НАРЯД-ДОПУСК

НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
1. Выдан (кому) _________________________________________________________________

должность руководителя работ (ответственного

_______________________________________________________________________________

за выполнение работ), Ф.И.О., дата
2. На выполнение работ __________________________________________________________

указывается характер и содержание

_______________________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы
3. Место проведения работ ________________________________________________________

отделение, участок, установка,

_______________________________________________________________________________

аппарат, помещение
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

№ п/п	Ф.И.О.	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2
3
4

5. Планируемое время проведения работ

Начало ________ время ________ дата

Окончание _____ время ________ дата
6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________________________

указываются организационные

_______________________________________________________________________________

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке

_______________________________________________________________________________

объекта к проведению работ повышенной опасности,

_______________________________________________________________________________

при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

_______________________________________________________________________________

защиты, режим работы

7. Требуемые приложения ________________________________________________________

наименование схем, эскизов,

_______________________________________________________________________________

анализов, ППР и т.п.
8. Особые условия _______________________________________________________________

в том числе присутствие лиц,

_______________________________________________________________________________

осуществляющих надзор за проведением работ
9. Наряд выдан __________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд,

_______________________________________________________________________________

дата
10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны _________ ________________________________________

подпись фамилия
"_____"_____________ 19 _____ г.
11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ______________________________________________

должность, Ф.И.О.,

_______________________________________________

подпись

_______________________________________________

дата, время

Руководитель работ ______________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

_______________________________________________

дата, время
12. К выполнению работ допускаю:_________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (ч, мин)	Подпись допускающего к работе

14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________________________

дата, время, подпись выдавшего наряд,

__________________________________________

Ф.И.О., должность
15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны _______________ __________________________________

подпись фамилия

"____" _______________19 _____ г.
16. К выполнению работ на период продления допускаю _______________________________

_______________________________________________________________________________

должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время
17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О.	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ________________________________

руководитель работ, подпись, дата, время,

_______________________________________________________________________________

руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,

_______________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время
Примечания:

1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй - передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.

2. Наряд-допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.

3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.

4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде-допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск, и ответственного за проведение работ.

5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд-допуск.

6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.

ПРИЛОЖЕНИЕ 14

Обязательное
ТАЛОН

по пожарной безопасности

к квалификационному удостоверению № _______
(действителен только при наличии

квалификационного удостоверения)

___________________________________

фамилия, имя, отчество
прошел проверку знаний пожарной безопасности и техники безопасности при проведении огневых работ.
Талон действителен в течение одного года со дня выдачи.
Представитель администрации _____________________________________________________

фамилия, инициалы,

_______________________________________________________________________________

наименование объекта
Подпись

Представитель органа (части) пожарной охраны

_________________________

фамилия, инициалы
Подпись
"_____" _______________ 19____г.

Талон продлен до ________________ 19 _____ г.
Представитель администрации

___________________________

фамилия, инициалы
Подпись

Представитель органа (части) пожарной охраны

_______________________

фамилия, инициалы
Подпись
" ____" _______________ 19____г.

Талон продлен до __________________________ 19 ______ г.
Представитель администрации

________________________

фамилия, инициалы
Подпись
Представитель органа (части) пожарной охраны

________________________

фамилия, инициалы
Подпись
" ____" _______________ 19____г.
Отметки о нарушениях правил пожарной безопасности при проведении огневых работ

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

подпись лица, проверявшего соблюдение правил пожарной безопасности

Отметки о нарушениях правил пожарной безопасности при проведении огневых работ

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

подпись лица, проверявшего соблюдение правил пожарной безопасности
ПРИЛОЖЕНИЕ 15

Обязательное
Нефтебаза _____________________________________________

наименование объединения

УТВЕРЖДАЮ Директор ________________________ подпись " ___ " ___________ 19 ___ г.

АКТ

" ____ " __________________ 19 ___ г.

о готовности проведения ремонта резервуара

с ведением огневых работ
Основание: _____________________________________________________________________

приказ, распоряжение

составлен комиссией:

Председатель: главный инженер нефтебазы __________________________________________

фамилия, имя, отчество
члены комиссии:

представитель товарно-транспортного цеха __________________________________________

должность,

_______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество
представитель пожарной охраны ___________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество
представитель ремонтного цеха ____________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество
В период с _______________ по __________________ комиссия провела проверку готовности

_______________________________________________________________________________

наименование резервуара
к производству нижеследующего ремонта с ведением огневых работ:

_______________________________________________________________________________

перечислить работы, которые будут произведены
В процессе подготовки ___________________________________________________________

наименование, номер резервуара
к производству ремонта с ведением огневых работ выполнено:
1. Резервуар зачищен _____________________________________________________________

указать качество зачистки;

_______________________________________________________________________________

соответствие зачистки ведению огневых работ
2. Отсоединены все трубопроводы с установкой диэлектрической прокладки; поставлены металлические заглушки и составлена схема их установки, которая приложена к разрешению.
3. Произведен анализ воздуха для определения возможности ведения огневых работ внутри резервуара ________________________________________________________________________

наименование, № резервуара
после отсоединения всех трубопроводов (справка лаборатории № _______от _____________)

дата
4. Все задвижки на соседних резервуарах и трубопроводах, водоспускные краны, колодцы, канализация и узлы задвижек (во избежание загорания паров нефтепродуктов) прикрыты

_______________________________________________________________________________

указывается вид покрытия
5. Подготовлены: пожарный инвентарь и средства пожаротушения (песок, лопаты, кошма, огнетушители).
Председатель комиссии _________________________________

подпись
Члены комиссии:

представитель пожарной охраны _________________________

подпись
представитель товарно-транспортного цеха ________________

подпись
представитель ремонтного цеха __________________________

подпись

ПРИЛОЖЕНИЕ 16

Обязательное
____________________________

наименование предприятия

УТВЕРЖДАЮ Директор ________________ подпись "____" ____________19 __ г.

АКТ №________

готовности резервуара № _____

к зачистным работам
"______"_______________ 19 _____ г. Предприятие __________________

_______________________________________________________________________________

наименование объекта

Комиссия в составе:

_______________________________________________________________________________

должность, фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
в присутствии ответственного лица по зачистке _______________________________________

должность,

_______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество
составили настоящий акт в следующем:
_________________ нами проведен осмотр и проверена готовность резервуара к выполнению

дата

зачистных работ _________________________________________________________________

наименование и номер резервуара

из-под _________________________________________________________________________

какой хранится нефтепродукт

для ____________________________________________________________________________

указать назначение и требуемую степень зачистки
При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к работам по зачистке ___________

_______________________________________________________________________________

наименование и номер резервуара
в соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной безопасности выполнено следующее:

Наименование мероприятий

Исполнение

Освобождение _________________ от нефтепродукта _________________________________

№ резервуара

_______________________________________________________________________________

указать способ освобождения и количество

_______________________________________________________________________________

оставшегося нефтепродукта, м, уровень, см,

_______________________________________________________________________________

характеристику остатка
Отсоединение ________________________ от всех трубопроводов путем установки заглушек

№ резервуара

(кроме зачистного) ______________________________________________________________
Пропарка ______________________________________________________________________

время начала и конца пропарки,

_______________________________________________________________________________

температура пропарки, °С

_______________________________________________________________________________

температура воздуха, °С
Освобождение от разжиженного остатка ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

способ освобождения, количество остатка,

_______________________________________________________________________________

не поддающегося выкачке, м³
Результат анализа воздуха в _______________________________________________________

№ резервуара,

_______________________________________________________________________________

время отбора пробы

_______________________________________________________________________________

наименование газоанализатора

на содержание:

Состав	Концентрация газов, мг/л	Дата и время отбора пробы	Номер анализа и дата выдачи справки
Углеводороды
Сероводород
Тетраэтилсвинец

Подготовлены следующие средства для зачистных работ:

_______________________________________________________________________________

насосы, трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование

Подписи:

__________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________

Резервуар № ___________ осмотрен и принят для производства зачистки. Замечания по подготовке резервуара № ____________ , коммуникаций и других средств __________________________________________________________________________________

если есть, то указать, какие
Ответственный по зачистке резервуара______________________________________________

фамилия, инициалы,

___________________________________

подпись

ПРИЛОЖЕНИЕ 17

Обязательное