Главная
страница 1
На правах рукописи
Гибрадзе Нана Тамазиевна


Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы

14.01.05 – кардиология




Автореферат
диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович


Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сыркин Абрам Львович

Доктор медицинских наук, профессор Мкртчян Виолетта Рафаэльевна
Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова.
Защита диссертации состоится __ _________ 2011 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «______»_____________________________2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время занимают ведущее место среди причин смертности, заболеваемости и инвалидизации практически во всем мире [Р.Г.Оганов, 2008]. В структуре смертности в Европе ССЗ составляют 55% у женщин [Чуршин А.Д., 2009]. Аналогичная ситуация с неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ССЗ у женщин выявляется и в России [Р.Г.Оганов, 2008]. При этом имеет место более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии и смертность у женщин в постменопаузе, чем у менструирующих [Акунц К.Б., 2004]. Более трети своей жизни женщина проводит в постменопаузе, в состоянии дефицита женских половых гормонов, что определяет особую актуальность медицинских и социальных проблем, связанных с этим периодом жизни [В.Н.Серов, Ю.Ю.Соколова, 2007; Н.М.Пасман и др., 2008].

Следует учитывать, что распространенность факторов риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) среди женщин в последние десятилетия постоянно возрастала. В связи с эмансипацией женщины в настоящее время подвергаются множественным стрессам, поэтому в женской популяции растет заболеваемость сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией (ДЛП), ожирением. Становится актуальной проблема гиподинамии и нерационального питания, курения. Воздействие всех этих неблагоприятных факторов, не может быть нивелировано протективным действием эндогенных эстрогенов, в связи с чем сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность значительно повышается у женщин даже до наступления менопаузы.

Существует ряд исследований, благодаря которым относительно неплохо изучены особенности развития и течения кардиоваскулярной патологии у женщин постменопаузального возраста. Однако в меньшей степени обращают внимание на динамику сердечно-сосудистого риска до наступления менопаузы. Поэтому профилактика ССЗ в период пери- и ранней постменопаузы приобретает важнейшее значение и включает выявление отдельных ФР и их своевременную коррекцию.

Вышесказанное определяет актуальность направленного изучения особенностей диагностики и клинического течения ИБС у женщин в периоде пери- и постменопаузы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности течения ИБС у женщин в периоде пери - и постменопаузы с учетом наличия факторов риска и диагностической информативности различных методов исследования.



ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Оценить наличие факторов риска ИБС у женщин в пери - и постменопаузальном периоде.

  2. Изучить особенности клинического течения ИБС у женщин в пери - и постменопаузе.

  3. Оценить диагностическую информативность различных инструментальных методов исследования у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным инфарктом миокарда.

  4. Изучить, по данным катамнестического исследования, клиническую динамику и прогноз заболевания у женщин с ИБС в пери - и постменопаузе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

  1. Проведен комплексный анализ особенностей факторов риска, клинического течения и диагностики ИБС у женщин в периоды двух последовательных гормональных событий – пери- и постменопаузы.

  2. У большинства женщин еще до наступления менопаузы выявляются факторы риска ИБС, однако более благоприятного профиля по сравнении с постменопаузой.

  3. Установлена различная специфичность и чувствительность тредмил-теста у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным инфарктом миокарда.

  4. Показано частое отсутствие поражений коронарных артерий, по данным коронароангиографии у женщин в пери- и постменопаузе с ранее диагностированным не Q-ИМ.

  5. По данным катамнестического исследования течения и прогноза заболевания, показана позитивная роль приверженности женщин с ИБС к терапии статинами в снижении частоты осложнений ИБС и коррекции факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость представленной работы заключается в разработке дифференцированного подхода к ранней диагностике коронарной патологии у женщин до наступления менопаузы. Во избежание гипердиагностики ИБС у женщин в пери- и постменопаузе следует учитывать неоднозначность данных инструментальных методов исследования и оценивать их в комплексе с клиническими данными и с учетом наличия ФР. С целью достоверной диагностики ИБС у женщин в пост- и особенно в перименопаузе основным методом следует считать КАГ. Приверженность женщин с ИБС к терапии статином снижает частоту осложнений ИБС и улучшает профиль факторов риска.



ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологических отделении ГКБ №7 г. Москвы, в научно – педагогическом процессе кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.



ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. В группе перименопаузы довольно часто выявляются факторы риска ИБС, но профиль факторов риска более благоприятный по сравнению с женщинами в постменопаузе.

  2. У женщин в постменопаузе, по данным коронароангиографии, чаще выявляются гемодинамически значимые поражения коронарных артерий, в то время как среди женщин в перименопаузе более часто регистрируются гемодинамически незначимые изменения. У каждой четвертой пациентки с диагностированным ранее инфарктом миокарда, атеросклеротическое поражение коронарного русла при коронароангиографии не выявляется.

  3. Гемодинамически значимые изменения коронарных артерий встречаются чаще при наличии гипертрофии левого желудочка. У больных с отрицательной нагрузочной пробой гемодинамически значимые изменения выявляются чаще, чем среди пациентов с положительной пробой.

  4. По данным катамнестического наблюдения, у женщин с ИБС, приверженных к терапии статинами отмечены снижение частоты развития инфаркта миокарда, прогрессирования хронической сердечной недостаточности, коррекция факторов риска ИБС.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета и кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 17 мая 2011 г., протокол № 11.



Личный вклад автора. На протяжении исследования автором было обследовано 160 пациенток с ИБС в периоде пери- и постменопаузы. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое и инструментальное обследование (ЭКГ, Эхо-КГ, тредмил-тест) больных. Осуществлял оценку и статистический анализ полученного материала. Автор принимал непосредственное участие в подготовке научных статей, в том числе в журналах перечня ВАК РФ.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, сравнительные результаты, обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 94 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа изложена на 117 страницах, содержит 13 таблиц и иллюстрирована 13 рисунками.



Материалы и методы

В работе был проведен анализ 160 женщин в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 44,8 ± 4,6 лет) с диагнозом ИБС (стабильная стенокардия напряжения 1, 2, 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз), проходивших обследование и лечение в кардиологических отделениях (6, 7, 20) ГКБ № 7 г. Москвы с 2005 - 2008гг. Среди них в исследование были включены пациентки (88 человек), у которых ранее был диагностирован инфаркт миокарда (ИМ) в стационаре (как в ГКБ№7, так и в других больницах).

Критериями включения в исследование были: женский пол, возраст от 40 лет до 55 лет, диагностированная ранее ИБС, в частности, стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, подтвержденный гинекологом диагноз пери- и постменопаузы, информированное согласие пациенток на участие в исследовании.

Критериями невключения в исследование были: сопутствующие пороки сердца, острый ИМ, нестабильная стенокардия, ХСН II Б и III стадии, ФК 3,4 NYHA, сопутствующая бронхо-легочная патология, анемия, проводимая гормонозаместительная терапия.



2.3. Дизайн исследования

Из 160 пациенток с диагнозом ИБС были сформированы две группы для последующего сравнительного анализа. Основная группа (постменопауза) включала 80 пациенток с отсутствием менструаций на протяжении более 1 года. У 68 (85%) больных этой группы менопауза была физиологическая, у остальных 22 (15%) – хирургическая. В группу сравнения (перименопауза) были включены 80 пациенток с регулярным или нерегулярным менструальным циклом, либо с отсутствием менструаций в течение менее 1 года.

У 29 пациенток был прослежен катамнез заболевания в течение 3 лет после включения в исследование. При выписке из стационара всем пациенткам наряду со стандартной антиангинальной и дезагрегантной терапией были назначены статины. В течение трех лет после выписки из стационара статины продолжали принимать 9 (31%) женщин, остальные по различным причинам и в различные сроки прекратили прием статинов. Для сравнительного анализа были сформированы две группы: 1. Пациентки, которые получали статины в течение всего периода наблюдения (n=9); 2. Пациентки, которые прекратили прием статинов на любом этапе наблюдения (n=20). Исходы ИБС (случаи смерти или нефатальные сердечно-сосудистые события), а также динамика выраженность ФР, количество визитов к врачу и госпитализаций анализировали через три года после включения в исследование.

Методы исследования

В каждой исследуемой группе проводили клинический осмотр и тщательный сбор анамнеза в соответствии с общепринятыми методиками с целью выяснения жалоб, давности заболевания, оценки ФР ИБС, наличия в анамнезе осложнений – ИМ, ХСН.

Оценивали следующие ФР ИБС: ДЛП, АГ, нарушение углеводного обмена в виде СД, курение с интенсивностью более 10 пачко-лет, ожирение и характер распределения жира в организме, отягощенный семейный анамнез.

Наличие ДЛП выявлялось по результатам биохимического анализа крови. В качестве целевых выбраны уровни липидных показателей в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике ССЗ (2007). При выполнении биохимического анализа забор крови производили натощак в 8 ч из локтевой вены после 12-часового голодания. Определяли содержание ОХС, ЛПВП, ТГ. Уровень ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда - ХС ЛПНП = ОХС - (ХС ЛПВП + ТГ/2,2), коэффициент атерогенности – по формуле А.Н. Климова - (ОХС - ЛПВП) / ЛПВП.

АГ диагностировалась в соответствии с критериями ВОЗ (1993). Наличие СД оценивалось с помощью стандартного 2-х часового глюкозотолерантного теста согласно критериям, принятым ВОЗ (1999).

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Дж. Гэрроу (1981), как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах: ИМТ= m (кг)/(рост, м)2. Абдоминальное (висцеральное) ожирение диагностировали при увеличении ОТ > 80 см, при соотношении ОТ/ОБ  ≥0,8.

В обеих группах проводились инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, тредмил-тест, КАГ.

Анализ ЭКГ, выполненного в 12 стандартных отведениях, проводился всем больным в Отделении функциональной диагностики ГКБ №7 (заведующий отделением Костина С.А.). Для регистрации ЭКГ использовались следующие модели электрокардиографов: “Heart Copy” (Innomed), “Cambridge “ VS4S, “Auto Cardiner” FCP – 2201 (Fucuda). Выявлялись следующие признаки: депрессия сегмента ST, отрицательный, двухфазный, высокий коронарный зубец Т, патологический зубец Q, комплекс QS.

Эхо-КГ проводилась в Отделении УЗИ диагностики ГКБ №7 (заведующий отделением Ефимова Е.В.) на аппарате «ULTRAMARC- 9» фирмы ATL (США) в В и М модальных режимах. При визуализации использовались стандартные эхокардиографические позиции: парастернальные проекции по длинной и короткой осям левого желудочка, апикальные двух-, четырех и пятикамерные проекции. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех циклов, а затем усреднялись. При трактовке данных Эхо-КГ использовались рекомендации и нормативы Американского общества эхокардиографии (2005).

При оценке региональной (локальной) сократимости миокарда (акинезия, гипокинезия), в каждом из 16 сегментов оценивали характер и амплитуду движения миокарда, а также степень его систолического утолщения. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле R. Devereux с соавт. в одномерном М-режиме:

ММЛЖ = 0,8+(1,04х[(КДРЛЖ+ТМЖП+ТЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]+0,6), где

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, см

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, см

КДРЛЖ – конечнодиастолический размер левого желудочка, см

ГЛЖ диагностировалась при увеличении ММЛЖ > 141 г.

Для расчета фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) в двух- и четырехкамерной апикальных позициях измеряли конечнодиастолический (КДО) и конечносистолический объемы (КСО) ЛЖ с помощью модифицированного алгоритма Simpson (метод дисков) или, при неадекватной визуализации двух- или четырехкамерной апикальной проекции – по формуле «площадь-длина» в одной плоскости. ФВ ЛЖ вычисляли по формуле: ФВ ЛЖ = (КДО–КСО)/КДО100%.

Тредмил-тест проводился доцентом кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Черкасовой Н.А. в 20 кардиологическом отделении ГКБ №7 по стандартному Корнельскому протоколу со ступенчатым возрастанием с продолжительностью ступени 2 минуты с целью выявления индуцированной преходящей ишемии миокарда и определения толерантности к физической нагрузке.

Чувствительность и специфичность тредмил-теста считали по формуле: чувствительность= ( ИП/ИП+ЛО) х 100%, специфичность=( ИО/ ИО + ЛП) х 100%, где ИП - истинно положительный диагноз; ЛП – ложно положительный диагноз; ИО - истинно отрицательный диагноз; ЛО - ложно отрицательный диагноз.

Селективная КАГ выполнялась в отделении рентгенохирургии ГКБ №7 (заведующий отделением Ярков С.А.) на ангиографическом комплексе «Angioscop D» (фирмы «SIEMENS», Германия) по методу M.P. Judkins (1967) через трансфеморальный доступ. Тяжесть поражения коронарного русла оценивали в соответствии с методикой, предложенной АCC и АHA (1999). Использовалась визуальная оценка со следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный контур артерии без определения степени стеноза, сужение < 50%, сужение на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). При анализе степени поражения КА выделили три группы: 1) Стенозы КА > 75% (сужение просвета сосуда > 75%, окклюзия), 2) Стенозы КА < 75%, (сужение просвета сосуда < 75%, неровности контуров без определения степени стеноза, извитость), 3) Отсутствие атеросклеротического поражения КА.

Все больные осмотрены гинекологом, по заключению которого диагностировались две последовательные фазы климактерия - пери- и постменопауза.

Для статистической обработки использовали пакет программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., США). Исходные количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. При сравнении числовых параметров использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение частот встречаемости бинарных признаков проведено с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера при числе наблюдений в одной из ячеек 4-х польной таблицы менее 5. При сравнении групп различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группы пери- и постменопаузы были сопоставимы по возрасту и основным социально-демографическим показателям (табл. 1).




Таблица 1

Социально-демографические показатели исследованных больных в группах пери - и постменопаузы

Показатели

Постменопауза

n=80

Перименопауза

n=80

р

Возраст

45,2 ±4,2 лет

44,2±3,8 лет

0,23

Семейное положение

Замужние – 63 (79%)

Разведенные – 12 (15%)

Вдовы – 5 (6%)


Замужние –67 (84%)

Разведенные – 11 (14%)

Вдовы – 2 (2%)

0,44


Образование

Среднее – 30 (38%)

Высшее – 50 (62%)



Среднее – 34 (43%)

Высшее – 46 (57%)



0,63

Социальный статус

Домохозяйка – 55 (69%)

Работающие – 25 (31%)




Домохозяйка – 42 (52%)

Работающие – 38 (48%)




0, 57



*различия статистически значимы при р<0,05

Не различались исследуемые группы (пери- и постменопауза) и по распределению форм ИБС и частоте встречаемости и давности (более одного года) диагностированного ИМ (табл. 2).



Таблица 2

Распределение больных в зависимости от установленного диагноза в группах пери- и постменопаузы

Диагноз

Перименопауза n=80

Постменопауза

n=80

p

Стенокардия

1 ф.к.

2 ф.к.
3 ф.к.





7 (8%)

35(44%)
38(48%)





3 (4%)

32 (40%)
45 (56%)





0,33

0,75
0,34





Диагностированный

ранее ИМ





38 (48%)

50 (63%)

0,08

*различия статистически значимы при р<0,05

Профиль основных ФР ИБС у женщин в группах пери- и постменопаузы

ДЛП отмечалась у 59 (74%) больных в группе перименопаузы и у 70 (87%) больных в группе постменопаузы, р=0,02. Результаты исследования липидного спектра представлены в табл. 3.



Таблица 3

Дислипидемия у больных в группах пери - и постменопаузы

Исследуемый показатель

Перименопауза

Постменопауза

р

ОХС

6,1±2,0

6,8±2,5

0,05

ЛПВП

1,24 ±0,38

0,90±0,36

0,03*

ЛПНП

3,72±0,81

4,73±0,74

<0,001*

ТГ

3,44±0,38

4,1±0,59

<0,001*

Коэффициент атерогенности

4,1±0,4

5,3±0,6

<0,001*

*различия статистически значимы при р<0,05

Таким образом, больные в группах пери – и постменопаузы не отличались по уровню ОХС. Содержание ЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности в постменопаузе были выше, а уровень ЛПВП - ниже.

АГ наблюдалась в группах пери – и постменопаузы у 70 (88%) и 76 (95%) пациенток, соответственно, р=0,09. Длительность АГ составила в среднем 7,2±3,7 лет в перименопаузе и 9,8±3,5 лет в постменопаузе (р < 0,001). Средние показатели артериального давления (максимальное САД, САД и ДАД на фоне проводимой гипотензивной терапии) у обследуемых больных показано в табл. 4.

Таблица 4

Артериальная гипертензия у больных в группах пери- и постменопаузы

Показатели АД

Перименопауза (n=80)

Постменопауза (n=80)

р

Максимальное САД, мм. рт. ст.

173,7 ± 12,1

212,5 ±11,5

0,002*

САД на фоне терапии, мм. рт. ст.

137,4±7,4

156,7±9,2

0,005*

ДАД на фоне терапии,мм. рт. ст.

80,6±7,8

99,8±8,8

0,005*

*– различия между группами статистически значимы при р<0,05

СД был выявлен у 24 (30%) в группе перименопаузы и у 40 (50%) женщин в постменопаузе (р=0,002). Длительность СД, по данным анамнеза, составила в среднем – 4,1±1,5 лет и 6,5±3,0 лет соответственно (р=0,014). Сочетание СД с другими ФР встречалось с одинаковой частотой в обеих группах, однако у женщин в постменопаузе отмечалось более частое сочетание СД и курения, р=0,03 (табл. 5).



Таблица 5

Сочетание сахарного диабета и других ФР у больных в группах пери- и постменопаузы

СД + другие ФР

Число больных с СД

р

Перименопауза n=24

Постменопауза n=40

СД + АГ

24 (100%)

40 (100%)

1,00

СД + ДЛП

19 (79%)

36 (90%)

0,28

СД + ожирение

10 (42%)

17 (43%)

0,84

СД + курение

2 (8%)

13 (33%)

0,03*

*различия статистически значимы при р<0,05

При сравнении нарушении массы тела, соотношения ОТ/ОБ в группах пери – и постменопаузы, оказалось, что у пациенток в группе постменопаузы выше ИМТ (р=0,001), соотношение ОТ/ОБ (р=0,002) и частота выявления абдоминального ожирения – неблагоприятного фактора течения и прогноза ИБС - (р=0,02).

В группе перименопаузы курильщиками были 18 (23%) пациенток, в группе постменопаузы - 21 (26%), р=0,713. Частота встречаемости ИМ среди курящих и некурящих в группе перименопаузы составляла 13 (72%) и 25 (40%), соответственно (р=0,034), а в группе постменопаузы - 13 (62%) и 37(63%) соответственно, р=0,844, т.е. только в группе перименопаузы ИМ достоверно чаще встречался среди курящих больных.

Отягощенный семейный анамнез отмечался в группах пери – и постменопаузы у 17 (21%) и у 39 (49%) больных, соответственно (р=0,005). В постменопаузе ИМ одинаково часто встречался как при наличии - 25 (64%), так и при отсутствии наследственной отягощенности – 25 (61%; р=0,954). Среди женщин в перименопаузе без отягощенного семейного анамнеза ИМ диагностировался достоверно чаще – 36 (57%) против 2 (12% ; р<0,001).

Была проанализирована частота встречаемости сочетания основных ФР ИБС в группах пери – и постменопаузы (табл. 6).

Таблица 6

Сочетание ФР ИБС у больных в группах пери– и постменопаузы


Факторы риска

Количество больных

р

Перименопауза (n=80)

Постменопауза (n=80)

АГ, ДЛП

59 (74%)

65 (81%)

0,34

АГ, СД

24 (30%)

40 (50%)

0,02*

АГ,ДЛП, ожирение

15 (19%)

22 (28%)

0,26

АГ, СД, ДЛП

20 (25%)

35 (44%)

0,02*

АГ, ДЛП, курение

18 (23%)

14 (18%)

0,55

*при р<0,05 различия между группами статистически значимы

В группе постменопаузы чаще встречалось сочетание АГ и СД, а также АГ, СД и ДЛП, чем в группе перименопаузы (р=0,02 в обоих случаях).



Особенности клинических проявлений ИБС у больных в группах пери- и постменопаузы

Среди всех обследованных типичные приступы стенокардии (типичная стенокардия определенная – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности, возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина) отмечалась только у 30 из 160 больных (19%): в перименопаузе – у 14 (18%), в постменопаузе – у 16 больных (20%; р=0,70), (табл. 7).



Таблица 7

Клинические проявления у больных в группах пери – и постменопаузы

Клинический симптом

Перименопауза

(n=80)

Постменопауза (n=80)

р

Одышка

18 (23%)

24 (30%)

0,34

Атипичные приступы стенокардии

62 (77%)

60 (75%)

0,86

Типичные приступы стенокардии

14 (18%)

16 (20%)

0,84

Перебои в работе сердца

7 (9%)

16 (23%)

0,07

Слабость

17 (21%)

30 (34%)

0,04*

Тошнота

12 (15%)

15 (19%)

0,67

*различия в частоте признака статистически значимы при р<0,05

Гораздо чаще встречались атипичные приступы стенокардии (боли в левой половине грудной клетки без четкой локализации и связи с физической нагрузкой, боли в левом плече, тяжесть в руке, «ком» в горле). В общей выборке такие симптомы отмечались у 122 человек (76%), без статистически значимых различий между группами перименопаузы - у 62 (77%) и постменопаузы - у 60 (75%) больных (р=0,71). Некоторые больные отмечали перебои в работе сердца, слабость, тошноту, одышку.



Результаты инструментального обследования женщин с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы

Всего в исследование было включено 88 женщин с ранее диагностированным ИМ. Группа перименопаузы включала в себя 38 (48%), а группа постменопаузы - 50 (63%) пациенток.



Результаты ЭКГ исследования

В группах пери- и постменопаузы среди больных, с ранее диагностированным ИМ, чаще встречались пациентки с Q-образующим ИМ – 23 (60%) и 26 (52%) больных, соответственно, р=0,424 (рис. 1).


Рисунок 1. Результаты ЭКГ - исследования у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери - постменопаузы.

При сопоставлении ЭКГ исследования с данными КАГ, не выявлено связи между наличием изменений конечной части желудочкового комплекса и ангиографически подтвержденным атеросклеротическим поражением КА. В то же время у больных с патологическим зубцом Q достоверно чаще выявлялись гемодинамически значимые стенозы КА в обеих группах. Так, в группе перименопаузы среди 23 больных с наличием патологического зубца Q на ЭКГ стенозирующее поражение (более 75%) выявлено у 15 (65%) человек, в то время как среди 15 больных без зубца Q гемодинамически значимых стенозов КА не было выявлено (р<0,001). В группе постменопаузы среди 26 больных с патологическим зубцом Q гемодинамически значимые стенозы КА выявлены у 24 (92%), а среди 24 пациенток без зубца Q - у 12 (50% ; р<0,001).



Результаты Эхо-КГ исследования

В группах пери- и постменопаузы нарушение локальной сократимости регистрировалось у 26 (68%) и 40 (80%) пациенток, соответственно (р=0,320), ГЛЖ – у 18 (47%) и 35 (70% ; р=0,032), снижение ФВ (< 40%) – у 10 (26%) и 16 (32%), соответственно, (р=0,229). В группе постменопаузы достоверно чаще обнаруживалась ГЛЖ (рис.2).



Рисунок 2. Результаты ЭхоКГ у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы.

При наличии ГЛЖ, по данным ЭхоКГ, чаще встречались гемодинамически значимые стенозы КА в обеих группах - у 48 (91%) больных с ГЛЖ и у 3 (9%) пациентов без ГЛЖ (р<0,001). У больных в постменопаузе с наличием ГЛЖ изменения КА выявлялись у 34 из 35 (97 %), а при отсутствии ГЛЖ - у 2 из 15 (13%; р<0,001 ). В группе перименопаузы эти показатели составляли 14 из 18 (78%) и 1 из 20 (5%) соответственно (р<0,001).



Результаты тредмил-теста

Результаты тредмил-теста в группах пери – и постменопаузы представлены на рис. 3.


Рисунок 3. Результаты тредмил-теста у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы.

Обращает на себя внимание частое выявление отрицательной пробы в сравниваемых группах среди больных с ранее диагностированным ИМ.

При сопоставлении результатов тредмил-теста с данными КАГ гемодинамически значимые стенозы КА выявлены у 14 (82%) женщин в постменопаузе с положительной нагрузочной пробой. У всех 8 пациенток в перименопаузе с положительной пробой атеросклеротическое поражение КА не выявлено (р<0,001), что можно рассматривать, как ложноположительный результат пробы. У 22 (96%) больных из 23 в постменопаузе с отрицательным результатом тредмил-теста выявлены гемодинамически значимые стенозы КА (ложноотрицательный результат), а в группе перименопаузы – у 15 из 28 (54% ; р=0,204). Суммируя данные КАГ в обеих группах, у 14 (56%) больных с положительной нагрузочной пробой выявлялись гемодинамически значимые стенозы КА, тогда как с отрицательной пробой - у 37 (73%), р=0,24 .

При оценке чувствительности и специфичности тредмил-теста в обеих группах оказалось что, чувствительность тредмил-теста у женщин в перименопаузе была нулевая (отсутствие истинно положительных результатов), а в группе постменопаузы - 43%, специфичность нагрузочной пробы в группах составила 33% и 100% соответственно.



Результаты коронароангиографии

У женщин в постменопаузе с диагностированным ранее ИМ, по данным КАГ, гемодинамически значимые стенозы КА встречались чаще, чем в группе перименопаузы (72% и 40% соответственно; р=0,003). В то же время гемодинамически незначимые стенозы КА или отсутствие таковых вообще в группах пери- и постменопаузы констатировано у 60% и 28% женщин соответственно, р=0,004. (рис.4)



Рисунок 4. Результаты КАГ у больных с ранее диагностированным ИМ в группах пери- и постменопаузы.

Обращает на себя внимание, что у 12 (31%) женщин в перименопаузе и у 10 (20%) в постменопаузе с ранее диагностированным ИМ, не было выявлено атеросклеротического поражения КА при КАГ (р=0,320).

Относительно большой процент отсутствия или гемодинамически незначимого стеноза КА у женщин с ранее диагностированным ИМ побудили нас проанализировать данные КАГ отдельно у больных с Q-ИМ и не Q-ИМ (табл. 8).

Таблица 8

Результаты КАГ у больных с ранее диагностированными Q-ИМ и не Q-ИМ в группах пери – и постменопаузы




Перименопауза

n=38

Постменопауза

n=50

Результаты КАГ

Q- ИМ

n=23



Не Q-ИМ

n=15


Q- ИМ

n=26



Не Q-ИМ

n=24


Стенозы КА>75%

15 (65%)

0

24(92%)

12(50%)

Стенозы КА<75%

8 (35%)

3(20%)

2(8%)

2(8%)

Отсутствие поражения КА

0

12 (80%)

0

10(42%)

Как видно из таблицы, у больных ИМ с наличием патологического зубца Q достоверно чаще выявлялись стенозы КА более 75% в обеих группах - 92% и 65%, соответственно (р=0,02). В то же время стенозы КА менее 75% отмечались достоверно чаще среди женщин в перименопаузе (35% и 8%, соответственно, р=0,03). Среди больных с Q-ИМ в обеих группах, по данным КАГ, не было выявлено пациенток с отсутствием поражения КА.

При дальнейшем сравнительном анализе данных КАГ больных с перенесенным ИМ в зависимости от наличия или отсутствия Q-зубца было установлено, что среди женщин в перименопаузе с наличием не Q-ИМ ни в одном случае не было выявлено стенозов КА более 75%, а у 80% больных изменения КА вообще отсутствовали. В группе постменопаузы гемодинамически значимые стенозы выявлялись при КАГ только у 50%, а у 42% женщин не обнаружено никаких изменений в КА.

Таким образом, в обеих группах, у 22 (25%) больных (т.е. у каждой четвертой пациентки) с диагностированным ранее ИМ не выявлено поражения КА при КАГ, что ставит под сомнение наличие ИБС, постинфарктного кардиосклероза у этих пациенток и позволяет говорить о возможной гипердиагностике ИБС в группах пери- и постменопаузы. Косвенным подтверждением предположения о гипердиагностике ИБС, ИМ у этих пациенток, может служить мало специфичные для ИБС изменения ЭКГ - депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы T, а также отсутствие нарушений локальной (регионарной) сократимости, или снижения ФВ, по данным Эхо-КГ. Данные сопоставления результатов тредмил-теста и КАГ, также могут свидетельствовать о гипердиагностике ИБС среди пациенток с диагностированным ранее ИМ.

Результаты 3-х летнего наблюдения женщин в периоде пери- и постменопаузы (катамнез больных)

За 3 года наблюдения в 1-й группе (пациентки, получающие статины в течение всего периода наблюдения) было зарегистрировано 13±7 обращений к врачу, во 2-й группе (пациентки, прекратившие прием статинов на любом этапе наблюдения) - 21±8, (р=0,007). Частота госпитализаций составляла 4±3 и 10±3, соответственно (р=0,02). Причины обращения за медицинской помощью за период наблюдения показаны в табл. 9.



Таблица 9 Структура причин обращения за медицинской помощью за период

3-х летнего наблюдения

Причины обращения

1-я группа

(n=9)

2-я группа

(n=20)

р

Амбулаторно

Повышение АД

5 (56)

9 (45)

0,70

Прогрессирование стенокардии

3 (33)

5 (25)

0,675

Повышение уровня гликемии

2 (22)

4 (20)

1,0

Прогрессирование ХСН

2 (22)

14(70)

0,041*

Нарушения ритма сердца

3 (33)

3 (15)

0,339

Госпитализации

Гипертонический криз

3 (33)

5 (25)

0,675

Инфаркт миокарда

1 (11)

11 (55)

0,043*

*различия в частоте признака статистически значимы при р<0,05

Анализ динамики ФР показал, что у женщин, приверженных к приему статинов, были более низкие значения АД (как систолического, так и диастолического), а также показатели ОХС и глюкозы натощак (табл. 10).



Таблица 10

Динамика ФР у женщин с разной приверженностью к приему статинов за период 3-х летнего наблюдения



Факторы риска

1-я группа

n=9

2-я группа

n=20

р

Систолическое АД, мм рт. ст.

118, 2 ± 5,6

147,4 ± 3,9

0,04*

Диастолическое АД, мм рт. ст.

72,4 ± 3,9

96,4 ± 4,8

0,035*

ОХС, ммоль/л

4,2 ±1,4

6,5±1,0

0,035*

Гликемия, ммоль/л

5,1±1,2

6,7±1,0

0,04*

*различия в частоте признака статистически значимы при р<0,05

Данные 3-х летнего наблюдения показали, что осложнения ИБС чаще возникали у больных, которые не были привержены к назначенной терапии статинами. В группе женщин, приверженных к длительной терапии статинами отмечалась более низкая частота развития ИМ (11% в сравнении с 55% в группе женщин, прекративших прием статинов; р=0,04), прогрессирования ХСН (22 и 70% соответственно; р=0,04), (рис. 5).




Рисунок 5. Частота развития ИМ, прогрессирования ХСН за период 3-х летнего наблюдения.

Смертельных случаев за период наблюдения в обеих группах зафиксировано не было.



ВЫВОДЫ

  1. У женщин ИБС в периоде постменопаузы чаще, чем в перименопаузе выявляется ДЛП - у 87% против 74% (р=0,02) , абдоминальное ожирение - у 30% против 14% (р=0,01), СД - у 50% против 30% (р=0,02). Содержание ЛПНП, ТГ и коэффициент атерогенности в постменопаузе выше (р<0,001), а уровень ЛПВП ниже (р=0,03), чем в перименопаузе. В период постменопаузы отмечаются более высокие средние показатели систолического и диастолического АД, а также более частое сочетание АГ и СД (50% и 30%; р=0,02), АГ, СД и ДЛП (44% и 25%; р=0,02), чем в перименопаузе.

  2. Типичная клиническая картина стенокардии среди женщин в пост- и перименопаузе отмечается лишь у 20% и 18% больных, соответственно (р=0,70). Гораздо чаще встречаются атипичные приступы стенокардии в виде ее эквивалентов при отсутствии статистически значимых различий между группами пери- и постменопаузы - 77% и 75%, соответственно (р=0,71).

  3. Положительный результат тредмил-теста был зафиксирован у каждой пятой больной в перименопаузе и у каждой третьей – в постменопаузе (р=0,182). В группе постменопаузы женщин с сомнительным результатом нагрузочного теста было больше (р=0,046). Специфичность тредмил-теста в диагностике стенозирующего коронаросклероза у женщин в пери- и постменопаузе составляла 33% и 100%, а чувствительность - нулевая и 43 %, соответственно.

  4. Гемодинамически значимые изменения КА чаще выявлялись у женщин в постменопаузе – 72% против 40% (р=0,003). У 31% женщин в перименопаузе и у 20% в постменопаузе, с ранее диагностированным не Q-ИМ не было выявлено поражения КА (р=0,320). Гемодинамически значимые изменения КА встречались чаще только при наличии ГЛЖ - у 91 % против 9% (р<0,001) и у больных с отрицательной нагрузочной пробой по сравнению с лицами при положительной пробе (73% против 56%; р=0,024).

  5. По результатам 3-х летнего катамнестического наблюдения показано, что при регулярном приеме статинов отмечается меньшая частота развития ИМ (11% против 55%, р=0,04), прогрессирования ХСН (22% против 14 (70%, р=0,04), более низкие цифры систолического (р=0,04) и диастолического (р=0,035) АД, содержания ОХС ( р=0,035) и гликемии у больных с СД ( р=0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С наступлением естественной или хирургической менопаузы, даже без наличия типичной клинической симптоматики ИБС, а также у женщин в перименопаузе, при еще сохраненном менструальном цикле, следует проводить обследование с целью своевременного выявления и коррекции ФР ИБС.

  2. Во избежание гипердиагностики ИБС, в частности ИМ, у женщин в пост- и особенно в перименопаузе с учетом неоднозначности данных ЭКГ, Эхо-КГ и тредмил-теста основным инструментальным методом у данной категории пациентов следует считать коронароангиографию.

  3. С целью снижения частоты основных неблагоприятных коронарных событий и коррекции ФР у женщин в пери- и постменопаузе с наличием ИБС показано включение в терапию статинов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Н.Т. Гибрадзе, Н.А. Черкасова, Л.И. Дворецкий. Сопоставление результатов значения различных инструментальных методов исследования у женщин с постинфарктным кардиосклерозом в периоде пери - и постменопаузы //Проблемы женского здоровья - 2010 - № 3. Том 5. С. 18-24.

2. Н.Т. Гибрадзе, Н.А. Черкасова, Л.И. Дворецкий. Приверженность к терапии статином женщин с ИБС: влияние на течение болезни и коррекция факторов // Проблемы женского здоровья - 2011 - № 1. Том 6. С. 45-48.

3. Л.И. Дворецкий, Н.Т Гибрадзе., Н.А. Черкасова. Ишемическая болезнь сердца у женщин // РМЖ (Русский Медицинский Журнал) – 2011- № 2. Том 19. С. 79-83.

4. Н.Т. Гибрадзе, Н.А. Черкасова. Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы // Всероссийская научно-практическая конференция (ежегодная сессия Российского кардиологического научно-производственного комплекса) «Инновации в кардиологии»: Тез. Москва. 7-8 июня 2011г. С. 16.

Список используемых сокращений:

АГ - артериальная гипертензия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечнодиастолический объем

КСО - конечносистолический объем

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ОХС - общий холестерин

ОБ - окружности бедер

ОТ - окружности талии

ИМ - острый инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

САД - систолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма



Эхо-КГ - эхокардиография




Смотрите также:
Особенности течения ишемической болезни сердца у женщин в периоде пери- и постменопаузы 14. 01. 05 кардиология
346.58kb.
1 стр.
Острые формы ишемической болезни сердца: совершенствование диагностики и организации медицинской помощи на догоспитальном этапе 14. 01. 05 Кардиология 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение
779.95kb.
5 стр.
На активность матриксных металлопротеаз, хитотриозидазы и концентрацию цистатина с в сыворотке крови у пациентов различных групп риска развития ишемической болезни сердца и у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования
253.31kb.
1 стр.
Многоэлементный состав крови у мужчин без и с ишемической болезнью сердца 14. 00. 06 кардиология
470.27kb.
2 стр.
Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца и пути фармакологической защиты 14. 01. 05 кардиология
767.33kb.
5 стр.
Вторичная профилактика ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях в регионе Севера
214.07kb.
1 стр.
Ритмическая гимнастика и здоровье
50.99kb.
1 стр.
Биохимические и генетические маркеры изменения активности антиоксидантной системы крови при ишемической болезни сердца 03. 01. 04 биохимия
434.36kb.
3 стр.
Вклад «традиционных» И«новых» факторов риска в прогнозирование выживаемости у мужчин в возрасте 60 лет и старше с ишемической болезнью сердца 14. 01. 05 кардиология
628.71kb.
5 стр.
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза 14. 00. 05 внутренние болезни
944.91kb.
6 стр.
Особенности электрического поля сердца при остром коронарном синдроме и его исходах 14. 01. 05 Кардиология
328.2kb.
1 стр.
Первичная и вторичная профилактика ишемической болезни сердца в середине 40-х – начале 50-х годов 20 века в развитых странах (Европа, Америка) начинается «эпидемиологический переход»
57.25kb.
1 стр.