ПРОВЕДЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ В УСЛОВИЯХ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Г.М. Галстян, С.А. Кесельман, В.М. Городецкий, Т.Н. Моисеева, Е.Н. Паровичникова,

С.М. Куликов, Э.Г. Гемджян, В.Г. Савченко

ГНЦ РАМН, Москва

Современная химиотерапия позволяет достичь не только ремиссий, но и полного излечения при гемобластозах. Однако мало известно о результатах лечения больных, у которых дебют или рецидив заболевания осложняется поражением легких и развитием острой дыхательной недостаточностью (ОДН).

Цель работы - определить эффективность противоопухолевой терапии у больных гемобластозами, течение которых осложнилось ОДН. В ретроспективное исследование включен 71 больной гемобластозами (39 женщин и 32 мужчин) в возрасте 43 ± 17,6 лет. У 8 больных была обструктивная ОДН, у 63 – паренхиматозная ОДН. Обструктивная ОДН со стридором возникала у больных лимфосаркомами. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей были сдавление трахеи опухолью, пораженной щитовидной железой, развитием синдрома верхней полой вены, пареза возвратного и диафрагмального нервов. У 7 из 8 больных для обеспечения проходимости дыхательных путей была интубирована трахея, проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Химиотерапии, проводимая в условиях обструкции, через 5.7 ± 1.8 дней привела к восстановлению проходимости дыхательных путей, все больные были выписаны из отделения реанимации. Паренхиматозный тип ОДН наблюдалась у 40 больных острыми лейкозами (у 36 острый миелоидный лейкоз, у 4 острый лимфобластный лейкоз), 15 лимфосаркомами, 8 множественной миеломой. Причинами поражения легких у 17 был ретиноидный синдром, у 14 – поражение легких гемобластозом, у 47 - пневмонии. У 12 больных острыми миелоидными лейкозами был гиперлейкоцитоз и гипоксемия развилась после начала химиотерапии. У них имелась обратная корреляция между скоростью снижения лейкоцитоза и выраженностью гипоксемии (коэффициент корреляция Спирмена, r_s = -0,6, р=0,05). Больные с паренхиматозным типом ОДН отличались от больных с обструктивным типом ОДН более тяжелым состоянием по шкале АРАСНЕ II (23.7 ± 4.2 против 16,1 ± 6 баллов, р<0.05). У 42 из 63 больных развился миелотоксический агранулоцитоз, длившийся 7,1±6,9 дней. Исходно, выжившие больные с паренхиматозным типом ОДН ни по тяжести состояния, ни по выраженности гипоксемии, не отличались от умерших (АРАСНЕ II 23.9 ± 4.0 и 23.8±4.4 баллов; PaO₂/FiO₂ 188.8 ± 51.0 и 174.3 ± 70.2). ИВЛ проводилась у 36 больных с паренхиматозной ОДН, из них выжили 9 человек. Гемодиафильтрация/гемодиализ проводились у 21 больного. ОДН при острых лейкозах развивалась раньше, чем при лимфосаркомах. При множественной миеломе инфекционные осложнения встречались чаще, чем при других гемобластозах. Сепсис при лимфосаркомах и множественной миеломе диагностировался в 2 раза чаще, чем при острых лейкозах. Бактериемия при острых лейкозах была в 5 раз реже, чем при множественной миеломе (табл. 1).

Таблица 1. Различия в зависимости от нозологии.

Показатели	1. Острые лейкозы	2. Лимфосаркомы	3. Множественная миелома	Р
Срок от поступления в стационар до развития ОДН, дни	3.1±3.3	10±15.7	5.6.±9.4	Р1-2= 0.01
Срок начала химиотерапии после развития ОДН, дни	1.7±3.1	1.5±0.5	8.2±11	P1-3 = 0.02 P2--3 = 0.023
Прокальцитонин >10 нг/мл	9/26 (34.6%)	4/8 (50%)	5/5 (100%)	P1-3 = 0.028
Частота клинически диагностированного сепсиса	45%	86.7%	87.5%	P1-3 = 0.013 P1--3 = 0.07
Частота септического шока	12.5%	53.3%	50%	P1-2 = 0.005 P1--3 = 0.047
Частота бактериемии	10%	13.3%	50%	P1-3 = 0.024
Длительность пребывания в реанимационном отделении, дни	10.8±8.3	26.3±19.6	27.8±20	P1-2 = 0.001 P1--3 = 0.001

Несмотря на большую выживаемость в течение первого месяца (100% против 60%) больных с обструктивной, чем паренхиматозной ОДН, отдаленная выживаемость у них не различается и определяется течением основного заболевания (рис. 1). Не выявлено различий в выживаемости в зависимости между больными острыми лейкозами, множественной миеломой и лимфосаркомами.

Рисунок 1. 28-дневная выживаемость больных, перенесших химиотерапию, с паренхиматозной (кривая 1) - 60%, обструктивной ОДН (кривая 2) – 100% (р <0.05).

Несмотря на большую выживаемость в течение 28 дней, спустя год она сравнялась, и 3-летняя выживаемость при паренхиматозной ОДН составила 20%±5%, при обструктивной ОДН – 15%±10% (различия недостоверны).

Заключение. Наличие ОДН у больных гемобластозами, нуждающихся в проведении интенсивной химиотерапии, не является противопоказанием для ее начала. На выживаемость в раннем периоде влияют течение критического синдрома, инфекционные осложнения. Отдаленный исход определяется прогнозом основного заболевания.