Первый опыт радиочастотной облитерации большой подкожной вены

при варикозной болезни

First experience with radiofrequency obliteration of the great saphenous vein in patients with primary varicosis
С.М. Беленцов, Е.Е .Кунцева
Кафедра общей хирургии Уральской государственной медицинской академии, отделение сосудистой хирургии муниципального учреждения Городская клиническая больница № 40, Екатеринбург.
В статье представлены результаты радиочастотной облитерации (РЧО) большой подкожной вены при варикозной болезни (21 вмешательство у 17 пациентов). Низкий горизонтальный вено-венозный рефлюкс успешно ликвидировали с помощью микропенной эхо-склеротерапии, варикозно измененные притоки – компрессионной склеротерапией. Лечение осуществляли амбулаторно. Во всех случаях при контрольном ультразвуковом дуплексном сканировании найдены окклюзированные большие подкожные вены. Из осложнений отмечены в одном случае локальный ожог кожи в зоне пункции магистральной вены, в 2-х - кратковременная гипестезия кожи по ходу большой подкожной вены на бедре. Полученные результаты позволяют считать РЧО высокоэффективным и безопасным методом, который может стать альтернативой удалению большой подкожной вены с помощью зонда.
Ключевые слова: варикозная болезнь, радиочастотная облитерация, большая подкожная вена

primary varicosis, endovenous radiofrequency obliteration, great saphenous vein

Колонтитул: Радиочастотная облитерация при варикозной болезни
До последней четверти прошлого века подавляющее большинство больных с варикозной болезнью нижних конечностей подлежали комбинированной флебэктомии, разработанной еще в конце XIX – начале XX века Трояновым, Тренделенбургом, Бэбкокком, Линтоном и другими учеными. Основные принципы этого вмешательства остаются неизменными до наших дней. Однако значительная операционная травма, высокий уровень осложнений, необходимость госпитализации, неудовлетворительный эстетический результат и, что немаловажно в современных условиях, длительное ограничение трудоспособности являются неизбежным атрибутом флебэктомии. «Стандартная» флебэктомия перестала удовлетворять не только хирургов, но и пациентов в связи с изменившимися стандартами жизни [1-6].

В последние годы в арсенале флебологов появились методы, позволяющие устранять вено-венозные рефлюксы и варикозные вены, не прибегая к операции. Один из них – радиочастотная облитерация магистральных подкожных вен с помощью технологии VNUS Closure® (VNUS Medical Technologies, San Jose, CA). Впервые способ был применен в 1998 году с использованием катетера модели ClosurePLUS. Одной из особенностей его была необходимость продолжительного воздействия на вену - до 30 минут. Этот недостаток, существенно затруднявший широкое внедрение метода в клиническую практику, был преодолен с появлением несколькими годами позже следующего поколения катетеров, названных ClosureFAST. Они имеют увеличенный по сравнению с прежним нагревающийся элемент длиной 7 см. Экспериментально было установлено, что наилучшие результаты обеспечивает 20-секундное воздействие на вену при температуре 120^ºC. Нагрев элемента контролируют специальным датчиком, регулирующим мощность. Запуск рабочего цикла осуществляется самим хирургом с помощью кнопки, расположенной на стерильной ручке катетера (рис. 1). По завершени цикла подача энергии прекращается автоматически, катетер смещается в следующую зону, таким образом, что за 1 цикл 7 см вены подвергается деструкции. Рабочая часть катетера покрыта специальным чехлом для предупреждения плотной адгезии к венозной стенке во время процедуры.

^{К настоящему времени преимущество РЧО перед традиционным стриппингом отмечено в четырех рандомизированных сравнительных исследованиях [7-11]. Среднее время возврата к нормальной активности было 1,15 дня у пациентов после РЧО и 3,89 дня после стрипинга. Количество пациентов, вернувшихся к обычной активности в течение 1 дня было соответственно 80,5% и 46,9% [7]. Использование РЧО приводило к уменьшению послеоперационной боли, количества анальгетиков, меньшему числу осложнений и побочных нежелательных эффектов в сравнении со стриппингом.}

^{Изучение результатов, как непосредственных, так и отдаленных, показало [12], что РЧО, как минимум, не уступает традиционным хирургическим операциям (таблица 1).}

^{Таблица 1. Результаты РЧО по данным мультицентрового проспективного исследования}⁽^R^.^F^.^Merchant^,^O^.^Pichot^).

^{Сроки наблюдения}	^{1 1 нед.}	^{6 1 мес}	^{1 1 год}	^{2 2 года}	^{3 3 года}	^{4 4 года}	^{5 5 лет}
^{Количество наблюдений}	^{1 1222}	^{1 1220}	^{1 1206}	^{1 1141}	⁹⁹⁹¹	⁸⁸³³	⁴⁴⁰⁶
^{Количество наблюдений, доступных для изучения}	⁹⁹⁸⁵	⁵⁵¹⁸	⁴⁴⁷³	²²⁶³	¹¹³³	¹¹¹⁹	¹¹¹⁷
^{Окклюзия вены, %}	^996,8	^889,2	^887,1	^888,2	^883,5	^884,9	^887,2
^{Отсутствие рефлюкса, %}	^996,6	^991,3	^888,2	^888,2	⁸⁸⁸	^886,6	^883,8

^{Материал и методы}^{. В отделении сосудистой хирургии МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга РЧО большой подкожной вены мы используем с декабря 2007 года. Пролечено 17 больных, им выполнено 21 вмешательство на 21 нижней конечности. Использовали модификацию катетера}^ClosureFAST^.^{Все пациенты страдали варикозной болезнью, по классификации СЕАР классы С2-С4. Большинство было женщин – 13, возраст находился в пределах 31-65 лет (49,1±12,6), длительность заболевания от 4 до 30 лет, индекс массы тела от 19 до 46 кг/м}²^{. Во всех случаях воздействию подвергалась большая подкожная вена, ее диаметр был колебался от 5 до 13 мм (10,6±2,8 мм).}

^{Методика вмешательства была следующей. Предварительно проведенное ультразвуковое дуплексное сканирование вен позволяло оценить необходимость и техническую возможность вмешательства. В положении больного на спине под ультразвуковым контролем выполняли пункцию большой подкожной вены в области коленного сустава. Положение иглы в вене контролировали ультразвуковым сканером. Использовали проводник в виде струны, с помощью которого проводили канюлю интродьюсера и затем сам радиочастотный катетер. Его дистальная часть устанавливали в терминальном отделе большой подкожной вены, в 1,5-2 см ниже остиального клапана. Выполняли тумесцентную анестезию по ходу всей большой подкожной вены с созданием окружающей вену гидравлической «подушки». После этого снова контролировали положение проксимальной части катетера, чтобы, с одной стороны, не повредить тепловым воздействием бедренную вену, с другой - избежать образования длинной культи магистральной подкождной вены вследствие дислокации катетера в дистальном направлении. Затем запускали цикл РЧО, при этом в проксимальном сегменте воздействие проводили дважды.}

^{Ультразвуковое изображение позволяло наблюдать «закипание» крови в вене с образованием микропузырьков в виде интенсивной тени. Последний цикл запускали при положении рабочей части катетера в максимально дистальном отрезке катетеризированной вены. После извлечения катетера необходимости накладывать швы на пункционное отверстие не было. После создания обычной асептической повязки на нижнюю конечность надевали компрессионный чулок 2 класса. Варикозно измененные притоки и несостоятельные перфорантные вены устраняли с помощью склеротерапии, при этом на 7 нижних конечностях низкий вено-венозный горизонтальный рефлюкс успешно ликвидировали с помощью микропенной эхо-склеротерапии. Контрольное ультразвуковое исследование выполняли в сроки 1-5 суток после РЧО.}
^{Результаты и их обсуждение.}

Все пациенты непосредственно после процедуры самостоятельно уходили домой, освобождения от работы не требовалось. При контрольном ультразвуковом ангиосканировании во всех случаях найдены окклюзированные большие подкожные вены. Из осложнений отметили: в одном случае локальный ожог кожи в зоне пункции (эпителизация произошла в течение 2,5 нед.), в 2-х наблюдениях – кратковременную (до 4-х суток) гипестезию кожи по ходу большой подкожной вены на бедре, что мы расценили как следствие тумесцентной анестезии.

Первый опыт использования РЧО позволил также уточнить некоторые особенности метода. Так, большое значение имеет полноценная тумесцентная анестезия и создание гидравлической «подушки» вокруг вены. Дефекты ее выполнения приводят к выраженным болевым ощущениям при проведении РЧО, в то же время качественная анестезия позволяет практически полностью устранить боль. Кроме того, инфильтрация тканей приводит к механическому сдавлению вены и уменьшению ее диаметра, более тесному контакту стенок вены с рабочей частью катетера, а создание гидравлической «подушки» предупреждает повреждение анатомических структур в непосредственной близости от большой подкожной вены.

Обязательным условием проведения РЧО является относительно прямой ход магистрального подкожного ствола. Ее извитость, наличие узлов с выраженной деформацией вены значительно затрудняют проведение катетера, или делают это невозможным. Кроме того, малый диаметр большой подкожной вены (4 мм и менее) также может быть техническим препятствием к РЧО ввиду сложности пункции и катетеризации сосуда: сохраненный мышечный слой таких вен приводит к выраженному спазму и практически полному исчезновению просвета сосуда. В одном из подобных случаев случае мы были вынуждены катетеризировать большую подкожную вену на границе средней и верхней трети бедра после безуспешных попыток провести это на уровне коленного сустава.

^{Заключение. Первый опыт использования радиочастотной абляции большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей показал ее высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость пациентами. Этот метод представляется альтернативой традиционному удалению большой подкожной вены с помощью зонда.}
^{Литература}

^{Г.Д.Константинова. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова, П.К. Воскресенский, О.В. Гордина и др.; Под ред. Г.Д. Константиновой. - М.: ПРОФИЛЬ, 2006 г. - 188 с.}
^{А. В.Гавриленко, П. Е. Вахратьян, В. А. Шкатов, С. М. Горина, И. Е. и др. Сравнительная оценка методов хирургического лечения варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия.2004;10:1:86-88.,}
^{А.Ш.Серажитдинов, А.А.Фокин, Л.А.Орехова. Лечение варикозной болезни, сопровождающейся стойким отеком нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2004;10:4:115-119.}
^{А.И.Кириенко, Р.А. Григорян, И.А. Золотухин. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности.Консилиум медикум.2003;5:6.}
^{Colli R., Modugno P., Revelli L., Alberti V., et al. Endoluminal radiofrequency ablation of the great saphenous vein versus stripping. A preliminary study. Minerva Chir. 2005; 60:6:481-6.}
^{Subramonia S., Lees T. Sensory abnormalities and bruising after long saphenous vein stripping: impact on short-term quality of life. J Vasc Surg. 2005;42:3:510-4.}
^{Lurie F., Creton D., Eklof B., Kabnick L.S., et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (Closure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVES study). J Vasc Surg. 2003;38:207-214.}
^{Lurie F., Creton D., Eklof B., Kabnick L.S., et al. Prospective randomised study of endovenous radiofrequency obliteration (Closure) versus ligation and vein stripping (EVOLVeS): two-year follow-up. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:67-73.}
^{Rautio T., Ohinmaa A., Perälä J., et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of costs. J Vasc Surg. 2002;35:958-965.}
^{Stötter L., Schaaf I., Bockelbrink A. Comparative outcomes of radiofrequency endoluminal ablation, invagination stripping, and cryostripping in the treatment of great saphenous vein insufficiency Phlebology. 2006;21:60-65.}
^{Hinchliffe R.J., Ubhi J., Beech A., et al. A prospective randomised controlled trial of VNUS Closure versus surgery for the treatment of recurrent long saphenous varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;31:212-218.}
^{R. F. Merchant, O. Pichot. Long-term outcomes of endovenous RF obliteration of saphenous reflux for treating superficial venous insufficiency. Endovascular today. 2007;1:Suppl.:19-21.}