифический аортоартериит. Большинство больных - 110 (63,5%) были пожилого и старческого возраста с многогранной сопутствующей патологией (табл.2).

Табл.2. Характер и частота сопутствующей патологии у больных АБА (n=173)

Сопутствующие заболевания	Количество
	Абс.	%
Ишемическая болезнь сердца - в т.ч. постинфарктный кардиосклероз Цереброваскулярная болезнь - в т.ч. инсульты в анамнезе Артериальная гипертензия Хронические неспецифические заболевания легких Хронические заболевания мочевыделительных путей Сахарный диабет Прочее	156 43 128 11 83 41 20 10 68	90,1 24,8 73,9 6,3 48 23,7 11,6 5,7 39,3