Главная
страница 1




Приложение № 6

Приложение № 8

к Административному Регламенту комитета здравоохранения Курской области по предоставлению государственной услуги «Лицензирование фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)»



В КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Регистрационный номер: ____________________________ от_______________________

(заполняется лицензирующим органом)


УВЕДОМЛЕНИЕ

(для юридического лица/индивидуального предпринимателя)


о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность на

территории Курской области


№ п/п




Сведения о лицензиате

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя






2.

Сокращенное наименование*

(если имеется)





3.

Фирменное наименование*

(если имеется)






4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

Место жительства индивидуального предпринимателя (согласно прописки, с указанием почтового индекса)





5.

Почтовый адрес лицензиата

(с указанием почтового индекса)





6.

Вид обособленного объекта

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат

(с указанием почтового индекса)



Виды работ, осуществляемых на объекте

6.1.


Аптечные организации:








6.1.1

6.1.2
6.1.3

6.1.4
6.1.5



_________* Аптека готовых лекарственных форм
_________* Аптека производственная
_________* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________* Аптечный пункт


_________* Аптечный киоск




_______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* розничная

торговля лекарственными препаратами для медицинского применения


_______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



6.2.

Структурные подразделения медицинских организаций:







6.2.1

6.2.2
6.2.3

6.2.4
6.2.5

6.2.6


_________* Аптека готовых лекарственных форм
_________* Аптека производственная
_________* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________* Аптечный пункт


_________* Аптечный киоск
_________* Обособленные подразделения медицинских организаций






_______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* розничная

торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения



6.3.

Индивидуальные предприниматели







6.3.1

6.3.2
6.3.3

6.3.4
6.3.5


_________* Аптека готовых лекарственных форм
_________* Аптека производственная
_________* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________* Аптечный пункт


_________* Аптечный киоск





_______* отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_______* розничная

торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_______* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения


7.

Дата предполагаемого начала осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Курской области




8.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям

Согласно приложению на _____ листах к заявлению о переоформлению лицензии

9.

Контактный телефон, факс




10.

Адрес электронной почты

(при наличии)






____* Нужное указать

в лице ____________________________________________________________________________

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ____________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий его полномочия)

Уведомляет о намерении осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Курской области.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" _______ 201_ г. Руководитель

организации-заявителя

___________________

ФИО (полностью), подпись

М.П





Смотрите также:
План мероприятий по работе с различными средами населения. Приложение на 4л в 1 экз. Начальник отдела Л. А. Кускова Приложение 1
52.15kb.
1 стр.
Организационно-правовая база кабинета
95.99kb.
1 стр.
Приложение № Индивидуальная карта работы учащегося
316.07kb.
1 стр.
Запрос тендерного предложения. Система противодействия спаму Приложение 2
43.66kb.
1 стр.
Приложение №6 Приложение №8
49.09kb.
1 стр.
Приложение №10
85.36kb.
1 стр.
Приложение 3
79.7kb.
1 стр.
Приложение. Вырубка лесов Приложение 1
44.46kb.
1 стр.
1Предмет и цели концепции
2360.65kb.
18 стр.
Web-приложение для работы с изображениями биомедицинского характера
30.72kb.
1 стр.
Гост р 54719-2011 Приложение н (рекомендуемое)
25.53kb.
1 стр.
Приложение №1 Приложение №2
27.69kb.
1 стр.