Главная
страница 1 ... страница 2страница 3страница 4страница 5

Таблица 18. Гипотензивная терапия в группах

Препараты

Пациенты из I группы с ССЗ

с ОА, n=550

без ОА, n=490

Бета-блокаторы

258 (46,9%)

253 (63,3%)

Диуретики

124 (30,9%)

97 (24,3%)

Ингибиторы АПФ (в т.ч. антагонисты ангиотензин II рецепторов)

363 (66%)

218 (54,5%)

Антагонисты кальция

113 (15,9%)

69 (17,3%)

Монотерапия

-

56 (14%)

Комбинация 2 препаратов

254 (35,8%)

227 (56,8%)

Комбинация 3 препаратов

219 (39,9%)*

164 (33,5%)

Комбинация более 3 –х препаратов

77 (14%)*

43 (10,8%)

* р<0,05

Стоит отметить, что статины принимали лишь 17 (3,1%) пациентов, что не соответствует национальным рекомендациям по диагностики и лечения ССЗ. Рекомендованные Омега-3 ПНЖК не получал ни один пациент.

Таким образом, у пациентов с ОА фармакотерапия кардиоваскулярных заболеваний и СД типа 2 требует большего числа лекарственных препаратов и более высоких их доз.

Оценка интенсивности болевого синдрома в контрольных точках (1, 6, 9, 12 мес.) выявила большее нивелирование болевого синдрома у пациентов 1 и 2 группы (рис.11).





Рисунок 11. Динамика интенсивности болевого синдрома в группах

(* - р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)

Стоит отметить, что в 3 группе мы также отмечали устойчивое нивелирование боли к концу периода исследования, однако у этих больных были достоверные отличия от 1 и 2 группы.

При оценке степени функциональной недостаточности, при исходно сопоставимых значениях, констатирована схожая с болевым синдром динамика в группах (рис.12). Так, разница между исходным значением балла функциональной недостаточности и в конце 12 мес. наблюдения в 1 группе составила – 584 балла; во 2 – 633 балла; в 3 – 402 балла (р<0,05 в сравнении 3 группы с 1 и 2). У пациентов 1 группы в первые 6 месяцев наблюдения лишь в 6,7% случаев отмечено рецидивирование хронического болевого синдрома более чем 3 раза, во 2 группе – 6,7%, тогда как в 3 группе в 20%. В следующие 6 месяцев наблюдения в 1 группе, пациентов с рецидивированием боли более чем 3 раза не было, во 2 группе у одного пациента, в 3 группе таких пациентов оказалось 2 (6,7%).



Рисунок 12. Динамика степени функциональной недостаточности в группах.

(* р<0,05 - между группами на аналогичных этапах наблюдения)

Во всех группах во втором полугодии исследования, большее число больных имело 2 рецидива болевого синдрома. Однако в 1 группе было 30% пациентов с одним рецидивом и 13,3% с тремя, во 2 – 56,7% и 10%, в 3 группе - 10% и 30%, соответственно.

Наиболее интересным, с практической точки зрения, представляется оценка продолжительности рецидивов в группах (рис.13).



Рисунок 13. Длительность рецидивов в группах (* р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)

Так, продолжительность рецидивов болевого синдрома достоверно уменьшалась во всех группах по ходу исследования, составив к концу наблюдения в 1 группе 6,3±2,7, во 2 – 5,4±1,2 и в 3 - 10,9±3,4 дня, (р<0,05 в сравнении 3 группы с 1 и 2).

Таким образом, оценка эффективности терапии ОА в отношении состояния суставов показала, что наиболее эффективным оказались две схемы терапии: лорноксикам в режиме «по потребности» и комбинированный препарат хондроитина и глюкозамина в сочетании с диклофенаком в режиме «по потребности». Монотерапия диклофенаком также продемонстрировала достоверное снижение интенсивности боли и степени функциональной недостаточности, однако данные показатели к концу исследования были достоверно выше в сравнении с другими схемами терапии.

Оценка безопасности различных схем терапии остеоартроза у соматических больных показала, что начиная с 6 месяца исследования минимальные значения интенсивности диспепсических симптомов наблюдались во 2 группе, составив 1,26±0,4; и 0,38±0,2 к концу 12 мес. (рис.14).





Рисунок 14. Средний суммарный балл выраженности диспепсии в группах

(* р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)

Большая интенсивность симптомов диспепсии наблюдалась в 3 группе пациентов (принимали диклофенак в режиме «по потребности»).

В течение периода наблюдения 4 (13,3%) пациентам 1 группы понадобилось выполнение ЭГДС, во 2 группе – также 4 (13,3%), в 3 группе –9 (30%). За 12 месяцев наблюдения в 1 группе в 3 (10%) случаях обнаружены эрозивные поражения слизистой оболочки желудка, во 2 – в 2 (6,7%), в 3 - в 7 (23,3%) случаях (рис.15). В 3 группе у одного пациента при ЭГДС была констатирована язва желудка с ЖКК. На момент проведения ЭГДС кровотечение расценено, как состоявшееся. Пациенту была проведена рекомендованная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП).



Рисунок 15 . Количество пациентов (%) с эрозиями и язвами слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ за период наблюден

(* р<0,05 между группами пациентов с эрозиями слизистой оболочки)

Однако следует признать, что всем пациентам было необходимо назначение ИПП, в качестве профилактики НПВП-гастропатии, поскольку во всех группах отмечались те или иные ее симптомы.

Проводя суточный мониторинг АД в контрольных точках исследования, мы не отметили достоверного прироста САД и ДАД у пациентов 1 и 2 группы. В 3 группе начиная с 6 мес. терапии отмечались достоверно большие значения АД в сравнении с исходным уровнем и с таковыми значениями в 1 и 2 группе (рис.16).




Рисунок 16. Динамика АД в группах (*- р<0,05 между группами на аналогичных этапах наблюдения)

Мы ожидали некоторого прироста САД и ДАД у пациентов 2 группы, поскольку, также как и пациентам 3 группы им был назначен диклофенак в режиме «по потребности». Полученные нами данные об отсутствии значимой динамики АД у больных 2 группы, позволяют предположить, что именно лучший контроль за болевым синдромом, является более значимым фактором стабильного течения АГ, нежели прогипертоническое действие диклофенака.

На Эхо – КГ, мы выявили отсутствие значимой динамики практически всех показателей у пациентов 1 и 2 группы в течение 12 месяцев наблюдения (табл. 19), в то время как у пациентов 3 группы мы отметили недостоверный прирост толщины миокарда задней стенки левого желудочка, с 11,7 до 12,9 (р>0,05). При этом в 3 группе к концу 12 месяца наблюдения отмечено снижение фракции выброса с 61,3% до 54,8%.

Таблица 19. Динамика показателей ЭхоКГ в группах.

группа

Сроки

Фракция выброса (%)

Давление в легочной артерии

Задняя стенка миокарда левого желудочка, мм

1 группа

Исходно

60,9±2,3*

23,7±6,7

12,1±1,6

6 мес.

61,4±2,1

23,8±6,2

12,2±1,8

12 мес.

61,2±1,9

23,4±6,4

12,2±1,8

2 группа

Исходно

61,2±2,7*

24,2±5,8

11,9±1,9

6 мес.

60,8±1,9

25,1±6,2

11,7±2,2

12 мес.

62,3±2,1

24,7±6,1

11,8±1,9

3 группа

Исходно

61,3±3,1*

22,8±5,3

11,7±2,1

6 мес.

62,4±2,8

22,7±6,2

12,2±1,8

12 мес.

54,8±3,9**

23,4±6,7

12,9±2,2

* p>0,05 межгрупповые различия на старте

* p<0,05 в сравнении с значением на старте в рамках одной группы

При анализе холтеровского мониторирования ЭКГ в 1 группе было выявлено недостоверное снижение числа эпизодов ишемии миокарда к концу 12 месяца наблюдения (рис. 17).







А

В

Рисунок 17. Эпизоды болевой (А) и безболевой (В) ишемии миокарда в группах в период наблюдения

Достоверная динамика по числу болевых/безболевых эпизодов ишемии миокарда отмечена только у пациентов 2 группы, в сравнении суммарного исходного и суммарного конечного числа.

У пациентов 3 группы не было достоверных отличий в числе эпизодов ишемии миокарда до и после исследования.

Такой известный нежелательный эффект НПВП, как задержка жидкости, в связи с блокадой простагландинов в почках и синтеза антидиуретического гормона, был оценен нами на основании появления пастозности и отеков на ногах у пациентов всех групп.

Мы наблюдали данные симптомы у пациентов во всех группах (табл. 20). Однако в третьей группе таких пациентов было больше.

Большинству пациентов, включенных в исследование, на старте был назначен гипотиазид. Мы не изменяли дозу в момент появления пастозности или отеков. После купирования болевого синдрома и отмене НПВП, пастозность и отеки нивелировались в течение следующих 4-6 дней.



Таблица 20. Характеристика отечного синдрома в группах.

Характеристика

Группы

Исходно

1 мес.

6 мес.

9 мес.

12 мес.

Отеки ног

1

0

2 (6,7%)

3 (10%)

2 (6,7%)

1 (3,3%)

2

0

0

4 (13,3%)

3 (10%)

2 (6,7%)

3

0

6 (20%)

11 (36,7%)

9 (30%)

10 (33,3%)

Пастозность ног

1

7 (23,3%)*

9 (30%)

8 (26,7%)

9 (30%)

6 (20%)

2

5 (16,7%)*

7 (23,3%)

12 (40%)

9 (30%)

10 (33,3%)

3

6 (20%)*

12 (40%)

11 (36,7%)

13 (43,3%)

14 (46,7%)

* p>0,05 между группами

Таким образом, сопоставимая безопасность терапии была отмечена в группах лорноксикама и комбинированного препарата хондроитина с глюкозамином в сочетании с диклофенаком. В группе пациентов, которым была назначена монотерапия диклофенаком, чаще отмечались симптомы НПВП – гастропатии, констатирован достоверный прирост АД, чаще возникали отеки и пастозность ног.

Оценка действия различных схем фармакотерапии ОА на состояние хрящевой ткани коленного сустава у пациентов с кардиоваскулярной патологией показала, что визуальная оценка хрящевой ткани в группах, до лечения, через 9 и 12 месяцев терапии, врачом, проводившим МРТ коленного сустава, выявила существенную разницу в динамике толщины хряща в группах сравнения.

Следует отметить, что в 1 группе пациентов в 11 (36,7%) случаях наблюдалась отрицательная динамика толщины хрящевой ткани, во 2 группе у 7 (23,3%), в тоже время в 3 группе – в 23 (76,7%) случаях, р<0,05.

Высота суставного хряща в латеральном срезе у пациентов 1 группы уменьшилась за 12 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно среднее значение – 1,7 мм-ед, через 12 мес. – 1,5 мм-ед); во 2 группе на 6,2% (1,7 и 1,6 мм-ед., соответственно), у пациентов 3 группы на 33,3% (исходно среднее значение – 1,8 мм-ед, через 12 мес. – 1,2 мм-ед) (рис.18).



Рисунок 18 . Динамика высоты суставного хряща в латеральном срезе

(р<0,05)


Высота суставного хряща в медиальном срезе у пациентов 1 группы уменьшилась за 12 месяцев наблюдения в среднем на 11,8% (исходно – 1,7 мм-ед, через 12 мес – 1,5 мм-ед), во 2 группе - 22,3% (исходно среднее значение – 1,8 мм-ед, через 12 мес. – 1,4 мм-ед); в 3 группе - на 32,9% (исходно среднее значение – 1,8 мм-ед, через 12 мес. – 1,0 мм-ед) (рис.19).


Рисунок 19 . Динамика высоты суставного хряща в медиальном срезе

Схожая тенденция наблюдалась и при анализе площади суставного хряща (автоматический математический расчёт, включенный в аппаратное обеспечение томографа).

Так, среди пациентов 1 группы на старте исследования было констатировано 178,3±8,9 мм2 и через 12 мес – 173,4±7,6 мм2 в латеральном срезе, во 2 группе 179,2±7,6 мм2 и через 12 мес – 175,4±9,1 мм2, в 3 группе - 179,2±9,3 мм2 и 168,6±5,4 мм2, соответственно (р<0,05 в сравнении в группах на 12 месяц). Аналогичные потери общей площади хрящевой поверхности в медиальном срезе в обеих группах.

При приеме диклофенака в режиме «по потребности» наиболее существенная потеря хрящевой ткани произошла между стартом исследования и 9 месяцем терапии. Из этого следует, что короткие курсы НПВП (до 3 мес.) менее опасны, в отношении повреждающего действия на хрящ, чем продолжительные курсы, даже в режиме «по потребности».



Таким образом, в комплексной терапии больных с кардиоваскулярной патологией и ОА преимущества имеет схема, включающая комбинированный препарат хондроитина с глюкозамином в сочетании с НПВП. Наше исследование продемонстрировало большую эффективность и безопасность лорноксикама в сравнении с диклофенаком.

ВЫВОДЫ:

  1. Среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью интенсивный болевой синдром в суставах, чаще в коленном, определяется в 40% случаев. С наибольшей частотой для экстренного обезболивания применялся метамизол натрия и диклофенак.

  2. Среди пациентов с соматическими заболеваниями более чем у 80% отмечается болевой синдром в крупном суставе, у 60% -рентгенологические признаки ОА коленного или тазобедренного сустава. При этом у лиц в возрасте 30 – 50 лет при наличии соматических заболеваний в половине случаев выявлены рентгенологические признаки остеоартроза.

  3. Среди пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, подавляющее большинство имеет сочетанную соматическую патологию. В ее структуре лидирует кардиоваскулярная патология в сочетании с СД типа 2 и избыточной массой тела.

  4. Толщина и структура хрящевой ткани умерших от соматической патологии достоверно ниже таковых показателей умерших от черепно-мозговой травмы. При этом, морфологическое исследование операционного материала при эндопротезировании у пациентов с ССЗ выявило поражение микроциркуляторного русла, окружающего сустав, во всех исследуемых случаях. У большинства (более 90%) отмечены нестабильные атеросклеротические бляшки, сужение просвета сосудов.

  5. У пациентов с кардиоваскулярной патологией и остеоартрозом констатирована достоверно большая степень эндотелиальной дисфункции и высокий уровень провоспалительных цитокинов, между показателями которых отмечена достоверная отрицательная корреляция. Между клиническими симптомами остеоартроза (интенсивность боли и степень функциональной недостаточности) и индексом реактивной гиперемии отмечена отрицательная достоверная корреляция, в то время как с концентрацией провоспалительных цитокинов - достоверная положительная корреляция.

  6. У пациентов с кардиоваскулярной патологией и остеоартрозом констатированы более высокие уровни артериального давления, холестерина, ЛПНП, глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина. При этом для коррекции артериальной гипертензии у пациентов с остеоартрозом и интенсивным болевым синдромом чаще требуется комбинированная терапия тремя и более гипотензивными препаратами.

  7. Большинство больных с остеоартрозом и хроническими соматическими заболеваниями получают НПВП, преимущественно диклофенак, причем четверть из них в непрерывном режиме. Чаще всего назначаются дозы НПВП, превышающие средне-терапевтические, которые в трети наблюдений вызывают эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, а у каждого пятого - осложнившиеся ЖКК.

  8. Наиболее эффективной и безопасной терапией остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярной патологией является сочетанное применение комбинированного препарата хондроитина с глюкозамином и НПВП. Сравнение лорноксикама и диклофенака демонстрирует большую эффективность и безопасность в отношении течения соматических заболеваний и состояния хрящевой ткани при терапии лорноксикамом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Всем пациентам с соматическими заболеваниями необходимо проводить клинико-рентгенологический скрининг остеоартроза.

  2. При наличии остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями необходимо мониторировать уровень артериального давления, липидный спектр и углеводный обмен.

  3. У пациентов с остеоартрозом и кардиоваскулярной патологией не рекомендуется использовать биологически активные добавки.

  4. Больным с остеоартрозом и соматической патологией показана комбинированная терапия НПВП, только в период наличия болевого синдрома (наиболее эффективным и безопасным препаратом является лорноксикам) в сочетании с симптоматическими медленнодействующими препаратами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шамуилова М.М., Верткин А.Л., Наумов А.В. Рациональный выбор НПВП в современной клинике // «Неотложная терапия». – 2007, № 3-4 – С. 83-89.

  2. Шамуилова М.М., Верткин А.Л., Наумов А.В. Острая боль без комплексов и стереотипов // «Неотложная терапия» - 2007, № 3-4 - С. 90-96.

  3. Шамуилова М.М., Аллилуев А.А., Соснин П.С., Сугаипов А.А. Рациональная фармакотерапия остеоартроза // Ремедиум. Журнал о рынке лекарств и медицинской технике, 2007.-N 11.-С.28-30.

  4. Шамуилова М.М., Верткин А.Л., Л.И.Алексеева, Наумов А.В., Иванов В.С., Мендель О.И.. Остеоартроз в практике врача-терапевта // Русский медицинский журнал, том 16, № 7 (317), 2008 – С. 476-480.

  5. Шамуилова М.М., Вовк Е.И., Наумов А.В., Гребенева Л.С., Дятченко О.В., Родюкова И.С., Лукашов М.И. Лечение и профилактика поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта // Врач скорой помощи, № 2, 2008 – С. 20-46.

  6. Шамуилова М.М., Верткин А.Л., Наумов А.В., Иванов В.С. Дилемма выбора нестероидных противовоспалительных препаратов в терапевтической практике // Клиницист, № 2, 2008 – С. 46-50.

  7. Шамуилова М.М., Верткин А.Л., Тополянский А.В. Сравнительная эффективность и безопасность применения ферроплекса и феррофольгаммы при железодефицитной анемии // Терапевт, № 6, 2008 – С. 46-52.

  8. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Иванов В.С., Плескановская Н.В., Сулгаипов А.А. Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставной системы в современной клинике. Решены ли проблемы? //Клиническая геронтология: научно-практический журнал – М., 2008 – Том 14, №2. – С. 53 – 59

  9. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Иванов В.С., Плескановская Н.В., Сулгаипов А.А. Дегенеративно-дистрофичные заболевания в костно-суставной системе в практике современного клинициста // Лекарская практика, № 2, 2008 – С. 12-18.

  10. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Максименко Е.В., Журавлёва О.С. Остеоартроз в общемедицинской практике // Терапевт, № 9, 2008 – С. 10-30.

  11. Шамуилова М.М., Верткин А.Л., Наумов А.В., Коцелапова Э.Ю., Горулёва Е. И., Галкин И.В., Семёнов П.А. «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза //Справочник поликлинического врача, №7, 2009. - С. 5-9.

  12. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамуилова М.М., Семенов П.А., Мендель О.И., Шарина Н.П.. Стратифиация риска и стратегические решения фармакотерапии

  13. остеоартроза в терапевтической практике// Справочник поликлинического врача.-2009.- № 5.- С. 38-45.

  14. Вёрткин А.Л., Наумов А.В., Плескановская Н.В., Максименко Е.В., Шамуилова М.М., Эйвазов Р.К., Моргунов Л.Ю., Новахова Ж.Д., Ронзин А.В.. Остеопороз: парадигма современной клинической практики//

<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
Морфофункциональная характеристика и особенности фармакотерапии остеоартроза у больных с кардиоваскулярной патологией 14. 01. 04 «Внутренние болезни»
649.92kb.
5 стр.
Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно легочной патологией 14. 01. 30 геронтология и гериатрия 14. 01. 04 внутренние болезни
447.01kb.
3 стр.
Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной гемодинамики у больных хронической обструктивной болезнью легких 14. 01. 04 Внутренние болезни
311.47kb.
1 стр.
Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы и нейровегетативной регуляции у больных бронхиальной астмой во время беременности и их влияние на потомство пульмонология 14. 01. 25 Внутренние болезни 14. 01. 04
659.13kb.
3 стр.
Морфофункциональная характеристика легочных и бронхиальных артерий при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите 14. 00. 15 патологическая анатомия
297.67kb.
1 стр.
Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
2158.49kb.
13 стр.
Клинико-инструментальная и психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями краниовертебральных аномалий 14. 00. 13 нервные болезни
343.1kb.
1 стр.
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза 14. 00. 05 внутренние болезни
944.91kb.
6 стр.
Морфофункциональная характеристика повреждений желудка, печени белых крыс и кроликов и их коррекция модифицированным фитобактериальным средством 06. 02. 01 диагностика болезней и терапия животных, патология, онкология и морфология животных
747.49kb.
4 стр.
Оптимизация лечения коморбидных состояний терапевтического профиля у хирургических больных 14. 01. 04- «Внутренние болезни»
295.4kb.
1 стр.
Клинические и морфо-функциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при хроническом лимфолейкозе и множественной миеломе пульмонология 14. 00. 43 Внутренние болезни 14. 00. 05
1170.18kb.
4 стр.
Клинико-патогенетические особенности фиброзно-кистозной болезни молочных желез у больных при сочетании лейомиомы матки и аденомиоза. 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
341.72kb.
1 стр.