Протокол
проверки функционирования лифта

г. _________ "__" _______ 20__ г.

Мною ___________________________________________________________________,

должность, наименование специализированной лифтовой организации,

смонтировавшей лифт, ФИО

проведена проверка функционирования лифта, идентификационный (заводской)

номер ______________, установленного по адресу: _________________________

грузоподъемностью ______________ кг, скоростью _____________________ м/с,

этажностью ______________________ во всех режимах работы, предусмотренных

технической документацией.

Номер п/п	Наименование режима, предусмотренного принципиальной электрической схемой лифта	Функционирование (да/нет)

Номер п/п	Наименование устройств безопасности	Функционирование (да/нет)

При проведении проверки функционирования лифта выявлено:

1 Лифт функционирует во всех режимах работы, предусмотренных технической документацией.

2 Монтаж лифта соответствует указаниям по сборке, наладке, регулированию, содержащимся в документации по монтажу (модернизации), поставленной с оборудованием лифта.

3 Паспорт и монтажный чертеж лифта имеется.

Вывод:

лифт готов к проведению полного технического освидетельствования.
_________________________________________________________________________

должность, наименование специализированной лифтовой организации,

смонтировавшей лифт, подпись, ФИО
М.П.
Приложение Д

(обязательное)

Перечень
документов, предоставляемых в орган по сертификации для регистрации декларации о соответствии

Для регистрации декларации о соответствии специализированная лифтовая организация, выполнившая монтаж лифта, предоставляет в орган по сертификации непосредственно или направляет почтовым отправлением с объявленной ценностью и описью вложения:

а) заявление о регистрации декларации о соответствии по форме, утвержденной федеральным органом исполнительной власти по техническому регулированию и указанной в приложении Е;

б) два экземпляра декларации о соответствии на бумажном носителе, оформленные по установленной форме, подписанные заявителем (подпись - нефаксимильная) и заверенные его печатью;

в) копию документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с указанием государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица), или документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (с указанием государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя);

г) копии доказательных материалов, предусмотренных техническим регламентом "О безопасности лифтов", а именно:

- копию протокола проверки функционирования лифта по форме, указанной в приложении Г;

- копию паспорта лифта по форме, указанной в приложениях 1 и 2 ГОСТ Р 53780;

- копию монтажного чертежа;

- копию Акта полного технического освидетельствования лифта;

- копию Протокола исследований (испытаний) и измерений при полном техническом освидетельствовании лифта по форме, указанной в приложении Ж;

- копию Протокола проверки технической документации на лифт по форме, указанной в приложении И;

- копии протоколов по результатам электроизмерительных работ;

- копии сертификата соответствия на лифт и сертификатов соответствия на устройства безопасности лифта;

- копию Заключения по результатам оценки соответствия (при выполнении модернизации).

Копии документов заверяются подписью уполномоченного представителя специализированной лифтовой организации, выполнившей монтаж лифта, и печатью этой организации.

Приложение Е

(обязательное)

Форма заявления, предоставляемая в орган по сертификации для регистрации декларации о соответствии

Руководителю органа по сертификации

_______________________________________

наименование органа по сертификации,

номер аттестата его аккредитации

_______________________________________

ФИО руководителя органа по сертификации

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации декларации о соответствии лифта требованиям технического регламента "О безопасности лифта"

__________________________________________________________________ просит

наименование юридического лица, адрес, ОГРН, телефон/факс

или

ФИО индивидуального предпринимателя, ОГРНИП, адрес, телефон/факс

зарегистрировать декларацию о соответствии продукции ____________________

_________________________________________________________________________

информация об объекте подтверждения соответствия, позволяющая

идентифицировать объект, код ОК 005 (ОКП), код ТН ВЭД России требованиям

технических регламентов

_________________________________________________________________________

наименование технического(их) регламента(ов), на соответствие требованиям

которого(ых) подтверждается продукция
Приложения:

1 Два экземпляра декларации о соответствии на бумажном носителе, оформленные по установленной форме, с приложением (при наличии)	на _ л. на _ л.
2 Копии доказательственных материалов, предусмотренных техническим регламентом "О безопасности лифтов"	на _ л.
3 Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (с указанием государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации юридического лица), или документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (с указанием государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)	на _ л.

Руководитель __________________________________

наименование юридического лица

или

индивидуальный предприниматель _____________ ___________________________

подпись ФИО

М.П.
Приложение Ж

(обязательное)
Наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),

реквизиты, N свидетельства об аккредитации

г. _____________ "__" _________ 20__ г.

Протокол
исследований (испытаний) и измерений при полном техническом освидетельствовании лифта

Мною, специалистом _____________________________________________________,

ФИО

в присутствии представителя специализированной лифтовой организации,

смонтировавшей (модернизировавшей) лифт, ________________________________

должность, ФИО

_________________________________________________________________________

наименование организации

и представителя организации, выполнившей строительные работы, связанные с

монтажом (модернизацией) лифта, _________________________________________

должность, ФИО

_________________________________________________________________________

наименование организации

проведены исследования (испытания) и измерения на лифте, установленном по

адресу _________________________________________________________________,

идентификационный (заводской, регистрационный) номер лифта _____________.

Исследования (испытания) и измерения проведены в соответствии с ГОСТ Р

53782-2010 ______________________________.

Номер п/п	Содержание требования технического регламента "О безопасности лифтов"	Номер раздела, пункта ГОСТ Р 53780-2010	Соответствие Да/нет	Отметка об устранении несоответствия, дата, подпись

Специалист ______________________________________/______________________/

штамп, подпись ФИО

Настоящий протокол получил представитель специализированной лифтовой

организации

_________________________/___________________/.

подпись ФИО

Представитель организации, выполнившей строительные работы, связанные с

монтажом (модернизацией) лифта

_________________________/___________________/.

подпись ФИО
Примечания

1 Выявленные несоответствия указаны в "Акте выявленных несоответствий лифта".

2 После проверки устранения несоответствий в настоящем протоколе делается отметка "устранено" или "выполнено", указывается дата проверки и заверяется подписью и штампом (с указанием ФИО и наименования организации) специалиста испытательной лаборатории (центра), проводившего проверку.

3 При отсутствии или в случае устранения всех несоответствий оформляется "Акт полного технического освидетельствования лифта".

4 В графе "соответствие" указывается "да" или "нет". Если требование не распространяется на данный лифт, то в графе "наличие" делается прочерк (-).
Приложение И

(обязательное)
Наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),

реквизиты, N свидетельства об аккредитации

г. _____________ "__" _________ 20__ г.

Протокол
проверки технической документации на лифт

Мною, специалистом _____________________________________________________,

ФИО

в присутствии представителя специализированной лифтовой организации,

смонтировавшей (модернизировавшей) лифт, ________________________________

должность, ФИО

_________________________________________________________________________

наименование организации

проведена проверка технической документации на смонтированный

(модернизированный) лифт, установленный по адресу ______________________,

идентификационный (заводской, регистрационный) номер лифта _____________.

Проверка проведена в соответствии с ГОСТ Р 53782-2010 __________________.

Номер п/п	Содержание требования	Номер нормативного документа	Результат проверки (да/нет)	Отметка об устранении несоответствия (дата, подпись)
1	Наличие паспорта лифта	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
2	Соответствие паспорта лифта образцу, указанному в приложении 1 ГОСТ Р 53780-2010	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
3	Наличие электрической схемы лифта	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
4	Наличие гидравлической схемы	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
5	Наличие копии сертификата соответствия на лифт и устройства безопасности (для вновь смонтированных и замененных лифтов)	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
6	Наличие копий сертификатов соответствия на замененные устройства безопасности лифта (для модернизированного лифта)	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
7	Наличие документации по монтажу (модернизации)	15.16 технического регламента "О безопасности лифтов"
8	Наличие монтажного чертежа	Приложение 3 ГОСТ Р 53780-2010
9	Содержание монтажного чертежа
9.1	Наличие сведений и размеров, необходимых для проверки соответствия установки лифта требованиям настоящего стандарта	Приложение 3 ГОСТ Р 53780-2010

Окончание таблицы

Номер п/п	Содержание требования	Номер нормативного документа	Результат проверки (да/нет)	Отметка об устранении несоответствия (дата, подпись)
9.2	Наличие видов и разрезов, в том числе шахты, машинного и блочного помещений, дающих представление о расположении и взаимной связи составных частей лифта, с указанием размеров, регламентированных настоящим стандартом	Приложение 3 ГОСТ Р 53780-2010
9.3	Наличие: - краткой технической характеристики лифта; - нагрузок на строительную часть от лифтовой установки	Приложение 3 ГОСТ Р 53780-2010
9.4	Наличие штампа с указанием изготовителя чертежа, подписями специалистов и местом установки лифта	Приложение 3 ГОСТ Р 53780-2010

Специалист ______________________________________/______________________/

штамп, подпись ФИО

Настоящий протокол получил представитель специализированной лифтовой

организации

_________________________/___________________/.

подпись ФИО
Примечания

1 Выявленные несоответствия указаны в "Акте выявленных несоответствий лифта".

2 После проверки устранения несоответствий в настоящем протоколе делается отметка "устранено" или "выполнено", указывается дата проверки и заверяется подписью и штампом (с указанием ФИО и наименования организации) специалиста испытательной лаборатории (центра), проводившего проверку.

3 При отсутствии или в случае устранения всех несоответствий оформляется "Акт полного технического освидетельствования лифта".

4 В графе "Результат проверки" указывается "да" или "нет". Если требование не распространяется на данный лифт, то в графе "Результат проверки" делается прочерк (-).