На правах рукописи

Семенова Надежда Борисовна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ

ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ТЫВА

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Красноярск – 2009

Работа выполнена в отделении соматического и психического здоровья детей УРАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Манчук Валерий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

	Доктор медицинских наук, профессор Россиев Дмитрий Анатольевич
	Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, засл. деятель науки РФ Козлов Владимир Кириллович
	Доктор медицинских наук, доцент Подкорытов Алексей Викторович
Ведущая организация:	Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится « ____ » июня 2009 года в 11. 00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава» (660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава»

Автореферат разослан « ____ » мая 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Психическое здоровье, по определению ВОЗ (1979 г.), – это определенный резерв сил человека, благодаря которому он может преодолевать неожиданные стрессы или затруднения, возникающие в исключительных обстоятельствах. Сохранение психического здоровья детей и подростков является одной из важнейших медико-социальных задач для нашей страны (Баранов А.А., 1999; Вельтищев Ю.Е., 2000; Шарапова О.В., 2004). Формирование здоровья, особенно психического, имеет социальную обусловленность, что объясняет стойкие неблагоприятные тенденции основных его показателей (Шарапова О.В., 2004). За период с 1999 по 2004 г. самый высокий прирост психических расстройств отмечен у юношей и девушек 18-19 лет и составил 30,1%; среди подростков 15-17 лет психические расстройства увеличились на 14,3% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006). В структуре психической патологии у детей и подростков основное место принадлежит пограничным психическим расстройствам, которые рассматриваются как следствие нарушения психической адаптации (Эйдемиллер Э.Г., 2005).

Крайне неблагоприятные условия для воспитания детей и гармоничного формирования личности сложились в Республике Тыва (РТ), где множество причин социального-экономического и этнополитического характера привели к падению ценности семейных отношений, росту уровня алкоголизма и наркомании. Показатели смертности населения от травм, отравлений и других внешних причин превышают показатели России в два раза (в РТ 474,1 на 100 000 населения; в РФ 227,5 на 100 000). На высоком уровне сохраняется показатель смертности населения от завершенных суицидов: в 2005 г. он составил 51,6 на 100 тысяч населения, в 2006 г. 62,6 на 100 тысяч, в 2007 г. 53,2 на 100 тысяч (в мире частота суицидов в среднем составляет 14,5 на 100 000; в РФ в 2007 г. 29,1 на 100 000). Свидетельством выраженного социального неблагополучия в РТ является рост числа самоубийств среди детей и подростков: в 2005 году закончили жизнь самоубийством 24 подростка, в 2006 году – 28 человек, в 2007 году – 31 человек. Данный показатель увеличился по сравнению с 2005 годом на 22,5%.

Большое значение в формировании психического здоровья детей принадлежит природно-экологическим факторам, в частности, йодному дефициту. Для России медико-социальное значение йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) стоит особо остро, т.к. более половины территории РФ традиционно считаются йоддефицитными (Герасимов Г.А., Фадеев В.В. и др., 2003; Краснов В.М., 2001). Особенно тяжелая ситуация с ЙДЗ сложилась в Республике Тыва, где сотрудниками НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН в 1997 г. выявлен очаг тяжелой йодной недостаточности (Осокина И.В., Манчук В.Т., 1999). Доказано, что средние показатели умственного развития населения, проживающего в регионах тяжелой йодной недостаточности, на 10-15 единиц ниже по сравнению с показателями населения, проживающего в регионах без дефицита йода (Boyages S.C., Halpern J.P., et al., 1990; Delange F., 1994). Однако сведения о характере интеллектуального дефекта в литературе отсутствуют.

Таким образом, формирование психического здоровья детей в РТ происходит под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов, среди которых основная роль принадлежит социальным и экологическим факторам. Большое влияние оказывают и культурально-этнические особенности психических процессов, обеспечивающих успешность психической адаптации в системе человек-среда.

Существующий в нашей стране подход к оказанию психиатрической помощи детям в большей мере ориентирован на психофармакотерапию при резком дефиците педиатрических, коррекционно-психологических и социально-педагогических направлений. Поэтому для сохранения и укрепления психического здоровья детей и подростков необходимо совершенствовать профилактическое направление в оказании помощи, включающее межведомственное взаимодействие специалистов, работающих с детьми.

Цель исследования:

Разработать и научно обосновать организационно-функциональную модель оптимизации охраны психического здоровья и организации межведомственной медико-психолого-педагогической помощи детям и подросткам Республики Тыва на основе изучения закономерностей психического развития детей тувинской национальности.

Задачи исследования:

1. 
   Дать медико-демографическую и социально-гигиеническую характеристику тувинских семей, изучить социальный статус тувинских подростков.
   
2. 
   Исследовать психическое здоровье детей тувинской национальности в городской и сельской местности, изучить распространенность эмоциональных расстройств и расстройств поведения.
   
3. 
   Изучить влияние тяжелого йодного дефицита на психическое развитие детей РТ и выявить особенности интеллектуального дефекта, проследить динамику развития когнитивных функций после введения йодной профилактики.
   
4. 
   Выявить этнические особенности самосознания тувинской молодежи*, дать характеристику иерархии жизненных ценностей в системе мировоззрения.
   
5. 
   Изучить этнические особенности эмоционального состояния и эмоционального реагирования в ситуации фрустрации у молодежи тувинской национальности в сравнении с русской молодежью.
   
6. 
   Научно обосновать и разработать организационно-функциональную модель оптимизации охраны психического здоровья и организации межведомственного подхода в оказании комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям и подросткам.
   

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка психического здоровья детей и подростков коренного населения Республики Тыва с анализом особенностей психомоторных и высших психических функций, характеристикой эмоционального состояния и социальной адаптации. Показана роль социальных, экологических, культуральных, этнических факторов в формировании психического здоровья.

Впервые изучена распространенность эмоциональных расстройств и расстройств поведения у детей тувинцев. Показаны устойчивые тенденции нарушения социальной адаптации у подростков.

________________________________________________________________________________________________

* Здесь и далее под термином «молодежь» подразумевается юношеский возраст, начало которого приходится на возраст 16-17 лет (согласно периодизации этапов взросления Кона И.С., 1980; Gessel A., 1956).

Показана роль биологических, социально-экономических и экологических факторов риска в появлении нарушений интеллектуального развития детей. Впервые выявлена структура интеллектуального дефекта у детей, проживающих на территории с тяжелой йодной недостаточностью.

Впервые показаны этнические особенности самосознания и иерархии жизненных ценностей у тувинской молодежи. Выявлены этнические особенности эмоциональной сферы тувинцев и поведения в стрессовых ситуациях.

Впервые показан механизм деструктивного поведения коренного населения РТ. Впервые научно обоснованы и разработаны структурно-организационные стандарты оказания межведомственной медико-психолого-педагогической помощи детям и подросткам РТ.

Практическая значимость работы

Данные о распространенности эмоциональных расстройств и расстройств поведения у детей в РТ позволяют сравнить результаты с показателями распространенности психических нарушений у детей других стран и регионов, могут быть использованы при планировании обеспечения медицинского обслуживания детского населения службами психического здоровья.

Обоснована необходимость проведения мониторинга психического здоровья у детей школьного возраста в условиях общеобразовательных учреждений. Определены приоритетные направления профилактики нарушений психического здоровья детей и подростков тувинской национальности. Разработана и внедрена технология в виде структурно-организационного стандарта оказания межведомственной медико-психолого-педагогической помощи детям и подросткам.

Внедрение в практику

Результаты исследования, сформулированные в методических рекомендациях «Астенические состояния у детей», используются в работе лечебно-профилактических учреждений РТ, г. Красноярска и Красноярского края.

Предложения по организации профилактической помощи подросткам, изложенные в методических рекомендациях «Профилактика суицидального поведения у подростков Республики Тыва» приняты Министерством образования, Министерством здравоохранения РТ и используются специалистами, работающими с детьми и подростками: врачами, педагогами и психологами общеобразовательных школ, психологами социально-психологических и кризисных центров.

Материалы исследования используются в лекционном курсе последипломного обучения работников образования, в учебном процессе студентов Тывинского государственного университета, г. Кызыл.

Положения, выносимые на защиту

1. Семья является основным фактором, формирующим психическое здоровье ребенка.

2. На психическое развитие детей тувинцев влияет множество факторов риска, основным из которых является тяжелый йодный дефицит.

3. У молодежи тувинской национальности имеются особенности самосознания, сформировавшиеся под воздействием культуральных и историко-географических факторов.

4. У молодежи тувинской национальности имеются этнические особенности эмоциональной сферы и эмоционального реагирования в состоянии фрустрации.

5. Модель организации межведомственного подхода в оказании комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям и подросткам в общеобразовательных учреждениях является основой стратегии профилактики деструктивного поведения у коренного населения РТ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XIII отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), I межрегиональной научно-практической конференции «Психосоматические и пограничные нервно-психические расстройства в детском и подростковом возрасте» (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (Томск, 2008), научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Тывы» (Кызыл, 2008), краевой научно-практической конференции «Здоровье семьи» (Красноярск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и перспективы дифференцированного обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья: региональный опыт» (Красноярск, 2008), на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2003; 2004; 2007, 2008), на межлабораторном заседании УРАМН НИИ МПС СО РАМН и проблемной комиссии ГОУ ВПО КрасГМУ 09.02.2009 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 13 публикаций в рецензируемых журналах ВАК, написаны методические рекомендации «Астенические состояния у детей», «Профилактика суицидального поведения у подростков Республики Тыва», «Суицидальное поведение у подростков: организация медико-психологической помощи».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 36 рисунков и схем. Состоит из введения, обзора литературы, методической части, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 375 источников, в том числе 191 отечественных и 184 зарубежных.

Степень личного участия автора в выполнении работы

Автором лично составлена программа и план исследования, проведен патентно-информационный поиск и обзор отечественной и зарубежной литературы, разработаны анкеты для проведения социально-гигиенических исследований.

Соискатель непосредственно опросил тувинские семьи, осуществлял руководство по сбору информации. Самостоятельно провел клиническое психиатрическое обследование, экспериментально-психологическое исследование детей младшего школьного возраста, обследование социального статуса, эмоциональной сферы и особенностей самосознания выпускников общеобразовательных школ. Самостоятельно обработал и проанализировал полученные статистические данные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, объект и методы исследования

Программа исследования предусматривала выполнение работ по следующим направлениям:

• 
  Изучение социально-гигиенических и медико-демографических особенностей семей коренного населения;
  
• 
  Изучение социального статуса подростков коренной национальности РТ;
  
• 
  Характеристика психического здоровья детей и подростков тувинской национальности, изучение распространенности эмоциональных расстройств и расстройств поведения;
  
• 
  Оценка пренатальных факторов риска нарушений психического развития;
  
• 
  Анализ становления сроков психомоторного и речевого развития;
  
• 
  Оценка интеллектуального развития у детей младшего школьного возраста;
  
• 
  Изучение этнических особенностей самосознания, иерархии жизненных ценностей в структуре мировоззрения у тувинских подростков;
  
• 
  Оценка эмоционального состояния и этнических особенностей эмоционального реагирования у подростков тувинской национальности;
  
• 
  Анализ медико-социальных экологических и культурально-этнических факторов риска в формировании психических нарушений.
  

Суть рабочей гипотезы – предположение о необходимости выработки стратегии и тактики межведомственного подхода специалистов общеобразовательных учреждений в оказании медико-психолого-педагогической помощи детям с целью профилактики нарушений психического развития и социальной дезадаптации.

Объектом исследования явились дети школьного возраста тувинской национальности и их семьи. Для решения задач по оценке состояния здоровья детей методом типологической выборки были отобраны пять типовых поселков западных районов РТ (Чаа-Холь, Хандагайты, Тээли, Хемчиг, Таргалык) и типичный город РТ (Кызыл). Обследование объектов проводилось в общеобразовательных школах данных населенных пунктов сплошным методом: в 3-4 классах, 6-7 классах и 11 классах, отклик составил 97%. Согласно расчетам репрезентативной выборки с допущением 5-процентной ошибки, приведенным В.И. Паниотто (1995), при генеральной совокупности 100 000 объем выборочной совокупности составляет 398 единиц наблюдения. При проведении исследования численность детского населения РТ составляла 108 399 человек. Объем выборочной совокупности превысил 400 единиц наблюдения, что обеспечило надежность (95,0%) исследования.

Для выявления этнических особенностей тувинцев в сравнении с русскими детьми, были обследованы дети русской национальности, проживающие в сходных социальных условиях (г. Кызыл) и в условиях крупного промышленного центра (г. Красноярск). Выбор общеобразовательных школ в Кызыле произведен методом случайной выборки, тувинцы и русские проживали в одном районе города и обучались в одной школе. Выбор общеобразовательных школ в Красноярске произведен также методом случайной выборки: по одной школе из каждого района города (обследовано 7 школ – по количеству районов).

Всего обследовано 1634 детей, среди них детей тувинской национальности было 1254 человека, детей русской национальности 380 человек (таб. 1).

Таблица 1

Количество обследованных детей

Возраст детей	Тувинцы		Русские		Всего
	Сельская местность	Городская местность	Кызыл	Красноярск
9-10 лет	464	183	106	-	753
14-15 лет	241	160	-	-	401
16-17 лет	128	78	68	206	480
Итого	833	421	174	206	1634
	1254		380

Семьи тувинской национальности обследованы в количестве 286, из них количество сельских семей составило 193, количество городских семей 75.

Изучение семей проводилось с использованием специально разработанных социально-гигиенических анкет. Медико-демографическая и социально-гигиеническая характеристика семей проводилась с использованием классификации типов и видов семей (Новиков О.М., Капитонов В.Ф., 2000).

С целью изучения социального статуса подростков применялась стандартная анкета для подростков (Панков Д.Д., Колябина О.В., Румянцев А.Г. и др., 2003).

Для изучения распространенности эмоциональных расстройств и расстройств поведения у детей тувинской национальности применялся скрининговый опросник М. Раттера (Rutter, Tizard & Whitmore, 1970), любезно предоставленный нам Е.Р. Слободской. В соответствии с принятым международным подходом к проведению эпидемиологических исследований в психиатрии (Goodman R., Scott S., 1997), обследование было проведено в два этапа. На первом этапе использован скрининговый тест (шкала В2 – для учителей). На втором этапе проведен психиатрический осмотр всех «скрин-положительных» испытуемых с постановкой диагнозов и 20% случайно выбранных «скрин-отрицательных» испытуемых. Анализ психического здоровья детей проводился на основе Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ-10).

Распределение детей по группам психического здоровья (ПЗ) проводилось согласно одномоментым и динамическим критериям, которые включали в себя: наличие нарушений внутреннего или внешнего поведения; показатели учебной успеваемости, степень адаптации ребенка в школьной и домашней обстановке:

В I группу ПЗ включены дети, которые не предъявляли жалоб психического содержания и были хорошо адаптированы в школьном коллективе;

Во II группу ПЗ включены дети, предъявляющие единичные жалобы на состояние психического здоровья, подтвержденные в беседе с учителями и родителями. Нарушения психического здоровья были доклинического уровня;

В III группу отнесены дети, имеющие эмоциональные расстройства или расстройства поведения, подтвержденные данными опросников М. Раттера, беседой с родителями и учителями.

Данные о пренатальных факторах риска и о психомоторном развитии детей получены из заполненных стандартных анкет во время беседы с родителями, дополнены сведениями из индивидуальных карт ребенка (ф. №026/у).

Для изучения когнитивных функций у детей проводилось экспериментально-психологическое исследование с применением патопсихологических методик невербального плана, общепринятых в клинической психологии при проведении кросскультуральных исследований (Анастази А., 2001):

• 
  показатели механической памяти оценивались методикой «Воспроизведение цифровых рядов»: VI субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера (WISC-III – Wechsler, 1991);
  
• 
  показатели внимания оценивались методикой «Кодирование»: IХ субтест из батареи невербальных субтестов Д. Векслера (WISC-III – Wechsler, 1991);
  
• 
  для оценки уровня общего развития ребенка применялся проективный рисуночный тест «Нарисуй человека» (Венгер А.Л.. 2003);
  
• 
  уровень развития аналитико-синтетической функции мышления оценивался субтестом «Классификация картинок» из уровня А теста школьных достижений Отиса-Леннона (OLSAT, редакция 1996 г.);
  
• 
  для оценки пространственного мышления и степени развития логического мышления применялся рисуночный тест Силвера (Силвер Р., Копытин А.И., 2002);
  
• 
  степень развития структурных зрительно-моторных функций оценивалась по результатам выполнения зрительно-моторного гештальт-теста Л. Бендер (Лови О.В., Белопольский В.И., 1996).
  

Для изучения иерархии жизненных ценностей и особенностей самосознания молодежи тувинской и русской национальностей проведено анонимное анкетирование выпускников общеобразовательных школ:

• 
  Самосознание молодежи изучалось с использованием метода свободного выбора самоидентификаций – тест М. Куна и Т. Макпартленда «Кто я?» (Twenty statements self attitude Test – Kuhn M., McPortland T., 1954).
  
• 
  Изучение ценностного самосознания (иерархии жизненных ценностей) проводилось по шкале жизненных ценностей, включающей в себя 14 позиций (Панков Д.Д., Колябина О.В., Румянцев А.Г. и др., 2003).
  

Эмоциональное состояние старшеклассников изучалось с помощью психологической методики «Самооценка психических состояний» (Дерманова И.Б., 2002). Количество проведенных обследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Количество проведенных обследований

№ п/п	Вид обследования	Количество обследований
1	Анкетирование: опросники М. Раттера (шкала В2)	1048
2	Психиатрическое интервьюирование	1048
3	Анализ тувинских семей	286
4	Характеристика социального статуса подростков	480
5	Изучение пренатальных факторов риска	268
6	Анализ становления психомоторного и речевого развития	268
7	Обследование механической памяти	522
8	Обследование внимания и умственной работоспособности	522
9	Оценка уровня общего развития	522
10	Оценка аналитико-синтетической функции мышления	522
11	Обследование пространственного мышления	522
12	Оценка структурных зрительно-моторных функций	522
13	Определение иерархии жизненных ценностей	480
14	Обследование эмоционального состояния	480
15	Изучение особенностей самосознания	480

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Window Version VI.

Для анализа вида распределения количественных данных мы применяли критерий Шапиро-Уилка. Статистический анализ бинарных признаков проводился с подсчетом относительной частоты (%) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Статистический анализ количественных признаков проводился с подсчетом среднего арифметического значения (М) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Статистический анализ качественных порядковых данных проводился с подсчетом медианы (Mе) и интерквартильного интервала (ИКИ).

Сравнение двух несвязанных групп по качественному признаку проводилось с использованием непараметрического метода U-критерия Манна-Уитни. Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью χ² и точного критерия Фишера. Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент парной корреляции Спирмена (r). Величина уровня значимости различий принималась при р=0,05, т.е. при ошибке 5% (Реброва О.Ю., 2003).