Оценка использования аутологичных стромальных клеток жировой ткани при хирургическом лечении кистозных образований челюстей 14. 01. 14 стоматология

На правах рукописи

МЕЛЬНИК Евгений Александрович

ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ КЛЕТОК ЖИРОВОЙ ТКАНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

14.01.14 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Краснодарском Центре пародонтологии и дентальной имплантации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Перова Марина Дмитриевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гаража Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор

Гайворонская Татьяна Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «28» июня 2011 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «25» мая 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01

д.м.н., профессор А.С. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение больных с кистозными образованиями челюстей, особенно больших размеров, остаётся нерешенной проблемой в стоматологии (Белозеров М.Н., 2004; Соловьев М.М. с соавт, 2005; Губайдуллина Е.Я. с соавт., 2007; Кулаков А.А. с соавт., 2010; Morgan T.A. et al., 2005; Jones A.V. et al., 2006). После хирургического лечения регистрируется до 62% рецидивов кист, а в сочетании с повреждением кортикальных пластинок этот процент критически возрастает (Семкин В.А., Зарецкая А.С., 2010; Morgan T.A. et al., 2005), при том, что более 40% хирургических вмешательств в практике врача-стоматолога занимают операции по поводу одонтогенных кистозных образований, выходя на второе место после удаления зубов (Лошкарёв В.П., Баученкова Е.В., 2000; Шишкова Н.В., 2005; Кузьминых И.А., 2009). Всё это диктует необходимость разработки и внедрения подходов к лечению больных с кистами челюстей, которые могли бы качественным образом отличаться от традиционных.

Высокое число осложнений после хирургических вмешательств по поводу кистозных образований челюстей связано, прежде всего, с замещением костных дефектов тканями, существенно отличающимися от природного образца. Биоматериалы, которые сегодня широко применяются в клинической практике, различные по своему составу, происхождению и химизму, к сожалению, не способствуют замещению дефектов костной тканью (Безруков В.М., с соавт., 1998; Перова М.Д., 1999; Фатхудинов Т.Х., 2006; Мелихова В.С. с соавт., 2009; Мамонов В.Е. с соавт., 2010; Hokugo A. et al., 2004; Nakasa T. et al., 2005; Aimetti M. et al., 2007). Длительно протекающий патологический процесс приводит к дистрофическим изменениям окружающей кости, развитию локального дефицита клеточных форм, способных дифференцироваться в остеогенном направлении и обеспечивать формирование гистотипичных структур (Перова М.Д. с соавт., 2006; Деев Р.В., 2007; Перова М.Д. с соавт., 2008; Мальгинов Н.Н. с соавт., 2009; Кулаков А.А., с соавт., 2010).

Основываясь на выявленном феномене мультипотентности, стромальные клетки жировой ткани могут дифференцироваться, по крайней мере, в трех дефинитивных направлениях - хондробласты, адипоциты и остеобласты (Zuk P. et al., 2002) и доказанной в эксперименте способности этих клеток встраиваться в структуру тканей под контролем факторов микроокружения (Карпюк с соавт., 2007), мы предположили возможность использования в клинике аутологичной свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции жировой ткани. В доступной литературе отсутствуют работы по применению аутологичных стромальных клеток без предварительной экспансии in vitro для устранения костных дефектов челюстей после эрадикации кист. Всё вышеозначенное определило актуальность выбранного направления настоящего исследования.

Цель исследования. Повысить эффективность хирургического лечения больных с кистозными образованиями челюстей, используя потенциал аутологичных стромальных клеток жировой ткани.

Задачи исследования:

Разработать методику хирургического лечения больных с кистами челюстей путем трансплантации в область костного дефекта свежевыделенной аутологичной васкулярно-стромальноклеточной фракции с элементами стромы жировой ткани и костной стружки больного.
Провести клинико-рентгенологическую оценку эффективности разработанной методики лечения кист.
В гистоморфологическом исследовании верифицировать структуру тканевого регенерата после применения разработанной методики лечения кист.
Оценить способность к замещению дефектов кости разных размеров в зависимости от возраста, наличия сопутствующей общесоматической патологии и принадлежности к курению.
Привести доказательства функциональной ценности замещенных структур после хирургического лечения кист челюстей по разработанной методике.
Установить возможности периотестометрии для объективной оценки состояния опорного аппарата сохраненных причинных зубов.

Научная новизна исследования. Впервые разработана новая методика замещения костных дефектов челюстей с помощью аутотрансплантации свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции, содержащей элементы стромы жировой ткани и костную стружку больного, после удаления кистозных образований челюстей. Впервые после использования разработанной методики лечения представлены результаты гистоморфологической верификации замещенной ткани, стереотипно представляющей собой образец прямого остеогистогенеза по всему объему костного дефекта с проявлениями в отдаленные сроки вторичного ремоделирования кости вне зависимости от возраста, наличия сопутствующей патологии и принадлежности к курению. Доказано, что состояние опорных тканей сохраненных причинных зубов отражает функциональную ценность замещенной кости. Впервые показано, что данные периотеста можно использовать для объективной оценки состояния опорного аппарата сохраненных причинных зубов. Обосновано расширение клинических показаний к цистэктомии, в том числе, при больших размерах дефектов с перфорацией кортикальных костных пластинок.

Практическая значимость. Результаты диссертационного исследования имеют практическое значение для хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Представленные доказательства формирования полноценных костных структур в зоне больших изъянов челюстей после трансплантации аутологичной васкулярно-стромальноклеточной фракции, полученной из жировой ткани, позволили расширить медицинские показания к цистэктомии, устранить риск отторжения биоматериала, снизить медикаментозную нагрузку на макроорганизм в связи с иммунопривилегированностью стромальных клеток, минимизировать количество посещений на курс лечения и снизить срок временной нетрудоспособности. Оценка эффективности предложенной методики хирургического лечения кистозных образований челюстей демонстрирует отсутствие рубцовых деформаций и рецидивов в отдаленные сроки. Восстановление опорного аппарата сохраненных причинных зубов, что может быть объективно оценено с помощью периотестометрии, отражает функциональную ценность замещенного регенерата. В стоматологическую практику рекомендуется эффективная, минимально инвазивная, малозатратная и относительно простая в исполнении стационарозамещающая методика хирургического лечения кист челюстей больших размеров.

Личный вклад автора в исследование. Автор самостоятельно провел анализ литературы по теме диссертации, изучил первичную медицинскую документацию Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации, где осуществлено лечение больных с кистами челюстей. Автор самостоятельно провел обследование и диагностику, хирургическое лечение и последующее наблюдение больных, лично участвовал в подготовке биотрансплантатов. Осуществлял взятие тканевых биоптатов в динамике для гистологической верификации. Результаты исследований фиксировал в индивидуальных картах больных. Диссертант самостоятельно провел анализ и интерпретацию клинических данных исследования, их статистическую обработку, сформулировал выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Новая методика локального замещения костных дефектов челюстей с помощью аутотрансплантации свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции, содержащей элементы стромы жировой ткани и костную стружку больного, после удаления кист большого размера внедрена и используется в практике хирургического отделения МУЗ Стоматологической поликлиники №3 города Краснодара, Краснодарского Центра пародонтологии и дентальной имплантации. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Кубанского государственного медицинского университета, Ставропольской государственной медицинской академии, Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Трансплантация свежевыделенных аутологичных стромальных клеток жировой ткани способна обеспечить положительный клинический результат хирургического лечения кист челюстей независимо от размеров костных изъянов.
Для оптимизации потенций аутологичных стромальных клеток жировой ткани в состав трансплантата вводятся элементы стромы жировой ткани, как биоинертного первичного матрикса, и костная стружка больного.
Аутотрансплантация в костные дефекты свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции с элементами стромы жировой ткани и костной стружкой больного обусловливает запуск прямого остеогистогенеза: от формирования хорошо кровоснабженной остеогенной волокнистой соединительной ткани, появления остеоида и первичной трабекулярной сети до зрелой кости остеонного строения.
Данные периотестометрии объективно отражают состояние опорного аппарата сохраненных причинных зубов, что можно использовать как доказательство функциональной ценности замещенной кости.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Основные положения диссертационной работы обсуждены на XII и XV международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007, 2010), на 5-ом Всероссийском стоматологическом Форуме «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2008), втором съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Москва, 2010), на 10 и 11 научно-практической конференции стоматологов «Вопросы организации и образования в стоматологии» (Краснодар, 2009, 2010), на IX научно-практической конференции стоматологов юга России «Актуальные вопросы клинической стоматологии», посвященной памяти проф. А. И. Воложина (Ставрополь, 2010), на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической и ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, содержит 8 таблиц и 70 рисунков (диаграмм, микрофотограмм и клинических фотографий), состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 177 источников, из которых 109 наименований на русском языке и 68 – на иностранных.

Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии и Краснодарском Центре пародонтологии и дентальной имплантации в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01201054336.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С 2003 по 2010 годы наблюдали 112 пациентов (68 мужчин и 44 женщины в возрасте 49,8±11,3 года; Mo 52 года) со 125 случаями КОЧ, проходивших обследование и лечение в Краснодарском Центре пародонтологии и дентальной имплантации. Диагноз подтверждался данными гистоморфологического анализа. На верхней челюсти зарегистрировано 85 случаев КОЧ (из 125), на нижней челюсти – 40 случаев. Преимущественная локализация кист челюстей - фронтальный участок (в 59% случаев). Рецидивирующее течение КОЧ отмечено в 50 случаях (40%), что часто сопровождалось перфорацией кортикальных пластинок челюстей – в 18 случаях (из 50). Сопутствующая соматическая патология регистрировалась у 32% пациентов; 43 пациента обоего пола (из 112) – много курящие (≥15 сигарет в день). У всех обследованных было получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В основную (первую) группу исследования, в которой применялась ВСКФ с элементами стромы ЖТ, включено 58 случаев дефектов кости после удаления КОЧ. В подгруппу 1.1. вошло 19 случаев костных дефектов средних и больших размеров (20 и 30мм по наибольшему размеру), где в кровяной сгусток была трансплантирована только свежевыделенная ВСКФ с элементами стромы ЖТ. В подгруппу 1.2. вошло 14 случаев костных дефектов большого размера (≥30мм по наибольшему размеру) с перфорацией кортикальных пластинок челюстей, для замещения кости в которой применена ВСКФ с элементами стромы ЖТ и добавлением костной стружки больного. В подгруппу 1.3. вошло 25 случаев средних и больших костных дефектов с повреждением кортикальных пластинок альвеолярного гребня и проводимыми ранее хирургическими вмешательствами по одному и тому же поводу. В этой подгруппе костные дефекты замещались ВСКФ с элементами стромы ЖТ, костной стружкой больного, а поверх трансплантата, под мягкотканный лоскут имплантировалась барьерная коллагеновая мембрана (BioGide, Швейцария).

В контрольную (вторую) группу, в которой применялось традиционное хирургическое лечение КОЧ, включено 67 случаев костных дефектов. В подгруппу 2.1. вошло 28 случаев костных дефектов небольших и средних размеров (до 15 мм по наибольшему размеру), заживление которых после цистэктомии протекало под кровяным сгустком. В подгруппу 2.2. вошло 33 случая костных дефектов от небольших до значительных размеров (до 20мм по наибольшему размеру), которые после удаления оболочки кисты заполнялись биоситаллом с имплантацией барьерной коллагеновой мембраны. В подгруппу 2.3. вошло 6 больших дефектов после операции цистотомии.

Выделение стромальных клеток из липоаспирата больного проводилось в условиях операционной по стандартному протоколу P. Zuk с соавт. (2002) в модификации к.м.н. В.Б. Карпюка (патент РФ на изобретение № 2320285) с добавлением элементов стромы ЖТ. Подготовленный аутотрансплантат в виде формообразующего геля помещался в костную полость после кюретажа патологических тканей и удаления оболочки кисты, резекции участка апикальной дельты причинных зубов и кондиционирования оголенных поверхностей корней зубов, вовлеченных в кистозный процесс (PrefGel, США). На период лечения подвижные зубы шинировали одним из известных способов.

Потеря костного прикрепления (ПКП) у причинных зубов определялась с помощью цифровой радиовизиографии и компьютерной томографии (в мм) от верхушки корня до сохраненных костных структур (в проксимальном направлении) и от эмалево-цементной границы до сохраненной кости альвеолы минус 1мм (в апикальном направлении) (Перова М.Д., 2005). Наряду со стандартным клиническим обследованием проводилась периотестометрия (ПТМ) причинных зубов до лечения, в ранние и отдаленные сроки для определения подвижности с использованием аппарата Периотест S2 (Medizintechnik, Австрия).

Состояние костных структур анализировалось с помощью ортопантомографии, цифровой радиовизиографии с постпроцессинговой обработкой рентгеноизображения, дентальной компьютерной томографии (КТ) с количественной оценкой радиоденсивности по шкале Хаунсфилда (в ед. HU).

Для верификации сформированных тканевых структур после лечения было получено 35 трепан-биопсий. Материал фиксировали в 10%-ном забуференном формалине, образцы кости подвергали деминерализации, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, толуидиновым синим с докрашиванием основным фуксином, пикрофуксином по Ван Гизону, образцы изучали в светооптическом микроскопе; микрофотограммы получали цифровой видеокамерой Olimpus DP10 (Япония).

Результаты исследования оценивались в ближайшие (до 6 месяцев) и отдаленные (до 24 месяцев) сроки.

Статистическая обработка цифрового материала проведена с подсчетом средних значений параметров (M), ошибки средней арифметической (m), стандартного отклонения (σ) и вычислением доверительного интервала (ДИ). Оценка значений показателей до и после лечения проведена с использованием парного параметрического t-критерия Стъюдента. Анализ распространенности качественных признаков в группах исследования проведен путем построения таблиц сопряженности 2х2 с применением непараметрического критерия хи-квадрат (χ²). Зависимость данных ПТМ от величины ПКП определена с помощью корреляционного коэффициента Пирсона (r). Различия признавались значимыми при доверительной вероятности р≤0,05. Для статистического анализа данных применили пакет программ Biostat 4.0 и Microsoft Offic Excell 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе изучения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с КОЧ выявлены существенные преимущества использования аутотрансплантации свежевыделенной СКЖТ. Различия клинических эффектов в группе исследования определяются уже в начальном периоде заживления операционных ран (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность качественных признаков в группах сравнения (M±m)

№№	Изучаемые признаки	Основная группа	Контрольная группа	p
1.	Нормализация самочувствия	3,3сут. ±0,4	7,2сут. ±0.6	≤0,01
2.	Температура тела	36,8ºС±0,4	37,7ºС±0,7	≤0,05
3.	Гиперемия	в 8 случаях (из 58)	в 50 случаях (из 67)	≤0,01
4.	Экссудат	в 1 случае (из 58)	в 45 случаях (из 67)	≤0,01
5.	Боль	в 2 случаях (из 58)	в 44 случаях (из 67)	≤0,01
6.	Реакция лимфоузлов	в 6 случаях(из 58)	в 43 случаях (из 67)	≤0,01
7.	Нарушение чувствительности тканей	в 2 случаях (из 58)	в 11 случаях (из 67)	≤0,01
8.	Назначение антибиотикотерапии	в 4 случаях (из 58)	в 51 случае (из 67)	≤0,01
9.	Срок временной нетрудоспособности	3,6 дня±0,6	7,3±0,9	≤0,05
10.	Количество посещений	3,5 пос.±0,2	7,7 пос. ±0,7	≤0,05

*p - значимость различий признаков в группах исследования

В качестве особенности протекания послеоперационного периода у пациентов основной группы следует выделить появление безболезненного при пальпации, несколько выбухающего уплотнения в зоне хирургического доступа к 7-м суткам, которое самопроизвольно нивелируется в сроки от 2-х до 4-х месяцев. Несмотря на большие размеры КОЧ в основной группе исследования, сохранение причинных зубов с критическим разрушением опорного аппарата и использование подхода цистэктомии с герметичным ушиванием операционной раны, нами не наблюдалось заживления вторичным натяжением, за исключением случая технической погрешности врача-хирурга. Не отмечено влияния возраста больных, курения и компенсированной сопутствующей патологии на процесс первичного заживления тканей при введении в костную полость свежевыделенных аутологичных СКЖТ. Оптимальное протекание процесса заживления операционной раны в раннем послеоперационном периоде, как показано в нашей работе, обусловило высокий отдаленный результат лечения больных с КОЧ, включая случаи рецидивирующего течения патологического процесса с хирургическими вмешательствами в анамнезе и наличием перфораций кортикальных костных пластинок (рис. 1).

Рис.1. Оценка клинической эффективности лечения больных с КОЧ в группах исследования

На цифровых радиовизиограммах через 2 месяца после использования разработанной методики визуализируется рентгеноконтрастная тень разной степени плотности по всему объему больших костных изъянов и «размывание» исходных границ дефектов. Характерная для группы сравнения рентгенопрозрачность в центральной зоне дефектов не обнаруживалась после применения ВСКФ ЖТ при лечении КОЧ, даже в случаях с повреждениями кортикальных костных пластинок. Данные КТ в аксиальных и сагиттальных проекциях подтверждают наличие контактов корней причинных зубов, изначально выстоящих в кистозную полость, с тканями de novo, визуализируя отдельные участки вновь сформированного, расширенного по сравнению с нормой, периодонтально-связочного пространства.

Рентгенологическая картина имеет положительную динамику во времени: большинство костных дефектов в отдаленные сроки замещается трабекулярной структурой и их границы не определяются. Контурируемые частицы введенной в дефект аутологичной костной стружки, не изменяя своего первоначального положения, постепенно уменьшаются в размерах, и сформированная в этих участках ткань приобретает равномерный губчатый рисунок. Корни сохраненных причинных зубов не проявляют признаков наружной резорбции или анкилоза; вокруг них регистрируется появление нового периодонтально-связочного пространства нормальной ширины. По шкале радиоденсивности Хаунсфилда на КТ в основной группе исследования плотность замещенной ткани составила в отдаленные сроки 1076 ±95HU (M±SD), что находится в диапазоне минерализованных костных структур, отличаясь от показателя контрольной группы (при p≤0,01). Кроме того, в аксиальных проекциях четко контурируется неокортекс челюстей в участках исходного повреждения и/или хирургического доступа, нивелируются явления «вздутия» альвеолярного гребня (рис.2).

рис

Рис.2. КТ отдаленного результата лечения корневой кисты верхней челюсти с повреждением обеих кортикальных пластинок челюстей у пациента основной группы

Анализ изучения зависимости ПКП у зубов, выстоящих в полость кисты и сохраненных в процессе лечения, и данных ПТМ, продемонстрировавший наличие прямой и выраженной корреляционной связи (r=0,63 при p≤0,01), позволил применить периотест для характеристики функциональной ценности сформированных структур регенерата в зоне костного изъяна после лечения КОЧ. Существенное снижение показателей ПТМ от таковых до лечения может служить косвенным признаком формирования на корневой поверхности причинных зубов новых функциональных структур опорного аппарата – кости альвеолы и периодонтальной связки. Сочетанное поражение маргинальных отделов альвеолы и периапикальной кости у вовлеченных в кистозный процесс зубов, что документировано в данном исследовании у 28 из 246 зубов, является критическим и рассматривается как показание к экстракции. В ходе лечения КОЧ больших размеров с аутотрансплантацией свежевыделенной аутологичной ВСКФ ЖТ нам удалось сохранить такие зубы, более того, в отдаленные сроки исследования они демонстрировали нормальные значения ПТМ, постепенно укрепляясь в опорной кости de novo (табл.2).

Таблица 2

Динамика ПТМ сохраненных «причинных» зубов с исходной критической потерей опорного аппарата в основной группе

Сроки наблюде-ния

Диапазон

значений

ПТМ (баллы)

Среднее значение
M

(n=28)

Стандарт-ное отклоне-ние
σ

95% ДИ (доверит. интервал)

p

p₁

до лечения

30.2 - 37.3

33.8

3.8

(30.9–36.3)

2 мес.

23.7 – 28.5

25.6

3.3

(24.6–26.7)

≤0,05

4 мес.

20.1 – 24.2

22.1

2.4

(20.1–23.9)

≤0,01

≤0,05

6 мес.

11.8 – 16.7

15.3

2.4

(14.4–16.5)

≤0,01

≤0,01

12 мес.

10.5 – 12.4

11.0

1.3

(10.8–12.0)

≤0,01

≤0,05

24 мес.

2.6 – 4.2

3.4

0.8

(2.7–3.9)

≤0,01

≤0,01

*p– значимость различий данных ПТМ по сравнению с таковыми до лечения;

p₁ – значимость различий данных ПТМ по сравнению с показателями предыдущего срока наблюдений

Изменения данных периотеста сопряжены с нормализацией основных клинических показателей, характеризующих состояние опорного аппарата зуба. В области выраженного исходного повреждения костной альвеолы причинных зубов уже в ближайшие сроки после использования разработанной нами методики лечения КОЧ, глубина зондирования соответствовала значениям нормальных зубов при отсутствии рецессии десневого края, без специально проведенных пародонтологических мероприятий. В группе сравнения при регистрации положительного клинического эффекта, но с проявлениями рентгенопрозрачности в центральных зонах костной полости в ближайшие сроки, данные ПТМ изменялись незначимо: с 24,4±6.2 баллов до лечения до 21,8±9,3 балла после лечения при p≥0,05, существенно, при этом, отличаясь от показателя основной группы - 16,1±6,1 баллов при p≤0,05. В отдаленные сроки в группах исследования тенденция к снижению показателей ПТМ осталась прежней, но в основной группе произошла нормализация значений, составивших 3,2±0,4 балла, в то время как в контроле он оставался на уровне 16,6±5,7 баллов, значимо не изменившись в сравнении с предыдущим сроком оценки. На основании сопоставления данных ПТМ с клинико - рентгенологической картиной после лечения КОЧ можно заключить, что у больных контрольной группы не произошло замещения дефектов регенератом с характеристиками кости, что приводит к ожидаемым рецидивам патологического процесса.

Раннее формирование остеогенной волокнистой соединительной ткани по всему объему костного дефекта без видимой контракции ткани регенерата, появление остеогенных островков, клетки которых начинают продуцировать неминерализованную органическую остеоидную субстанцию, явилось необходимым событием полноценного замещения больших костных полостей после использования свежевыделенной аутологичной ВСКФ ЖТ в основной группе исследования. В сроки до 2 месяцев наблюдается формирование анастомозирующей сети костных трабекул, состоящих из ретикулофиброзной ткани с большим количеством базофильно окрашенных остеобластов (рис. 3а). Хорошо кровоснабженное межтрабекулярное пространство между первичными костными балками представляет собой ткань молодого костного мозга, клетки которого, располагаясь по периферии, активно продуцируют остеоид, способствуя росту трабекул в толщину. Кроме того, в основной группе исследования не отмечено различий морфологической картины регенерата в центральной и периферической зонах дефекта, что встречается при заживлении костных дефектов небольших и средних размеров в контрольной группе. В отдаленные сроки исследования (24 месяца) костные полости у больных основной группы полностью возмещены костью остеонного строения со значительным редуцированием костномозговой составляющей (рис. 3б). В половине гистологических образцов основной группы в отдаленные сроки исследования наблюдается картина интеграции остатков ещё не резорбированных участков бесклеточной стромы ЖТ аутотрансплантата среди структур зрелой (пластинчатой) кости, без интерпозиции нетипичных структур (рис.3в).

в авториферат

Рис. 3а-в. Гистоморфологическая картина регенерата в ближайший и отдаленный срок после лечения большой корневой кисты с применением свежевыделенной аутологичной ВСКФ ЖТ
В работе не отмечено существенных различий в скорости и качестве сформированной ткани в основной группе у больных разных возрастов, пола, наличия компенсированной сопутствующей соматической патологии или принадлежности к курению, тогда как в группе сравнения такая зависимость четко прослеживается, существенно ухудшая результаты традиционного лечения КОЧ. В контрольной группе формирование полноценных костных структур происходит лишь в небольших челюстных дефектах, тогда как большие костные полости замещаются фиброзно-волокнистой соединительной тканью с разной степенью клеточной плотности за счет лимфоидно-гистиоцитарных элементов и клеток фибробластического ряда. Применение в контрольной группе остеокондуктора и барьерных мембран для замещения дефектов кости до 20 мм по наибольшему размеру демонстрировало разные морфологические исходы в отдаленные сроки: формирование вокруг нерезорбированных гранул биоситалла фиброзно-волокнистой капсулы, появление участков фиброза разной степени выраженности, наличие больших зон воспалительно-клеточной инфильтрации соединительной ткани, редкие включения остеогенной соединительной ткани в пристеночных отделах дефектов. У 4-х больных контрольной группы с наличием компенсированной сопутствующей патологии наблюдалось формирование бессосудистого хрящевого матрикса. Разнородность морфологических исходов, характерная для образцов контрольной группы, свидетельствует о несовершенстве замещенной ткани, что несет в себе риск повторного инфицирования.

Проведенный анализ результатов лечения КОЧ с использованием стромальных клеток ЖТ в виде свежевыделенной ВСКФ даёт основания заключить о достаточном индуцирующем эффекте примененного аутотрансплантата без дополнительной экспансии клеток в культуре. Добавление элементов стромы жировой ткани, что позволило увеличить объем трансплантата и придать ему консистенцию формообразующего геля, а также введение костной стружки пациента, способствующей локальной остеогенной трансформации СКЖТ, обеспечило построение первичного биокаркаса в костных изъянах большого размера для фиксации, поляризации и немедленного взаимодействия клеточных форм. Такой подход, по-видимому, оптимизирует условия для пролиферации и дифференцировки внесенных в рану СКЖТ.

Заслуживает внимания факт отсутствия резорбции вновь сформированных структур. По нашему мнению, восстановленный в нормальных характеристиках опорный аппарат сохраненных причинных зубов, передавая на молодые структуры систематическую жевательную нагрузку, способствует функциональной адаптации первичной костной матрицы. Поэтому сохранение причинных зубов является важной составляющей успеха полноценного остеозамещения больших костных дефектов челюстей.

Таким образом, комплексное исследование результатов лечения больных с корневыми кистами челюстей больших размеров с помощью аутотрансплантации свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции с элементами стромы жировой ткани и костной стружки больного подтверждает высокую эффективность предложенного нами подхода. Использование для лечения собственных клеток и тканевых компонентов не противоречит правовым и этическим нормам, а с позиций высокой результативности разработанной нами методики лечения больших кистозных образований челюстей диктует необходимость её внедрения в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

Использование потенциала аутологичных стромальных клеток жировой ткани позволило достичь положительного клинического результата хирургического лечения кистозных образований челюстей в 96% случаев (против 45% в контрольной группе) в отдаленные сроки наблюдений.
Аутотрансплантация в зону костного дефекта свежевыделенной васкулярно-стромальноклеточной фракции, содержащей элементы стромы жировой ткани и костную стружку больного, способствует быстрому нивелированию воспалительного процесса, заживлению раны первичным натяжением, сохранению и стабилизации причинных зубов с исходной критической потерей опорного аппарата, формированию нового периодонтально-связочного пространства, замещению всего объема костной полости трабекулярной костью, восстановлению целостности кортикальных пластинок челюстей, отсутствию рецидивов в отдаленные сроки.
В гистоморфологическом исследовании материала основной группы прослежено замещение дефектов челюстей гистотипичными структурами: через 8 недель хорошо кровоснабженная остеогенная волокнистая соединительная ткань с сетью первичных костных трабекул равномерно заполняет костную полость вне зависимости от её размеров, возраста, сопутствующей общесоматической патологии, принадлежности к курению. В отдаленные сроки документирована остеонная организация регенерата с наличием неокортекса челюстей.
Формирование опорного аппарата у сохраненных причинных зубов без признаков корневой резорбции или анкилоза после хирургического лечения кистозных образований челюстей по разработанной методике может служить доказательством функциональной ценности замещенной кости.
Динамика показателей периотеста в ходе лечения больных в группах исследования способна объективно отражать степень восстановления опорного аппарата зубов, вовлеченных в кистозный процесс.
Разработанная методика лечения кистозных образований челюстей имеет существенные преференции для использования в клинике: выбор в пользу цистэктомии при больших размерах кист с сохранением причинных зубов, быстрота получения аутотрансплантата, хорошая переносимость больными из-за сравнительно низкой травматичности оперативных вмешательств, минимизация срока временной нетрудоспособности, снижение медикаментозной нагрузки на организм, малозатратность процедуры получения аутологичных стромальных клеток и невысокая общая стоимость лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достижения надежного клинического результата лечения больных с кистами челюстей больших размеров целесообразно использовать возможности мультипотентных мезенхимных стромальных клеток, выделенных из жировой ткани.
В состав аутологичного трансплантата наряду с васкулярно-стромальноклеточной фракцией следует добавлять элементы стромы жировой ткани для достижения консистенции формообразующего геля и стружку из кортикально-губчатой кости больного для ранней стимуляции остеообразования по всему объему дефекта.
Заполнение костных полостей, достигающих 30 мм по наибольшему размеру, требует около 5 мл готового аутотрансплантата, для приготовления которого нужно получить от больного примерно 80 мл липоаспирата.
При перфорациях кортикальных пластинок челюстей рекомендуется дополнительно использовать под лоскут барьерную мембрану с перекрытием по периметру краев дефекта примерно на 5 мм, что предотвратит конкурентное врастание в зону дефекта окружающих мягких тканей.
Данные периотестометрии рекомендуется использовать для объективной оценки состояния опорного аппарата сохраненных причинных зубов.
Способность к восстановлению опорных структур в области зубов, вовлеченных в патологический процесс, после применения разработанной методики лечения кистозных образований челюстей рекомендовано использовать в качестве критерия функциональной ценности замещенных тканей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Возможности стволовых стромальных клеток для регенерации тканей пародонта и их взаимодействие с тканевым микроокружением / М.Д. Перова, М.Г. Шубич, В.Б. Карпюк, А.В. Фомичева, Е.А. Мельник // Морфология. –2007. – №3(131). – С. 7-15.
Экспериментальная модель реконструкции кости путем остеогенной трансформации аутотрансплантированных свежевыделенных стромальных клеток жировой ткани / В.Б. Карпюк, М.Д. Перова, А.В. Козлов, М.Г. Шубич, О. Н. Понкина, Е.А. Мельник // Анналы пластической и реконструктивной хирургии. – 2007. – №4. – С. 14-18.
Перова, М.Д. Результаты мониторинга клинического прикрепления зубов при различных состояниях по данным периотестометрии / М.Д. Перова, А.В. Тропина, Е.А. Мельник // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. – №4 (16). – С. 9-13.
Новые возможности замещения больших дефектов челюстей при лечении одонтогенных кист с помощью васкулярно-стромальноклеточной фракции / М.Д. Перова, В.А. Козлов, Е.А. Мельник, В.Б. Карпюк, А.Я. Саркисов // Институт стоматологии. – 2011. – №1. – С. 107-109.
Замещение больших дефектов нижней челюсти путем остеогенной трансформации аутотрансплантированных стромальных клеток жировой ткани (экспериментальное исследование) / В.Б. Карпюк, М.Д. Перова, А.В. Козлов, Е.А. Мельник, А.В. Фомичева // Материалы XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. – СПб.: МАПО, 2007. – С. 103-104.
Результаты коррекции редуцированного альвеолярного гребня челюстей при трансплантации аутологичных стромальных клеток жировой ткани / М.Д. Перова, Е.А. Мельник, А.В. Козлов, В.Б. Карпюк // Материалы V-го Всероссийского стоматологического форума Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии. Имплантология в стоматологии». – МГМСУ, 2008. – C. 188-191.
Перова, М.Д. Способна ли регенеративная мембрана предотвратить атрофию кости после экстракции зубов? / М.Д. Перова, Е.А. Мельник // Вопросы организации и образования в стоматологии: сборник научных трудов / – Краснодар, 2009. – С.193-198.
Возможности аутогенной васкулярно-стромальноклеточной фракции для восстановления кости при лечении корневых кист челюстей / М.Д. Перова, Е.А. Мельник, В.Б. Карпюк, В.А. Козлов // XV международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». – СПб., 2010. – С. 140-142.
Перова, М.Д. Результаты хирургического лечения больших радикулярных кист с использованием аутологичных стромальных клеток жировой ткани / М.Д. Перова, Е.А. Мельник, В.Б. Карпюк // Новое в теории и практике стоматологии. Материалы IX научно-практической конференции стоматологов юга России «Актуальные вопросы клинической стоматологии», посвященной памяти проф. А.И. Воложина. – Ставрополь, 2010. – С. 131-134.
Аутотрансплантация свежевыделенных стромальных клеток жировой ткани для восстановления кости при лечении корневых кист челюстей / М.Д. Перова, В.Б. Карпюк, М.Г. Шубич, Е.А. Мельник // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Тезисы второго съезда Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов. – Москва, 2010. – С. 105-106.
Перова, М.Д. Клинико-гистологическая оценка результатов лечения одонтогенных кист челюстей / М.Д. Перова, Е.А. Мельник, В.Б. Карпюк // Сборник научных трудов Общероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии». Краснодар, 2010. – С. 153-157.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВСКФ - васкулярно-стромальноклеточная фракция

ЖТ - жировая ткань

КОЧ - кистозные образования челюстей

КТ - компьютерная томография

ПКП - потеря костного прикрепления

ПТМ - периотестометрия

СКЖТ - стромальные клетки жировой ткани