Главная Другое
Экономика Финансы Маркетинг Астрономия География Туризм Биология История Информатика Культура Математика Физика Философия Химия Банк Право Военное дело Бухгалтерия Журналистика Спорт Психология Литература Музыка Медицина |
страница 1страница 2страница 3страница 4![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() ![]() Плотникова Ирина Владимировна Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте 14.00.06 – кардиология 14.00.09 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Томск – 2009 Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН
Филиппов Геннадий Пантелеевич доктор медицинских наук, профессор Ковалев Игорь Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Семке Галина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Балашова Ирина Ивановна доктор медицинских наук Трифонова Ольга Юрьевна Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России (г. Москва) Защита состоится «__» ________________2009 _____ на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по адресу: г. Томск, ул. Киевская ,111-а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН Автореферат разослан «___ ___________ » 2009 Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ворожцова И.Н. Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов во всем мире [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Wang W. et al., 2006; Messerli F.H. et al., 2007]. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что истоки АГ находятся в детском и подростковом возрасте, когда формируются нейрогенные и гуморальные механизмы регуляции сердечно - сосудистой системы [Леонтьева И.В., 2002; Александров А.А., 2004; Pinto A. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007]. По данным отечественных авторов, распространенность АГ среди детей и подростков варьирует от 2,4 до 18% [Леонтьева И.В., 2002; Емельянчик Е.Ю., Кириллова Е.П., 2005; Вологдина И.О., 2007], а по результатам зарубежных исследователей - от 0,76% до 33% [Nussinovitch N. et al., 2006; Chiolero A. et al., 2007; Kelishadi R. et al., 2006.]. Высокая частота повышенного артериального давления (АД) среди детей и подростков и сохранение такового во взрослой жизни у 33-42% свидетельствуют об актуальности проблемы [Розанов В.Б., 2007; Burke V. et al., 2000; Kawabe H. et al., 2000]. До сих пор неизвестны причины первичной АГ, но достаточно хорошо известны факторы, способствующие ее развитию [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007; Scott M. et al., 1999; Williams С.L. et al., 2002; McNeeley C. R., Crosnoe R., 2008]. Залогом успеха популяционного профилактического вмешательства, является достоверная оценка распространенности факторов риска (ФР) в конкретной популяции, поскольку она позволяет не только оценить ситуацию по отдельным факторам риска, но и выделить отдельные взаимосвязи между ними, чтобы определить оптимальные направления профилактического воздействия. Если учесть, что ФР начинают свое формирование в детском и подростковом возрасте [Леонтьева И.В., 2002; Chiolero A. et al., 2007] данный аспект представляется важным и актуальным. Формирование эссенциальной АГ обусловлено сложным взаимодействием метаболических, нейрофизиологических и нейрогуморальных факторов [Шулутко Б.И., 2001; Леонтьева И.В., 2005; Shigematsu Y. et al., 2005; Strand A.H. et al., 2006], изучение которых в подростковом возрасте, чрезвычайно важно и актуально, так как именно в этом периоде жизни данные факторы активны, вследствие мощной гормональной перестройки организма подростка. В дебюте развития эссенциальной АГ большую роль отводят активации симпатоадреналовой системы [Визир В.А., 2001; Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2004; Ellasson K., 1983]. В подростковом возрасте данная система играет немаловажную роль в становлении многих физиологических систем подростка [Белоконь Н.А., Кубергер М.Б.,1987], и оценить ее вклад в процесс развития и прогноза заболевания именно в этом возрасте представляет определенный интерес.
В последние годы все чаще приходится слышать об эпидемии метаболического синдрома (МС), распространенность которого среди детей и подростков, применяя разные критерии диагностики, колеблется от 0,4% до 25% [Соболева M.К. и соавт., 2004; Chi С.H. et al., 2006; Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Артериальная гипертензия является не только одним из маркеров данного синдрома, но и может определять его формирование [Reis E.C. et al., 2006]. В детской и подростковой популяции сформировавшийся МС встречается гораздо реже, чем его отдельные компоненты [Вarkai L., Paragh G., 2006]. Поэтому целесообразно исследовать компоненты МС и их сочетания, что позволит своевременно начать профилактические мероприятия по предупреждению как формирования МС в целом, так и дальнейшего прогрессирования АГ. В последнее время пристальное внимание кардиологов привлечено к органам –мишеням, которые наиболее подвержены воздействию высокого АД [Чазова И.Е. и соавт., 2002; Balci B. et al., 2002; Avidić S. et al., 2007]. Хотя такие осложнения АГ, как инсульт и инфаркт миокарда нетипичны для детского и юношеского возраста, причина появления их у взрослых может находиться в детстве. Результаты недавних исследований демонстрируют, что гипертрофия левого желудочка, нарушение функции почек и гипертензивная ретинопатия встречаются в детском и подростковом возрасте чаще, чем предполагали до настоящего времени, причем даже при умеренном повышении АД [Ледяев M.Я. и соавт., 2005; Stabouli S. et al., 2005; Daniels S.R., 1999; Hanevold C. et al., 2004; Antoniewicz J. et al., 2006; Drukteins J.S. et al., 2007]. Головной мозг – один из главных органов – мишеней при артериальной гипертензии. Цереброваскулярные нарушения во многом определяют судьбу больных с данным заболеванием, являясь важнейшей причиной стойкой утраты трудоспособности [Преображенский Д.В. и соавт., 2000; Семке Г.В., 2002]. Структурные нарушения головного мозга при АГ хорошо изучены во взрослой популяции [Семке Г.В., 2007; Мордовин В.Ф. и соавт., 2007; Van Boxtel M.P. et al., 2006; Sierra C. et al., 2006]. Все исследования изменений в головном мозге у подростков с эссенциальной АГ основывались на исследовании цереброваскулярных расстройств, на основании анализа скоростных показателей в мозговых артериях, что представляет определенный интерес [Н.М. Коренев и соавт., 2005; Эверт Л.С., 2007]. Что касается структурных нарушений головного мозга, то в мировой литературе мы встретили всего лишь несколько источников, посвященных изучению этого аспекта у детей и подростков при тяжелом течении АГ различного генеза [Jones B.V. et al., 1997; Singhi P. et al., 2002; Prasad N. et al., 2007]. Исследование структуры головного мозга на ранних этапах становления АГ возможно позволит нам выявить начальные проявления гипертензивной энцефалопатии (ГЭ). В настоящий момент отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие спрогнозировать развитие и формирование эссенциальной АГ у подростков с эпизодами повышения АД. В литературе мы встретили единичные работы, посвященные данной проблеме [Ровда Ю.В., 2005; Беляева Л.М., 2006; Дунаева М.П., 2008]. Следует отметить, что в проведенных исследованиях, представленные способы прогнозирования эссенциальной АГ не персонифицированы, что не позволяет четко ответить на вопрос о вероятности формирования заболевания у конкретного обследуемого и о возможности использования у него, наряду с немедикаментозной терапией, гипотензивных препаратов на более ранних сроках заболевания. Изучение функциональных изменений сердца, сосудов, головного мозга в подростковом возрасте на этапе «переходных» или «пограничных» состояний, когда еще нет проявлений болезни в ее классической форме, имеет актуальное значение и требует дальнейшего глубокого исследования. Проспективное наблюдение этих пациентов, возможно, приблизит нас к пониманию данной проблемы и позволит прогнозировать риск развития АГ во взрослой жизни Цель исследования. Установить закономерности и значение факторов риска в формировании эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Задачи исследования:
Научная новизна исследования Впервые в г. Томске среди подростков 11-16 лет получены достоверные данные о распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдельных половозрастных группах и выделены наиболее значимые взаимосвязи между ними. Определена частота встречаемости основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на разных этапах ее становления. Показано, что отягощенная наследственность по гипертонической болезни, избыточная масса тела и курение вносят значимый вклад в увеличение шанса формирования стабильной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Получены приоритетные данные по оценке структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией. Показано, что структурно-геометрическая перестройка миокарда левого желудочка начинает формироваться уже на этапе феномена «гипертонии белого халата». В группе пациентов со стабильной артериальной гипертензией шанс формирования эксцентрической гипертрофии левого желудочка, с учетом пола и возраста, был значимо выше, чем шанс его формирования у пациентов с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. Установлено, что избыточная масса тела, индекс инсулинорезистентности HOMA и повышение уровня пульсового АД вносят значимый вклад в возникновение структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка. Впервые у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией на всех этапах ее становления были исследованы структурные нарушения головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии и выявлены взаимосвязи с изменениями параметров суточного мониторирования АД, лабораторными показателями эндотелиальной функции и морфофункциональными показателями сердца. Было установлено, что значения уровня среднего АД за сутки и индекс времени систолического АД в ночные часы вносят значимый вклад в формирование структурных нарушений головного мозга в виде расширения субарахноидального пространства окципитальной области. Получены новые данные о количественных характеристиках лабораторных параметров эндотелиальной функции при эссенциальной АГ в подростковом возрасте. Выявлено клинически значимое увеличение уровня фактора Виллебранда. Показано, что уровень фактора Виллебранда взаимосвязан с повышением уровня пульсового АД и отягощенной наследственностью по гипертонической болезни по линии обоих родителей. В работе получены новые данные по оценке частоты встречаемости маркеров метаболического синдрома у подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее становления. При стабильной артериальной гипертензии определяется более высокий уровень триглицеридов, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, мочевой кислоты и показателя индекса инсулинорезистентности HOMA. Большой вклад в формирование компонентов метаболического синдрома оказывают факторы риска развития сердечно – сосудистых заболеваний, такие как курение, отягощенная наследственность по гипертонической болезни у родственников первой линии родства. Впервые в результате проспективного исследования определены наиболее информативные инструментальные и биохимические параметры, указывающие на высокий риск развития стабильной артериальной гипертензии у подростков c феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией. К ним относятся повышенный уровень триглицеридов, фактора Виллебранда, повышенная вариабельность систолического АГ в течение суток и его недостаточное снижение в ночные часы по данным суточного мониторирования АД. Практическая значимость работы Установлены половозрастные закономерности формирования факторов риска, которые могут быть использованы для планирования профилактических мероприятий у подростков в условиях г. Томска. Показана связь между наличием факторов риска сердечно – сосудистых заболеваний у детей и членов их семей, что указывает на необходимость семейной профилактики. Оценка эпидемиологической ситуации в отношении данных факторов риска у подростков может стать основой для мониторирования ситуации и оценки эффективности профилактических мероприятий. Создан регистр артериальных гипертензий у детей и подростков, который позволит внедрить дифференцированную диспансеризацию, и реально определить потребность в современной терапевтической помощи. Для выявления ранних маркеров поражения органов-мишеней при эссенциальной АГ в подростковом возрасте, наряду с использованием эхокардиографии, целесообразно применять магнитно-резонансную томографию головного мозга и исследование эндотелиальной функции. Предложена математическая модель определения вероятности формирования стабильной эссенциальной артериальной гипертензии у подростков с феноменом «гипертонии белого халата» и лабильной артериальной гипертензией, что позволит применять «индивидуальную» тактику ведения подростка и формирования групп повышенного риска. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения работы используются в клинической практике и научной деятельности ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН, на кафедре госпитальной педиатрии СибГМУ. Результаты исследования используются в лекционном материале для врачей, проходящих обучение на курсе детской кардиологии ФПК и ППС СибГМУ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 печатные работы, в том числе 9 в центральных рецензируемых журналах, 36 тезисов в материалах российских и международных съездов и конференций, 2 учебных пособия для врачей из которых одно рекомендовано УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, патент и свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на 2 ежегодной сессии Кемеровского кардиологического центра «Актуальные проблемы кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии» (Кемерово, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей» (Санкт-Петербург, 1999); втором съезде врачей Сибири (Томск, 1999); семинаре молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2000); Всероссийской научной конференции «Север – человек: проблемы сохранения здоровья», посвященной 25-летию НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптации, первичная и вторичная профилактика клинических неспецифических заболеваний (Иваново, 2001); региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2002» (Москва, 2002); III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых – педиатров «Здоровье детей –наше будущее» (Томск, 2003); Российском Национальном конгрессе кардиологов « Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004); Всероссийском конгрессе « Детская кардиология 2004» ( Москва, 2004); International Congress «Hypertension – from Korotkov to present day» (S-Petersburg 2005); I съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск,2005); IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь « Артериальная гипертензия в детском возрасте» (Томск, 2005); V Российском конгрессе « Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); Sixteenth European Meeting on Hypertension (Madrid, 2006); Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007); ΙΙ Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007); Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, 2007); ХΙV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007); Internationaler Medizinischer Kongress Euromedica (Hannover, 2008); V Всероссийском Конгрессе “Детская кардиология 2008» (Москва, 2008); 18th Scientific Meeting European Society of Hypertension (Berlin, 2008); VΙ Международном симпозиуме «Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); на заседании научно-экспертного совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, протокол № 258 от 25 декабря 2008 г. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 92 таблицами. Список литературы включает 757 источника (234 отечественных, 523 зарубежных). Материалы и методы исследования Настоящая работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (директор института – д.м.н., академик РАМН Р.С. Карпов) на базе отделения детской кардиологии (руководитель – д.м.н., профессор И.А. Ковалев). Научная работа проводилась с 1998 по 2007 год и была выполнена в 2 этапа. Первый эпидемиологический этап был направлен на изучение распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний среди подростков г. Томска. На 2 этапе, который проводился на базе отделения детской кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, изучались вопросы, касающиеся патогенетических аспектов, особенностей течения эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте. Методической основой эпидемиологического этапа исследования явилось использование стандартизированных эпидемиологических методов и критериев оценки. Для представления объективных и достоверных данных и возможности проецировать результаты, полученные в выборочной совокупности, на всех этапах исследования были учтены и приняты меры для минимизации трех видов ошибок: репрезентативности, выборки и регистрации. Общее количество популяции детей и подростков 11-16 лет в г. Томске составило на момент планирования исследования 35858 человек. Объектом исследования послужила репрезентативная выборка из популяции подростков 11-16 лет г. Томска, стратифицированная по полу и возрасту. Для достижения репрезентативности выборки были учтены основные причины, по которым выборка может иметь иную структуру, чем популяция и были приняты меры для минимизации возможных отклонений. В итоге выборка была сформирована методом случайного отбора из учащихся общеобразовательных школ всех административных районов города. Необходимое количество человек в каждой половозрастной группе было рассчитано на основании формул и соответствовало требованиям протоколов международных эпидемиологических проектов: не менее 200 [“MONICA-PROJECT” и “CINDI-PROJECT”]. Группой отбор проводился с учетом принятого численного состава класса и составил 100 классов. На этапе исследования состав классов был уточнен, и общая численность выборки составила 2784 человек. Из них было обследовано 2364 человек, в т.ч. 1141 юноша и 1223 девушек. Отклик на исследование составил 84,9%. Такой высокий охват намеченного для обследования контингента обеспечивает достоверность полученных результатов. Обследование проводила бригада из двух врачей, прошедших стандартизацию по эпидемиологическим методам исследования и измерению АД в НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирска. На 2 этапе обследовано 326 подростков в возрасте 12-18 лет, из них 228 юношей и 98 девушек, 229 из которых обратились на консультативный прием к детским кардиологам амбулаторно-поликлинического отделения НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН по направлению участковых врачей-педиатров и кардиологов. Средний возраст обследованных составил 14,9±2,0 лет. На амбулаторном этапе у данных пациентов было зарегистрировано повышение АД выше 95o/oo для соответствующего пола, роста и возраста не менее чем на трех врачебных приемах с интервалом 10-14 дней. Контрольную группу составили 27 человек, которые не имели каких-либо хронических заболеваний, относились к первой и второй группе здоровья и были сопоставимы по полу и возрасту с подростками групп наблюдения. Критерии включения пациентов в исследование: возраст с 12 до 18 лет включительно; повышение АД выше 95 o/oo для соответствующего пола, роста и возраста во время трех визитов к врачу с интервалом 10-14 дней; информированное согласие на участие в проводимом исследовании подростка и его родителей. Критерии исключения пациентов из исследования: возраст младше 12 лет и старше 18; симптоматический характер АГ; пациенты, получавшие гипотензивные препараты на момент запланированного обследования. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД (СМАД), по результатам которого были сформированы группы наблюдения: 1 группа- пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» (ГБХ)- 98 человек (30,1%) – индекс времени (ИВ) систолического АД (САД)/диастолического АД (ДАД) не превышал 25%, при этом показатели «офисного» АД были выше 95 о/оо распределения для соответствующего возраста, роста и пола; 2 группа- подростки с лабильной артериальной гипертензией (ЛАГ)- 108 человек- (33,1%) – ИВ САД/ДАД находился в пределах 25-50%; 3 группа – подростки со стабильной артериальной гипертензией (ст. АГ) - 93 человека (28,5%) – ИВ САД/ДАД был выше 50%. В проспективном наблюдении нами обследовано 177 подростков с эссенциальной АГ на разных этапах ее формирования: 35 пациентов с феноменом «ГБХ», 69 – с ЛАГ и 73 - со стабильной формой АГ. Оценка динамики течения АГ на фоне немедикаментозной терапии проводилась через 6 месяцев от ее начала. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл.1. Для решения поставленных в диссертации задач был использован комплекс эпидемиологических, клинико-инструментальных и биохимических методов исследования. Эпидемиологические методы. Программа эпидемиологического исследования включала в себя: выявление факторов риска по опросу (активное и пассивное курение; уровень физической нагрузки; наследственная отягощенность по сердечно- сосудистым заболеваниям и ожирению); двукратное измерение АД ртутным сфигмоманометром через 5 минут (систолическое АД регистрировалось при появлении тонов Короткова, т.е. 1 фаза, диастолическое АД – при исчезновении тонов Короткова, т.е. 5 фаза); антропометрическое обследование (измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с Таблица 1 Возрастно-половая характеристика обследованных подростков на втором этапе
точностью до 0,1 кг); у девушек – оценка полового развития по наличию и времени наступления менархе.
Смотрите также: Закономерности и факторы риска формирования эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте 14. 00. 06 кардиология 14. 00. 09 педиатрия
955.75kb.
4 стр.
Предсказывающее значение факторов коронарного риска, определенных в подростковом и юношеском возрасте
26.38kb.
1 стр.
Оптимизация оценки факторов риска и поражения органов-мишеней у работников железнодорожного транспорта с артериальной гипертонией 14. 01. 05 Кардиология
369.88kb.
1 стр.
Цель исследования
40.16kb.
1 стр.
Изменение маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии различного генеза 14. 01. 01 Акушерство и гинекология 14. 03. 02- патологическая анатомия
290.6kb.
1 стр.
Вклад «традиционных» И«новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ишемической болезнью сердца 14. 01. 05 кардиология
628.71kb.
5 стр.
Предполагают, что существует много общих патогенетических механизмов в развитии артериальной гипертензии и нарушений при метаболическом синдроме, однако они еще не до конца выяснены
118.29kb.
1 стр.
Программа №3 «Лечения артериальной гипертензии» 13 ночей/14 дней Медицинские программы 01. 11. 2007-31. 05. 2008
25.66kb.
1 стр.
Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и пути фармакологической защиты 14. 01. 05 кардиология
767.33kb.
5 стр.
Исследование факторов свертывания внешнего, внутреннего и общего механизмов коагуляционного гемостаза при стабильной артериальной гипертензии у детей марина Владимировна гомелля1, Владимир Валентинович долгих1, Евгений Семенович филиппов2
38.62kb.
1 стр.
Закономерности формирования психического здоровья детей коренного населения республики тыва 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 педиатрия
733.68kb.
3 стр.
У тебя был свой кумир в подростковом возрасте? Если да, то кто и почему? 56.48kb.
1 стр.
|