На правах рукописи

МАКУШЕВА ВИКТОРИЯ ГЕМЕРОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА НАДПОЧЕЧНИКОВ

У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

www.rncrr.ru

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (ректор – академик РАМН, профессор Л.К.Мошетова).
Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

доктор медицинских наук, профессор Ефимов Михаил Сергеевич
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Заплатников Андрей Леонидович
Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России
Защита диссертации состоится «28» февраля 2011 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С.Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В процессе приспособления новорожденных к внеутробной жизни определяющая роль принадлежит эндокринной системе. Надпочечники вносят существенный вклад в обеспечение адаптации всех важнейших функциональных систем организма ребенка неонатального возраста. Они продуцируют целый ряд гормональных субстанций, играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма, а также в реакциях напряжения при стрессорных воздействиях. Стресс-реализующая реакция обеспечивает метаболическую основу компенсаторно-приспособительных изменений и осуществляется, главным образом, симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой гормональными осями [Chiolero R., Lemarchand-Beraud Т., 1988].

В процессах развития, формирования адаптивных реакций новорожденного важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система [Глуховец Н.Г., 1994; Андреева Н.Б. и соавт., 1998; Рыжавский Б.Я. и соавт., 1999]. В связи с этим особенно важное значение имеет адекватная оценка состояния надпочечников у детей раннего возраста. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации авторов, изучавших проблемы визуализации надпочечников у новорожденных детей [Oppenheimer D.A., Carrol B.A., Yousem S., 1983; Пыков М. И., Ватолин К. В., 1998, Стрижаков А.Н. и соавт.,2006]. До недавнего времени с целью исследования надпочечников применялись рентгенографические методы, однако, учитывая малую информативность и необходимость специальной подготовки пациента, от них постепенно отказались. В настоящее время предпочтение отдается более точным, высокоинформативным и безопасным направлениям – ультразвуковой диагностике и компьютерной томографии (КТ).

Одним из наиболее современных методов исследования надпочечников является спиральная компьютерная томография, хотя у новорожденных детей его чувствительность может быть ниже, чем у взрослых пациентов, из-за небольшого количества забрюшинной жировой клетчатки. Следует отметить, что данные литературных источников о методах лучевой оценки надпочечников, в основном, касаются диагностики опухолей, а сведения об описании нормальной надпочечниковой ткани, размерах очень скудны и противоречивы [Oppenheimer D.A., Carrol B.A., Yousem S., 1983; DoppmanJ.L.,1997].

В практике неонатолога использование КТ ограничено в связи с необходимостью специальной подготовки ребенка, что весьма затруднительно в отношении новорожденных, находящихся в критических состояниях. В связи с этим возрастает значение УЗИ, которое в настоящее время является одним из наиболее информативных и широко используемых лучевых методов диагностики. Благодаря простоте выполнения, высокой информативности, безвредности, доступности и эхоскопия становится методом выбора уже на первом этапе применения среди инструментальных методов диагностики [Westra S.J.,Zaninovic A.C.,Hall T.R.,1994]. Отсутствие в отечественных и зарубежных источниках сведений о единой ультразвуковой семиотике состояния надпочечников у новорожденных выявило необходимость совершенствования методики ультразвуковой диагностики данных желез и установления их эхографических особенностей у детей с различным гестационным возрастом и клиническим статусом, что и явилось целью настоящей работы.

Цель исследования

Совершенствование метода ультразвуковой диагностики надпочечников у новорожденных детей.

Задачи исследования

1. Разработать методику ультразвукового сканирования надпочечников у новорожденных детей.

2. Определить гемодинамические особенности кровотока в надпочечниках у детей различного гестационного возраста.

3. Выявить особенности эхографической картины надпочечников у различных категорий новорожденных в зависимости от гестационного возраста и состояния детей.

4. Сопоставить данные эхографического исследования надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка.

5. Сопоставить эходопплерометрические особенности надпочечников новорожденного с их функциональным состоянием по данным лабораторного исследования.

Научная новизна

1. Изучены особенности становления функции надпо­чечников новорожденных в динамике первого месяца жизни на основании ультразвуковой оценки их размеров и строения, а также параметры кровотока в артериях органа.

2. Изучены эхографические критерии паренхимы надпочечников у различных категорий новорожденных в норме и при наличии у них патологических состояний органов дыхания, дана их эхографическая характеристика.

3. Сопоставлены выявленные эхографические изменения надпочечников с клинико-лабораторными данными.

4. Описана эхографическая характеристика надпочечников у детей неонатального периода в норме и при различных патологических состояниях.

5. Разработаны нормативные эхографические параметры морфометрии надпочечников и допплерометрические характеристики кровотока в сосудах органа.

Практическая значимость

1. Разработана методика комплексной оценки анатомо-функционального со­стояния надпочечников на основании эхографического изучения их размеров и структуры, допплерометрической оценки органного кровотока, а также определения кортизола в крови.

2. Разработаны нормативы морфометрических и допплерографических параметров надпочечников у детей неонатального возраста.

3. Выявлены наиболее информативные эхографические признаки измененных надпочечников.

4. Сопоставлены данные ультразвуковой семиотики надпочечников с клиническим и гормональным статусом ребенка.

5. Результаты углубленного изучения анатомо-функциональных особенностей надпочечников с использованием современных методов исследования (комплексного ультразвукового сканирования и лабораторного исследования уровня кортизола в крови) позволяют определить прогноз течения неонатального периода, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 
   У детей неонатального возраста ультразвуковой метод сканирования надпочечников является методом выбора, поскольку только у новорожденных четко видна эхографическая дифференцировка надпочечника.
   
2. 
   Показатель толщины надпочечника имеет строгие референтные значения, оказывает определяющее влияние на величину объема органа, коррелирует с клиникой, функциональным состоянием надпочечника и динамикой постнатальной адаптации ребенка.
   
3. 
   Эхографические изменения надпочечников в виде отклонений в размерах и состоянии паренхимы встречаются при определенных клинических ситуациях и характерны для различных возрастных категорий новорожденных.
   
4. 
   При выявлении эхографических изменений в надпочечниках недоношенного ребенка целесообразно лабораторное определение уровня кортизола в крови для предупреждения его возможного снижения и изменения тактики клинического ведения пациента.
   

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а также в диагностической практике отделений перинатального центра Городской клинической больницы № 7 ДЗ г. Москвы.

Личный вклад автора

Автор лично проводила ультразвуковые исследования надпочечников у новорожденных для научного исследования, проводила клинический осмотр пациентов, анализировала истории болезни детей и осуществляла статистическую обработку материала.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста и кафедры неонатологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделения ультразвуковой диагностики ДГКБ № 13 им. Филатова и перинатального центра ГКБ № 7 29 сентября 2010 г; а также на II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (сентябрь 2009г); на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (октябрь 2009г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из содержания, введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 100 листах машинописного текста, иллюстрированный материал представлен 18 таблицами и 33 рисунками. Список литературы содержит 70 отечественных и 66 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Комплексное динамическое обследование детей проводилось на базе перинатального центра ГКБ № 7 и педиатрического отделения ГП № 141. При обследовании новорожденных использовались клинические, лабораторные и инстру­ментальные методы (клинический осмотр новорожденного, ультразвуковое исследование надпочечников, допплерометрическое картирование кровотока в артериях надпочечников, определение уровня кортизола в крови). Для проведения ультразвукового исследования использовался аппарат экспертного класса М-Turbo (SonoSite, США) с линейным широкополосным датчиком частотой до 16 МГц, обеспечивающим высокую пространственную разрешающую способность и четкое отображение тканей, и ультразвуковой аппарат Logiq 400 (GE HC, США) с линейным датчиком частотой 4-7 МГц. Во время эхографического исследования у всех пациентов проводилось определение размеров надпочечников (ширина, высота и толщина) и исследовались параметры их кровотока.

В исследование включены 167 новорожденных детей (71 девочка и 96 мальчиков). Первую группу (группу сравнения) составили 79 новорожденных с неосложненным течением неонатального периода. Среди детей этой группы 60 новорожденных были доношенными, 19 недоношенными с гестационным возрастом 33-37 недель. Все дети, включенные в группу сравнения, на момент исследования являлись условно здоровыми или имели незначительные отклонения в состоянии здоровья: слабо выраженные нарушения гемоликвородинамики без структурных изменений, наблюдались в связи с конъюгационной желтухой 1 степени или находились в отделении с целью выхаживании.

Вторую группу составили 88 новорожденных, среди них 16 доношенных детей и 72 недоношенных ребенка. В число недоношенных включены 12 детей, рожденных на 25-28 неделях беременности, 26 недоношенных с гестационным возрастом 29-32 недели и 34 ребенка, родившихся на 33-37 неделях гестации (табл. 1). Дети второй группы на момент исследования характеризовались наличием патологических состояний органов дыхания (врожденных пневмоний), выраженных ишемических поражений головного мозга различной степени тяжести, в том числе и со структурными изменениями в ЦНС, то есть отличались тяжелым, осложненным течением раннего неонатального периода. Среди детей данной группы на аппаратной вентиляции легких находился 51 новорожденный ребенок (длительность ИВЛ составляла от нескольких дней до месяца), десяти детям кислородотерапия проводилась другими методами (палатка, носовой катетер). Комплексный анализ акушерского анамнеза показал, что матери новорожденных основной группы характеризуются наличием большего количества осложнений гестации, соматической и акушерско-гинекологической патологии и отягощенным состоянием плода по сравнению с первой группой пациентов. Также дети основной группы при сравнении со здоровыми новорожденными имели более низкую оценку по шкале Апгар, трудности в периоде постнатальной адаптации, нуждались в лечении и выхаживании в перинатальном центре.

Таблица 1.

Распределение новорожденных, взятых в исследование, по группам

Группы детей	НД* с ЭНМТ 25-28 недель гестации	НД 29-32 недель гестации	НД 33-37 недель гестации	Доношенные дети	Всего в группе
Группа сравнения (здоровые новорожденные)	-	-	19	60	79
Основная группа (дети с патологией)	12	26	34	16	88

Примечание: *НД - недоношенные дети, ЭНМТ - экстремально низкая масса тела

Всем обследуемым новорожденным проводилось ультразвуковое сканирование надпочечников в В-режиме. В процессе исследования оценивалось расположение надпочечников, их форма, характеристика контуров органа, эхогенность, эхоструктура, дифференцировка слоев и проводилось определение линейных размеров, используемых для расчета объема органа (измерялись ширина основания надпочечника, его высота и толщина в поперечном сечении).

Правый надпочечник определялся при продольном сканировании по передней подмышечной линии, через печень, из-под правой реберной дуги. При этом подходе оценивались максимальные высота и ширина органа. При поперечном сканировании с положением датчика в эпигастрии определялась толщина органа. Левый надпочечник был виден при расположении датчика между передней и средней подмышечными линиями, по межреберьям. Более доступным для исследования оказывался правый надпочечник, располо­женный между тканью печени и правой почки и прикрытый медиально и снизу нижней полой веной. Левый был зачастую прикрыт сверху и спереди тенью желудка, а медиально - аортой. При продольном сканировании выявлялась максимальная высота и ширина органа. Высота измерялась как расстояние между основанием и вершиной надпочечника, а ширина являлась отрезком между наиболее удаленными точками паренхимы. При поперечном сканировании измерялась толщина органа.

Расчёт суммарного объёма надпочечников производился путём сложения объёмов правой и левой железы, вычисленных по формуле: V= 0,520 × A × B × C, где А, В, С – линейные размеры надпочечников (см), 0,520 – поправочный коэффициент. Коэффициент пересчета линейных размеров надпочечника на объем был определен экспериментальным путем: изготовлены 100 моделей надпочечников разного размера, далее в процессе трехкратного погружения в воду определен их средний объем и его отношение к величине, равной произведению трех размеров взятой модели. Полученный коэффициент пересчета составил в среднем 0,520±0,01.

Ультразвуковое исследование надпочечников осуществлялось в возрасте первой, второй, третьей недель жизни детей и одного месяца с целью выяснения возрастной динамики размеров данной эндокринной железы.

Кроме обзорного ультразвукового исследования, использовался режим цветового и энергетического допплеровского картирования, импульсноволновая допплерометрия кровотока в артерии надпочечника, при которой производилось определение пиковой систолической (V_max), конечной диастолической (V_min) скорости кровотока и уголнезависимого параметра кровотока - индекса резистентности (RI).

Допплерометрическое исследование в импульсноволновом режиме было проведено 64 детям первой группы (среди них 9 недоношенных и 55 доношенных новорожденных) и 66 детям второй группы (из них 50 недоношенных и 16 доношенных новорожденных).

В процессе исследования была проведена оценка функционального состояния коры надпочечников в неонатальном периоде путем определения в крови новорожденных трехнедельного возраста концентрации стероидного гормона кортизола, который является одним из важнейших адаптивных факторов. Для этого исследованы сыворотки крови 40 детей на уровень общего кортизола с помощью иммунохемилюминисцентного метода на автоматизированной системе IMMULITE 2000 (Siemens), из них 8 детей группы сравнения (4 недоношенных и 4 доношенных ребенка) и 32 новорожденных основной группы (24 недоношенных и 8 доношенных детей).

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета математических и стандартных статистических программ Biostatistica 4.03, Microsoft Exсel 2007, Statistica 6.0: описательная статистика (вычисление средних значений, стандартных ошибок, медианы, стандартных отклонений, дисперсии выборки, числа измерений в выборке); корреляционный и регрессионный анализ. Сравнение средних величин проводилось как по методу Стьюдента, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок (χ², критерий Фишера). Достоверность различий сравниваемых групп определялись в основном с учетом показателя “p”. Количественные параметры представлены в виде значений средней арифметической с поправкой на стандартную ошибку средней величины (М±m). Различия гипотез считали достоверными при уровне значимости р< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного ультразвукового исследования были получены следующие данные: у здоровых доношенных детей первой группы надпочечники видны как структуры с чёткими, ровными контурами, преимущественно треугольной (справа) и полулунной (слева) формы, чёткой дифференцировкой на гиперэхогенный мозговой и гипоэхогенный корковый слои (рис. 1).

Рис. 1. Девочка С., 19 день жизни, родилась на 38 неделе гестации. Диагноз: Здорова. УЗИ правого надпочечника 19.05.09, продольное сканирование в В-режиме: надпочечник треугольной формы, контуры четкие, ровные; четкая дифференцировка на корковый (стрелка 1) и мозговой слои (стрелка 2). Размеры: ширина 9,7 мм, высота 11,4 мм, толщина 3,6 мм.

2

1

У условно здоровых недоношенных новорожденных в 28% случаев эхографически выявлялись одиночные гиперэхогенные включения в корковом веществе.

У детей второй группы при двумерном сканировании надпочечники представляли собой по форме аналогичные первой группе образования, однако граница между гиперэхогенным мозговым и гипоэхогенным корковым веществом у 54% детей неровной. У доношенных новорожденных второй группы в корковом веществе в 43% наблюдений эхографически выявлялись гиперэхогенные включения и тяжистость (рис.2)., а у недоношенных новорожденных со сроком гестации 29-37 недель в эхоструктуре мозгового слоя надпочечников в 67% наблюдений отмечалось большее количество одиночных гипоэхогенных включений, а в корковом веществе также выявлялись гиперэхогенные включения и тяжи.

1 1 2 3

Рис. 2. Мальчик Г., 5 день жизни, родился на 39 неделе гестации. Диагноз: Врожденная пневмония. УЗИ правого надпочечника 15.07.09, продольное сканирование в В-режиме: надпочечник треугольной формы, контуры четкие, ровные; четкая дифференцировка на корковый и мозговой слои, граница между слоями четкая, неровная (стрелка 1); в корковом веществе – одиночные гиперэхогенные включения (стрелка 2) и тяжи (стрелка 3). Размеры: ширина 9,2 мм, высота 11 мм, толщина 3,9 мм.

При эхографическом исследовании в В-режиме измерялись линейные размеры надпочечников: высота, ширина и толщина. При анализе полученных данных установлено, что значения ширины основания и высоты надпочечников колеблются в широких диапазонах среди всего контингента обследованных детей.

Ширина основания надпочечников детей группы сравнения составляла от 5 до 14 мм (в среднем 9 ± 0,31 мм), высота надпочечника – от 9 до 18 мм (среднее значение 14 ± 0,25 мм) вне зависимости от сторонности.

В отличие от весьма вариабельных значений ширины и высоты надпочечника, величина его толщины в поперечном сечении изменялась строго в определенных пределах. По полученным в результате исследования данным границы разброса этого параметра составляют от 2,0 до 6 мм для детей, находящихся на разных этапах раннего возраста, как условно здоровых, так и детей с пневмониями и тяжелыми гипоксическими поражениями головного мозга. В связи с этим ключевое значение для эхографической характеристики данной эндокринной железы имеет измерение толщины надпочечника при его поперечном сканировании.

В процессе исследования отмечено, что максимальный показатель толщины в первой группе характерен для первых дней жизни ребенка, а далее следует его уменьшение (табл. 2).

Значения толщины надпочечников у детей первой и второй недели жизни достоверно отличались ( р<0,05) как с правой, так и с левой стороны. Между остальными возрастными группами статистически подтвержденных различий толщины надпочечников выявлено не было. Значения параметра толщины колебались от 2,0 до 6 мм среди здоровых доношенных детей и от 2,0 до 5 мм – среди здоровых недоношенных новорожденных.

Таблица 2.

Толщина надпочечников у детей группы сравнения в зависимости от возраста (мм)

Категория детей	Доношенные здоровые новорожденные		Недоношенные здоровые новорожденные 33-37 недель гестации
Сроки исследования	Правый надпочечник	Левый надпочечник	Правый надпочечник	Левый надпочечник
1 неделя жизни	4,24±0,11*	3,59±0,10*	3,8±0,21*	3,5±0,16*
2 неделя жизни	3,31±0,09*#	3,21±0,08*#	3,32±0,16*	3,16±0,15*
3 неделя жизни	3,14±0,08	3,06±0,06	3,37±0,15	3,22±0,09
4 неделя жизни	3,15±0,08#	3,16±0,07#	3,46±0,11	3,32±0,14

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с последующими/предыдущими сроками исследования при p<0,05

#- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми 2-ой группы при p<0,05

Значения ширины основания и высоты надпочечников у детей второй группы также имеют широкий разброс колебаний, как и у первой группы обследованных: у доношенных новорожденных ширина составляла от 7,5 до 17 мм (в среднем 12±0,56 мм), высота надпочечника – от 9,5 до 21 мм (среднее значение 15±0,74 мм). У недоношенных новорожденных второй группы ширина – от 5 до 13 мм (среднее значение 8,9±0,25 мм), высота – от 5 до 15,5 мм (в среднем 10,3±0,34 мм).

Однако наиболее значимый параметр толщины надпочечника при его поперечном сканировании во второй группе характеризовался относительным постоянством значений – у доношенных от 2,0 до 6,0 мм (в среднем 3,8 ± 0,19 мм), у недоношенных – от 2 до 4,5 мм (среднее значение 3,13±0,07мм).

В процессе исследования отмечено, что динамика показателя толщины у детей основной группы аналогична обследованным группы сравнения: максимум характерен для первой недели жизни ребенка с дальнейшим уменьшением к 3 неделе и небольшим подъемом к месяцу (табл. 3). Значения толщины надпочечников у детей первой и второй неделей жизни достоверно отличались (р<0,05) как с правой, так и с левой стороны. Между остальными возрастными группами статистически подтвержденных различий толщины надпочечников выявлено не было. В среднем, у доношенных детей второй группы толщина надпочечников имела большую величину, чем в первой группе. Статистически значимые различия подтверждены при сравнении доношенных детей первой и второй групп по толщине надпочечников в возрасте двух недель и одного месяца жизни с обеих сторон.

Таблица 3.

Толщина надпочечников у детей основной группы в зависимости от возраста (мм)

Категория детей	Доношенные новорожденные		Недоношенные дети 29-37 недель гестации		Недоношенные дети 25-28 недель гестации
Сроки исследования	Правый надпочечник	Левый надпочечник	Правый надпочечник	Левый надпочечник	Правый надпочечник	Левый надпочечник
1 неделя	4,33±0,41*	3,92±0,17*	3,28±0,21*	3,32±0,19*	-	-
2 неделя	3,57±0,19*#	3,63±0,19*#	2,89±0,17*	2,9±0,16*	-	-
3 неделя	3,47±0,49	3,50±0,43	3,13±0,19	3,11±0,17	3,24±0,11	3,3±0,13
4 неделя	3,50±0,17#	3,59±0,16#	3,02±0,15	3,03±0,14	2,77±0,08	3,2±0,17

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с последующими/предыдущими сроками исследования при p<0,05

#- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми 1-ой группы при p<0,05

У всех недоношенных детей второй группы динамика показателя толщины в течение первого месяца жизни отличалась от первой группы детей: наибольшее значение отмечено в первую неделю жизни, а дальнейшее уменьшение его значения выявлено в возрасте двух недель жизни, затем возрастание к трем неделям и повторное убывание к месяцу жизни, а у детей первой группы к месячному возрасту, наоборот, отмечено повышение значения данного параметра.

Проведение корреляционного и регрессионного анализов установило, что между значением толщины надпочечника и величиной его объема существует сильная прямая положительная корреляционная связь (r = 0,7). Выявленная закономерность позволяет использовать параметр толщины как основную характеристику надпочечника при оценке его объема.

На основании измерения линейных значений надпочечников было проведено вычисление объёмов правой и левой железы, затем подсчет суммарного объема надпочечников посредством сложения полученных данных (табл. 4).

Таблица 4.

Суммарный объем надпочечников у детей первой группы (см³)

Категории детей	1 неделя жизни	2 неделя жизни	3 неделя жизни	4 неделя жизни
Недоношенные дети 33-37 недель (условно здоровые)	0,44±0,07	0,34±0,06	0,35±0,04	0,41±0,09
Доношенные дети без патологии	0,5±0,06*	0,43±0,02	0,24±0,11*	0,42±0,02*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми второй группы при p<0,05

При анализе и сопоставлении результатов вычислений было установлено, что изменение суммарного объёма надпочечников у детей имеет определённую возрастную закономерность. Здоровые новорожденные первой недели жизни характеризовались наибольшим по сравнению с другими возрастными категориями детей первой группы суммарным объёмом надпочечников.

Рисунок 3. Графическое отображение динамики суммарного объема надпочечников детей первой группы (см³)

В результате расчета отношения суммарного объема к площади поверхности тела ребёнка среди здоровых новорожденных максимальное значение получено также для детей первой недели жизни. С восьмого дня до трёхнедельного возраста имело место снижение величины суммарного объема надпочечников в группе здоровых детей, а затем отмечен постепенный подъём данного параметра к месяцу жизни (рис.3).

Аналогично здоровым детям для новорожденных второй группы проведен подсчет суммарного объема надпочечников и анализ изменений его значений в течение первого месяца жизни детей (табл.5).

Таблица 5.

Суммарный объем надпочечников у детей второй группы (см³)

Категории детей	1 неделя жизни	2 неделя жизни	3 неделя жизни	4 неделя жизни
25-28 недель	-	-	0,32±0,11	0,27±0,03
29-37 недель	0,37±0,07	0,28±0,05	0,33±0,04	0,34±0,06
доношенные с патологией	0,53±0,06*	0,52±0,06	0,44±0,03*	0,48±0,08*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми первой группы при p<0,05

У доношенных и недоношенных 29-37 недель гестации детей наибольшее значение отмечено в первую неделю после рождения, затем снижение с наименьшим значением в 3-хнедельном возрасте и постепенный подъем к месяцу жизни. Доношенные дети второй группы характеризуются большими значениями суммарного объема надпочечников, чем доношенные в первой группе во всех возрастных категориях (рис.4). Достоверность различий подтверждена при сравнении доношенных новорожденных первой и второй групп в возрасте первой, третьей

Величина суммарного объема надпочечников у недоношенных детей 25-28 недель гестации с экстремально низкой массой тела оказалась более низкой, чем у других включенных в исследование недоношенных детей (хотя статистически не значимо), а также у этих новорожденных отмечено убывание данного параметра к достижению возраста одного месяца.

Рисунок 4. Графическое отображение динамики суммарного объема надпочечников детей второй группы (см³).

Недоношенные дети второй группы, имеющие патологические изменения органов дыхания, неврологическую симптоматику различной степени тяжести, характеризовались меньшим значением суммарного объема надпочечников, чем у здоровых недоношенных детей, но различие данных параметров не является статистически значимым.

Учитывая различия в весоростовых показателях обследованных детей, в целях получения адекватной оценки объемных показателей надпочечников, было проведено вычисление отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела каждого обследованного ребенка. Полученные в группе сравнения данные представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей первой группы (×10^-6; см³/м²)

Категории детей	1 неделя жизни	2 неделя жизни	3 неделя жизни	4 неделя жизни
33-37 недель без патологии	2,2±0,24	1,99±0,27	2,05±0,29#	2,13±0,09#
доношенные без патологии	2,43±0,05*	2,27±0,01	1,25±0,11*#	1,64±0,02*#

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми второй группы при p<0,05

# - достоверность различий при сравнении доношенных и недоношенных детей первой группы при p<0,05

В результате расчета отношения суммарного объема к площади поверхности тела ребёнка среди здоровых новорожденных максимальное значение получено для детей первой недели жизни. Графическая кривая значений отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у здоровых доношенных детей в течение первого месяца жизни аналогична графической линии изменения суммарного объема надпочечников (рис.5). Анализируя полученные данные, можно заключить, что отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у условно здоровых недоношенных детей на 1 и 2 неделях жизни меньше, чем у здоровых доношенных детей, а на 3 неделе и в месяц жизни - больше. Вероятно, это обусловлено различием массоростовых показателей у данного контингента обследованных.

Подобно детям первой группы вычислены значения отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела для детей второй группы (табл. 7). Выяснено, что дети второй группы характеризуются большими значениями отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела, чем в первой группе во всех возрастных категориях. При оценке достоверности статистически значимые различия подтверждены между доношенными детьми первой и второй групп в возрасте первой, третьей недели и месяца жизни. Вероятно, возрастание отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела связано с обеспечением адаптивных реакций адреналовой системы.

Рисунок 5. График отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей первой группы (×10^-6, см³/м²)
Подобно детям первой группы вычислены значения отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела для детей второй группы (табл. 7). При анализе полученных результатов выяснено, что дети второй группы характеризуются большими значениями отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела, чем в первой группе во всех возрастных категориях.

Таблица 7.

Отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей второй группы (×10^-6 см³/м²)

Категории детей	1 неделя жизни	2 неделя жизни	3 неделя жизни	4 неделя жизни
26-28 недель гестации	-	-	3,17±0,32	2,01±0,28
29-37 недели гестации	2,47±0,23	2,14±0,18	2,2±0,14	2,39±0,29
доношенные новорожденные	2,52±0,26*	2,44±0,35	2,03±0,05*	2,07±0,09*

Примечание: *- достоверность различий при сравнении с доношенными детьми первой группы при p<0,05

При анализе полученных результатов выяснено, что дети второй группы характеризуются большими значениями отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела, чем в первой группе во всех возрастных категориях. Это свидетельствует о том, что на единицу площади поверхности тела у детей с выраженными патологическими изменениями в организме приходится большее значение суммарного объема надпочечников, чем у здоровых детей. При оценке достоверности статистически значимые различия подтверждены между доношенными детьми первой и второй групп в возрасте первой, третьей недели и месяца жизни. Вероятно, возрастание отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела связано с обеспечением адаптивных нейроэндокринных реакций адреналовой системы и включением компенсаторных механизмов в условиях наличия патологических изменений в организме.

У недоношенных детей с экстремально низкой массой тела значение отношения суммарного объема к площади поверхности тела уменьшалось к месяцу жизни, в отличие от других категорий новорожденных, у которых выявлено увеличение данных параметров к месячному возрасту. Значение отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела в возрасте 3 недель у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела оказалось выше, чем у других категорий новорожденных (рис.6). По-видимому, это связано с небольшими массоростовыми показателями глубоко недоношенных детей, высокой адаптивной функцией нейроэндокринных реакций данного органа, особенно необходимой в ситуации осложненного течения неонатального периода.

Рисунок 6. График отношения суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела у детей второй группы (×10^-6, см³/м²)

Допплерометрическое исследование в импульсноволновом режиме было проведено 64 детям первой группы (среди них 9 недоношенных и 55 доношенных новорожденных) и 66 детям второй группы (из них 50 недоношенных и 16 доношенных новорожденных).

Допплерометрические параметры кровотока в надпочечниках у обследованных пациентов обеих групп представлены в таблице 8. У всех категорий детей отмечен высокий постоянный уровень кровотока (стандартный низкорезистентный спектр) в средней надпочечниковой артерии, связанный с обеспечением данным органом жизненно важных функций в любых условиях. Достоверных различий в параметрах кровотока среди детей различного возраста выявлено не было, поэтому представленные данные не разделены по возрастам.

Отмечено, что дети второй группы, в основном, характеризовались повышенными значениями систолической скорости кровотока и индекса резистентности по сравнению с новорожденными группы сравнения, хотя выявленные различия оказались статистически не значимыми.

Таблица 8.

Допплерометрические параметры кровотока в надпочечниках у обследованных пациентов

Параметры кровотока в средних надпочечниковых артериях	Недоношенные Дети с патологией До 28 недели гестации (n=9)	Недоношенные Дети с патологией 29-32 недели (n=17)	Недоношенные Дети с патологией 33-37 недель (n=24)	Доношенные Дети с патологией (n=16)	Недоношенные Здоровые дети 33-37 недель (n=9)	Доношенные здоровые дети (n=55)
Vmax справа, см/с	7,07±0,55	6,42±0,37	6,21±0,42	6,28±0,42	5,6±0,59	6,18±0,82
Vmin справа, см/с	2,75±0,27	2,35±0,12	2,67±0,21	2,57±0,14	2,31±0,15	2,46±0,29
RI справа	0,63±0,02	0,61±0,02	0,57±0,02	0,58±0,02	0,57±0,03	0,59±0,03
Vmax слева, см/с	7,11±0,36	6,36±0,45	6,4±0,41	6,17±0,55	5,95±0,86	6,45±0,83
Vmin слева, см/с	2,51±0,18	2,34±0,12	2,68±0,18	2,4±0,19	2,37±0,25	2,67±0,31
RI слева	0,65±0,01	0,62±0,02	0,58±0,02	0,6±0,02	0,57±0,04	0,58±0,03

Примечание: Vmax – пиковая систолическая скорость кровотока, Vmin – конечная диастолическая скорость кровотока, RI – индекс резистентности.

В результате проведенного биохимического исследования на определение общего кортизола отмечено, что здоровые доношенные и недоношенные новорожденные группы сравнения и дети 33-37 недель гестации, а также доношенные дети основной группы характеризуются нормальным уровнем данного гормона в крови, то есть его содержание соответствует общепринятым референтным значениям в этой возрастной группе (от 190 до 1300 нмоль/л).

У недоношенных детей от 25 до 32 недель гестации с патологическими изменениями в организме имело место статистически значимое снижение концентрации кортизола в крови по сравнению с доношенными детьми основной группы (табл.9). Это может свидетельствовать о нарушении функционального состояния коркового вещества надпочечников в период развернутой клинической картины заболевания у недоношенных детей гестационного возраста 25 - 32 недели.

Следует отметить, что наряду с низким уровнем кортизола у большей части недоношенных новорожденных от 25 до 32 недель гестации с патологическими изменениями в организме чаще, чем в других категориях обследуемых наблюдаются эхографические изменения в структуре надпочечников в виде наличия неровностей контуров железы, неровности границы между слоями, неоднородности внутренней структуры надпочечников с появлением включений и тяжей.

Таблица 9.

Уровень кортизола в крови у различных категорий обследованных детей (n=40)

Категории детей	Недоношенные Дети с патологией До 28 недели гестации (n=5)	Недоношенные Дети с патологией 29-32 недели (n=10)	Недоношенные Дети с патологией 33-37 недель (n=8)	Доношенные Дети с патологией (n=7)	Недоношенные Здоровые дети 33-37 недель (n=5)	Доношенные здоровые дети (n=5)
Уровень кортизола в крови (нмоль/л)	156±39*	135±23#	241±19	325±63#	207±26	210±41*

Примечание: * - достоверность различий при сравнении недоношенных детей 25-28 недель гестации 2-ой группы и доношенных детей 1-ой группы при p < 0,05;

# - достоверность различий при сравнении недоношенных детей 29-32 недель гестации 2-ой группы и доношенных детей 2-ой группы при p < 0,05;

П
1

олученные данные свидетельствуют о том, что эхографические изменения в структуре надпочечников, обнаруженные у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель, позволяют прогнозировать возможное снижение уровня кортизола у данной категории детей. Выявленная особенность этой части обследованных указывает на необходимость определения концентрации кортизола в крови при наличии изменений структуры надпочечников у них по данным эхографии.

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что наличие патологических изменений вызывает активацию адаптивных процессов организма, в том числе реакцию адреналовой системы, являющуюся необходимым звеном для поддержания оптимального гомеостаза в организме и компенсации имеющихся нарушений.

ВЫВОДЫ:

1. Метод ультразвукового исследования в неонатальной практике является высокоинформативным, поскольку, именно у новорожденных, он позволяет четко визуализировать весь надпочечник, дает возможность оценить его структуру, дифференцировку, размеры и гемодинамику.

2. Показатель толщины надпочечника имеет строгие референтные значения (от 2 до 6 мм) у всех категорий новорожденных, он оказывает определяющее влияние на величину объема органа, коррелирует с клиникой, функциональным состоянием надпочечника и динамикой постнатальной адаптации ребенка.

3. Установлена следующая особенность динамики параметра толщины надпочечников: у всех здоровых детей и у доношенных с патологией максимальное значение толщины отмечено на первой неделе жизни, далее к возрасту трех недель наблюдается ее убывание, а к месяцу – повторное возрастание. У больных недоношенных детей уменьшение показателя толщины отмечено в возрасте двух недель, к трем неделям – увеличение, а к месяцу жизни – вновь уменьшение данного параметра.

4. Установлены особенности эхографической картины надпочечников для каждой группы новорожденных: у здоровых детей надпочечники имеют чёткие, ровные контуры и ясную дифференцировку на гиперэхогенный мозговой и гипоэхогенный корковый слои. У больных детей отмечается неровность границы между слоями надпочечника и неоднородность его эхоструктуры.

4. Выяснено, что кровоток в надпочечниковых артериях постоянно поддерживается на высоком уровне у всех обследованных детей в норме и при патологии, в связи с чем определение гемодинамических показателей в надпочечниках не является дифференциальным критерием.

5. Для большинства новорожденных подтверждено нормальное содержание гормона кортизола в крови, а снижение его уровня отмечено для больных недоношенных детей 25-32 недель гестации, что указывает на функциональную недостаточность коры надпочечников на высоте патологического процесса, учитывая выявление изменений эхоструктуры надпочечников у данного контингента обследованных.

6. Выявление эхографических изменений в структуре надпочечников у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель позволяет прогнозировать возможное снижение у них уровня кортизола и указывает на необходимость определения его концентрации в крови у данной категории детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. 
   При эхографии надпочечников у новорожденных детей необходимо проводить оценку структуры и морфометрических параметров органа, главным образом, значения толщины его поперечного сечения как ключевого фактора для характеристики данной эндокринной железы.
   

2. При обнаружении структурных изменений надпочечников по данным эхографии у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 25 до 32 недель существует необходимость определения концентрации кортизола в крови для предупреждения его возможного снижения и изменения тактики клинического ведения пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. 
   Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С. Ультразвуковая характеристика надпочечников у новорожденных детей // Материалы II Съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа, Казань, 2009. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. – № 4. – С. 106.
   
2. 
   Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С. Ультразвуковая оценка надпочечников у детей раннего возраста // Материалы V Съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа, Кемерово, 2009. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. – № 5. – С. 125.
   
3. 
   Макушева В.Г. Ультразвуковая характеристика надпочечников у новорожденных детей // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО, Москва, 2010. – С. 62-65.
   
4. 
   Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С., Жогин С.И., Гитель Е.П. Ультразвуковая оценка надпочечников у новорожденных детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика – 2010. – № 5. – С. 44-53.
   
5. 
   Макушева В.Г., Пыков М.И., Ефимов М.С., Жогин С.И., Гитель Е.П. Ультразвуковая характеристика надпочечников у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела // Вопросы практической педиатрии – 2010. – № 6. – том 5 – С. 19-24.
   
6. 
   Макушева В.Г. , Пыков М. И., Ефимов М.С., Гитель Е.П., Жогин С.И. Ультразвуковая оценка надпочечников у недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии – № 10. – 2010. – (http:// vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10papers/gitel_v10.htm).