МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является пост­травматический панкреатит, развивающийся в 28–100% случаев.

Летальность при травме поджелудочной железы достигает 50%. Основными ее причинами остаются аррозивное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом. Они обусловлены несвоевременным удалением секвестров. Отсюда вытекает необходимость в многократных ревизиях, позволяющих предупреждать развитие осложнений и летальных исходов.

Послеоперационное ведение пациентов до сегодняшнего дня предусматривало длительное сохранение широкого свищевого хода в сальниковую сумку, смену дренажей и промывании сальниковой сумки. При такой методике вмешательства на поджелудочной железе и парапанкреатической зоне при развитии осложнений травматического панкреонекроза можно было проводить только при релапарото­мии, которые в связи с травматичностью плохо переносились больными.

Это диктует настойчивую необходимость создания постоянного минидоступа к поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, позволяющей в динамике сле­дить за развитием патологического процесса, проводить профилактические и ле­чебные мероприятия, направленные на предупреждение возникновения аррозив­ного кровотечения и гнойных осложнений. Это было достигнуто нами путем абдо­минизации и использованием программированной санационной бурсооментоско­пии.

Нами проанализированы истории болезни 136 пациентов, оперированных в кли­нике с 1996 по 2001 гг. Всем больным с травмой поджелудочной железы выпол­няли лапаротомию срединным доступом под эндотрахеальным наркозом.

Для проведения сравнительного анализа использования разных методов лечения больные разделены на три группы:

1. 
   36 травмированных, находившихся в клинике с 1996 по 1999 г., которые ле­чились по общепринятой методике.
   
2. 
   59 пациентов, в лечении которых в эти же годы стала производиться абдоми­низация.
   
3. 
   41 больной (2000–2001 гг.), которым применялась разработанная нами тех­нология, которая кроме абдоминизации поджелудочной железы включала наложение бурсооментостомы и последующее проведение малотравматич­ной, программированной бурсооментоскопии с использованием специаль­ного инструментария. При ней создавались условия, близкие к лапаротомии, позволяющие проводить целый ряд патогенетически обусловленных вмеша­тельств на поджелудочной железе и прилегающих тканях.
   

Одну ревизию сальниковой сумки проводили всем больным. Оптимальным сроком для проведения бурсооментоскопии считали 5–6 сутки после первичной операции. При первой бурсооментоскопии устанавливали показания для выполнения по­вторных ревизий.

В межсанационный период полость сальниковой сумки промывали через дренажи растворами антисептика. Последующие санации проводили через 2–3 суток.

Показаниями к прекращению бурсооментоскопий были: отсутствие секвестров, значительное уменьшение отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, выполнение ее стенок грануляционной тканью, нормализация анализов.

Из 136 пациентов с повреждением поджелудочной железы посттравматический панкреонекроз возник у 65% больных. При применении метода открытой програм­мированной бурсооментоскопии наблюдалось достоверное уменьшение случаев тяжелого распространенного панкреонекроза с 27,8% и 15,2% в первой и второй группах до 4,9% в третьей.

Из 136 пострадавших с травмой поджелудочной железы были отмечены осложне­ния в 25 наблюдениях (13,2%). При использовании предложенной нами техноло­гии не наблюдалось аррозивных кровотечений и абсцессов сальниковой сумки и было установлено достоверное снижение числа осложнений панкреонекроза.

Из 136 пациентов с повреждением поджелудочной железы умерло 29 человек (21,3%). Непосредственно посттравматический панкреонекроз с развившимися осложнениями был причиной гибели 5,9% от всех больных. Наблюдалось досто­верное уменьшение летальности при использовании разработанной технологии с 13,9% до 2,4%.

Таким образом, при включении в оперативное лечение абдоминизации поджелу­дочной железы и программированной открытой бурсооментоскопии были зафик­сированы более гладкое течение послеоперационного периода и уменьшение ле­тальности. Предложенный нами метод прост в исполнении, малозатратен и за­служивает внедрения в травматологическую практику.

Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., Посудневский В. И.
ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита (ОП)

Целью исследования была сравнительная оценка результатов применения мало­инвазивных способов хирургического лечения гнойно-некротических осложнений ОП с традиционными способами санации и дренирования забрюшинного про­странства. Обобщили опыт лечения 1307 больных с первым приступом ОП, нахо­дившихся на лечении только в нашей клинике с января 1995 по декабрь 2004 г. Гнойные поражения возникли у 68 пациентов (5,2%) на фоне тяжелого прогноза течения воспаления по прогностическим критериям Ranson в нашей модифика­ции.

Диагноз гнойных осложнений ОП устанавливали на основании данных объектив­ного обследования (гипертермия, наличие воспалительного инфильтрата, лейко­цитоз, появление незрелых гранулоцитов в формуле крови), дополнительных ме­тодов диагностики (наличие деструктивных изменений в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве на основании данных УЗИ с оценкой степени их тяже­сти по Baltazar на основании данных КТ) и тонкоигольной пункции жидкостных об­разований забрюшинного пространства под контролем УЗИ.

Всем больным в фазе энзимной токсемии до возникновения гнойных осложнений проводили консервативное лечение с обеспечением функционального покоя под­желудочной железе (ПЖ) путем отмывания тонкой кишки охлажденными электро­литными растворами при поступлении на фоне интенсивной инфузионной терапии с обеспечением полного парентерального питания (ППП) с гипералиментацией по Дедрику. Одномоментную лапароскопическую санацию брюшной полости прово­дили по показаниям с постановкой дренажей на 3–5 часов. Антибактериальная терапия была обязательной у всех пациентов с использованием комбинации це­фалоспоринов, амикоцина, диоксидина с флагилом и трихополом, а в течение по­следних двух лет – тиенамом.

Всех больных с гнойными поражениями разделили на 2 группы. В первую группу включили 44 пациента, которым санации гнойно-некротических полостей выпол­няли одномоментно на 10–18 сутки от начала заболевания через широкий доступ с последующим дренированием забрюшинного пространства двухпросветными дренажами со сквозными капиллярными проводниками. Во вторую группу вклю­чили 24 больных, которым проводили только пункционное лечение (5), пункцион­ное лечение с последующим пункционным дренированием (4), пункционное дре­нирование с последующей санацией гнойной полости через минидоступ (6) и вре­менное наружное дренирование гнойных полостей с последующей санацией их через широкий доступ с наружным дренированием двухпросветными дренажами со сквозными капиллярными проводниками (9).

Изучение трофологического статуса (ТС) у больных с гнойно-некротическими ос­ложнениями на основании антропометрических и лабораторных данных свиде­тельствовало о тяжелом белково-энергетическом дефиците и полиорганной не­достаточности, что было обусловлено отрицательным азотистым балансом вследствие потерь как висцерального, так и соматического пула белков, несмотря на проведение ППП.

Операции у больных первой группы сопровождались повышенной кровоточиво­стью тканей, большой кровопотерей, что требовало проведения в послеопераци­онном периоде ИВЛ. Послеоперационный период у всех больных протекал на фоне динамической кишечной непроходимости и гастростаза, что затрудняло раннее проведение энтерального зондового питания (ЭЗП) как дополнительного источника белково-энергетического обеспечения, путем введения сбалансирован­ных смесей в тощую кишку через эндоскопически установленный зонд. Вместе с тем у 3 больных первой группы в связи с неадекватностью санации гнойных по­лостей при первой санации потребовалось проведение дополнительных вмеша­тельств, что было отрицательным моментом при таком способе хирургического лечения, т. к. к 10 суткам заболевания не у всех пациентов было четкое формиро­вание гнойных полостей и отграничение секвестров.

Малоинвазивные вмешательства способствовали уменьшению интоксикации и нормализации температуры вследствие снижения давления в гнойных полостях и создания оттока гнойного содержимого. При наличии динамической кишечной не­проходимости отмечали ее устранение, что позволяло больным проводить адек­ватное белково-энергетическое обеспечение при сочетании ППП и ЭЗП или только с использованием ЭЗП. При наличии гастростаза, обусловленного гнойным поражением забрюшинного пространства в области двенадцатиперстной кишки, больным удавалось полностью устранять желудочные потери путем их возврата в тощую кишку. Такие вмешательства позволяли корригировать гомеостаз, доби­ваться положительного азотистого баланса, уменьшить проявления полиорганной недостаточности. Вместе с тем, при наличии секвестров отмечали их четкое от­граничение от стенок гнойно-некротических полостей, что позволяло проводить их удаление с использованием малоинвазивных доступов, а широкие лапаротомии не сопровождались повышенной кровоточивостью при санации гнойных полостей. У 4 больных пункционное лечение гнойных поражений способствовало полному излечению.

Изменение тактики лечения гнойно-некротических осложнений способствовало снижению летальности. Так, из 44 больных первой группы умерли 15 (34,09%), то­гда как из 24 пациентов второй группы умерли 2 (8,3%). Общая летальность со­ставила 24,9% (из 68 больных умерли 17).

Прудков М. И., Чернядьев С. А., Совцов С. А., Машкин А. М., Данков М. В., Чернов В. Ф., Ручкин В. И., Шаляпин В. Г., Якшиев Ш. Р.