Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю.
Кафедра хирургии ФДППО Ивановской государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АССОЦИИРОВАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Лечение острого деструктивного панкреатита по настоящее время остается акту­альной проблемой ургентной хирургии, что связано с достаточно высокой леталь­ностью как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах и развитием гнойно-септических осложнений.

Ведущую роль в лечении данной патологии играет оказание своевременной и адекватной медицинской помощи на ранних этапах развития заболевания.

В большинстве клиник обшепринятым методом хирургического лечения остается традиционная широкая лапаротомия, что сопровождается высоким уровнем хи­рургической агрессии. Нередко послеоперационный период осложняется нагное­нием раны, развитием флегмоны передней брюшной стенки, эвентрацией, появ­лением дигестивных свищей.

В связи с этим, на наш взгляд, перспективным является вопрос о минимально-ин­вазивном хирургическом вмещательстве с сохранением адекватности операции.

С целью повышения эффективности хирургического лечения острого деструктив­ного панкреатита мы широко применяем лапароскопически ассоциированный спо­соб, который заключается в следующем.

На этапе диагностической лапароскопии мы уточняем распространенность пан­креарогенного перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии желчевыводящих путей.

Интерпретация всего этого и определяет дальнейшую хирургическую тактику.

В большинстве наблюдений острый панкреатит протекает с явлениями гипертен­зии в желчевыводящих путях и наличием выпота в свободной брюшной полости. В подобных ситуациях наша тактика сводится к тому, что мы выполняем лапаро­скопию, ревизию, санируем брюшную полость и устанавливаем дренажи.

При наличии гипертензии желчевыводящих путей накладываем лапароскопиче­скую микрохолецистостомию.

Обязательным условием завершения лапароскопии является адекватное уста­новление дренажей в брюшной полости (в подпеченочном пространстве, в левом поддиафрагмальном пространстве, в малом тазу). Далее назначается активная дезинтоксикационная терапия с применением экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция), антибиотики широкого спектра действия, препараты, направленные на борьбу с диспротеинемией.

В запущенных случаях острого панкреатита либо при его молниеносном течении развивается отек парапанкреатической клетчатки, забрюшинного пространства с исходом в флегмону. Данное осложнение относится к тяжелой форме заболева­ния, при котором по настоящее время летальность остается достаточно высокой. В подобных ситуациях встает вопрос об оперативном вмещательстве.

Сама традиционная операция с лапаротомией, с последующей секвестрэктомией является травматичным вмешательством и значительно увеличивает послеопе­рационную летальность.

В связи с этим, мы в последние годы при лечении острого панкреатита, осложнен­ного флегмоной парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства, широко применяем малоинвазивную технологию, что считаем малотравматичной операцией и перспективной в хирургии острого панкреатита.

Первым этапом, как уже сказано выше, является диагностика.

В этом плане ценным обследованием является ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Далее – лапароскопия, с уточ­нением состояния органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Комплекс проведенных обследований позволяет нам определить место наиболее пораженного участка, где и целесообразнее проводить люмботомию.

Мы используем методику минилюмботомии с элементами «открытой» лапароско­пии с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» (М. И. Прудков, 1993).

Разрез длиной до 5–6 см. производится в поясничной области, разводятся мышцы, вскрывается забрюшинное пространство и устанавливается набор «Мини-Ассистент», включающий кольцевидный ранорасширитель с набором сменных зеркал с измененной геометрией.

Съемные крючки набора дают достаточный обзор забрюшинного пространства и позволяют максимально удалить секвестры и провести санацию забрюшинного пространства. При необходимости разрезы можно выполнить в других участках.

Операцию завершаем установлением и промывных хлорвиниловых дренажей в забрюшинном пространстве.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную дезинтокси­кационную терапию с применением экстракорпоральных методов, антибиотиков широкого спектра действия, санацию забрюшинного пространства через промыв­ную систему также с применением антибиотиков по чувствительности.

Первую плановую санацию забрюшинного пространства производим на вторые сутки после операции, в последующем по мере необходимости, в зависимости от степени поражения парапанкреатической клетчатки.

По данной методике нами прооперировано 8 больных с тотальным панкреонекро­зом и забрюшинной флегмоной. Всем больным выполнялись от трех до пяти пла­новых санаций забрюшинной клетчатки. По мере купирования гнойно-воспали­тельного процесса люмботомные раны зажили вторичным натяжением.

У одного больного было отмечено эрозивное кровотечение из люмботомического разреза, которое остановлено консервативными методами (гемостатики, тампони­тование раны).

Летальных исходов не отмечено.

Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, лапароскопические ассоциированные операции при деструктив­ном панкреатите являются малотравматичными вмешательствами и имеют значи­тельные преимущества перед традиционными методами хирургического лечения.

Атаджанов Ш. К.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз
(ген. директор – проф.А.М.Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Целью исследования явилось изучение возможности эндовизуальных методов в диагностике и лечении острого панкреатита.

Материал и методы. С подозрением на билиарный панкреатит у 16 экстренно поступивших больных произведена эндоскопическая панкреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭРПХГ с ЭПСТ). Причинами остро­го панкреатита был ущемленный камень большого дуоденального соска. После ЭПСТ и консервативной терапии во всех случаях приступ купирован.

Диагностическая лапароскопия у 638 больных проводилась по поводу острых хи­рургических заболеваний органов брюшной полости, из которых у 32 установлен диагноз острый панкреатит. У 18 больных имела место отечная форма, у 14 вы­явлен панкреонекроз, из которых у 6 – жировой, у 6 – геморрагический и у 2 – смешанный. Осложненное течение заболевания (ферментативный перитонит, инфильтраты и забрюшинное распространение процесса) было установлено у 14 пациентов. Конверсия произведена, учитывая распространение гнойно-инфильт­ративного процесса по забрюшинной клетчатке, у 10 больных, а у остальных 22 больных выполнены различные лапароскопические вмешательства (лапароскопи­ческая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (22), хо­лецистостомии (12), катетеризация круглой связки печени для введения медика­ментов (12)).

Из 22 больных, которым была выполнена лечебная лапароскопия, у 2 больных в связи с прогрессированием гнойно-септических осложнений пришлось выполнить открытые операции (марсупиализацию, секвестрэктомию, люмботомию). Умерших больных нет.

Выводы. Эндоскопические вмешательства у больных с острым панкреатитом по­зволяют решить диагностические задачи и выполнить необходимый объем хирур­гических манипуляций.

Винник Ю. С., Первова О. В., Черданцев Д. В.,
Резвицкая Г. Г., Маркелова Н. М.
Красноярская государственная медицинская академия, г. Красноярск