Хирургическое лечение ИЭ с позиций эволюции учения о внутрисердечной инфекции. Выделяют следующие пока­зания к оперативному вмешательству на сердце при ак­тивном ИЭ: острое разрушение клапанов сердца; артериальные тромбоэмболии; признаки формирования абсцесса сердца; грибковый ИЭ; протезный ИЭ; внутрисердечные очаги инфекции вследствие ра­нений сердца; неэффективность этиотропной антибактериальной терапии в течение 3 недель.

Противопоказания к хирургической санации внутрисердечных структур в основном носят относительный характер и связаны в основном с тяжестью состояния больного.

Большинство пациентов с ИЭ оперировано с применением малотраматичного доступа - правосторонней передне-боковой торакотомии. При анализе результатов хирургического лечения двух групп больных ИЭ, оперированных из различных доступов (стернотомия и правостороння переднее-боковая торакотомия) не выявлено достоверных различий по таким показателям, как длительность операции, длительность ИК. Объем дренажных потерь после операций, выполненных из стернотомного доступа, достоверно был выше (р<0,05). В группе больных, которым предпринята операция из стернотомного доступа, несколько чаще отмечено кровотечение (6,8%), медиастинит развился в 4,5% случаев. Несмотря на то, что при правосторонней торакотомии доступ осуществляется через правую плевральную полость, частота развития экссудативного плеврита в этой группе была не выше (13,2%), а даже несколько ниже, чем после операций, выполненных из стернотомного доступа (18,2%). В послеоперационном периоде был менее выражен болевой синдром.

Хирургическое лечение внутрисердечной инфекции. Цели хирургического вмешательства в настоящее время заключаются в санации внутрисердечного инфекционного очага, профилактике возможной эмболии и коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики путем замещения разрушенных структур. Наиболее важными задачами в период проведения ИК, как и на других этапах хирургического лечения ИЭ, считаем санацию организма в целом, борьбу с гипоксией и эндотоксемией. С этой целью в клинике разработана и проводится комплексная программа осуществления искусственного кровообращения в санирующем режиме.

Клапансохраняющие операции при внутрисердечной инфекции. Клапансохраняющие оперативные вмешательства выполнены только в 4,9% случаев из всего числа больных ИЭ. Из них удалось выполнить реконструктивную операцию 85 (52,8%) больным. В 36% случаев клапансохраняющая операция на одном из клапанов сочеталась с протезированием других внутрисердечных структур, а у 11,2% пациентов протезирование МК осуществлялось сохранением задней створки и подклапанных структур или протезированием хорд МК.

Последние десятилетия сохраняется устойчивая тенденция к увеличению количества операций при ИЭ с частичным сохранением или полной реконструкцией клапанного аппарата. Так, если на начальных этапах частота выполнения этих оперативных вмешательств составляла 3%, то в последующем удельный вес таких оперативных вмешательств увеличился до 7,6%.

Клапансохраняющие оперативные вмешательства чаще удавалось выполнить по поводу изолированного поражения задней створки МК (62,7%). Операции при поражении передней створки включали пластику ее клиновидной заплатой (23,5%) в случае разрыва створки или после экономного иссечения перфорационного отверстия с вегетациями. Ушивание перфорации передней створки предпринято у 13,7% пациентов. Кроме того, часто удавалось выполнить фиксацию швами свободного края лишенной опоры створки к противоположной (27,5%). У 21,6% пациентов выполнено ушивание перфорации задней створки, а у 13,7% больных – протезирование задней створки МК заплатой из ксеноперикарда.

В 51,1% случаев клапансохраняющее оперативное вмешательство выполнено по поводу инфекционного поражения ТК, у 48,9% - в связи с сочетанными относительными изменениями ТК, в подавляющем большинстве в связи с относительной трикуспидальной недостаточностью. В последнем случае коррекция трикуспидальной недостаточности выступала дополнительным этапом к протезированию АК, МК. В этой группе в 3 раза чаще выполнялся вариант аннулопластики по Де Вега (30,4% - аннулопластика по Де Вега и 9,8% - аннуловальвулопластика по Кею-Бойду). При развившемся ИЭ ТК преобладала аннуловальвулопластика по Кею-Бойду в сочетании с вегетэктомией и иссечением задней створки ТК (29,4%). Другие комбинированные вмешательства выполнялись значительно реже: аннулопластика по Де Вега в сочетании с вегетэктомией и шовной вальвулопластикой в 12% случаев, только вегетэктомия и шовная вальвулопластика – у 9,8% пациентов с клапансохраняющими оперативными вмешательствами на ТК.

Клапанзамещающие оперативные вмешательства при наличии септического очага в сердце. Клапанзамещающие оперативные вмешательства изолированно или в сочетании с другими элементами операции составили 91% от всех оперативных вмешательств. АК был чаще поражен инфекционным процессом (55,2%), чем МК (33,7%). Многоклапанные оперативные вмешательства при ИЭ выполнены у 5% больных, из них 78% составили вмешательства на двух, и только 22% - операции на трех клапанах сердца.

В процессе эволюции гнойно-септической кардиохирургии отмечается устойчивая тенденция к снижению частоты развития протезного ИЭ. Так, на первых этапах частота возникновения этого осложнения составляла 4,7-5,5%, в настоящее время вероятность развития протезного ИЭ не превышает 1,5-2,8%.

Среди оперативных вмешательств преобладало протезирование МК без сохранения клапанных или подклапанных структур (90,1%). Активность инфекционного процесса, оцениваемая дооперационно и во время операции, оказывала существенное влияние на объем и характер коррекции порока. Наличие вегетаций с абсцессами исключало сохранение, даже и частичное, этих структур, также как и протезирование подклапанного хордального каркаса сердца. В то же время признаки перенесенного инфекционного процесса без клинических и морфологических признаков его активности, позволяло выполнить эти процедуры без риска инфицирования используемого искусственного или биологического материала. Повторные оперативные вмешательства выполнены 5,2% пациентам в связи с развитием протезного ИЭ. 84% из этих оперативных вмешательств выполнены в период до 2001 года, до внедрения в практику серебросодержащих клапанных протезов.

Наиболее часто выполняли изолированное протезирование АК (88,3%). Замена АК в сочетании с другими элементами оперативного вмешательства (пластика восходящей аорты, аорто-коронарное шунтирование, клапансохраняющие вмешательства на других внутрисердечных структурах и т.д.) выполнена у 3,8% больных. У 48% пациентов вегетации имели краевое расположение на створках. Однако, у 11% больных отмечалось вовлечение в инфекционный процесс фиброзного кольца. Повторные оперативные вмешательства потребовались у 7,97% пациентов. Кальциноз структур АК выявлен у 28,8% пациентов с признаками внутрисердечной инфекции, причем более чем у половины из них при интраоперационной ревизии выявлено наличие обызвествленных абсцессов фиброзного кольца.

Среди анализируемой группы 90,8% пациентов составили операции протезирования ТК. Следует отметить, что частота репротезирования достаточно высока и составляет 9,2%. Основными причинами репротезирований были тромбозы механических протезов и рецидив внутрисердечной инфекции.

Перспективы декальцинации с интраоперационным использованием лазеров. Кальциноз различной степени отмечен у 28,8% пациентов с поражением АК и 44,2% - МК. С целью оценки возможностей использования физических методов для проведения декальцинации клапанного аппарата в условиях внутрисердечной инфекции проведены экспериментальные исследования воздействия эрбиевой (YAG: Cr, Tm-Er) лазерной установки (модель YAG: Cr, Tm-Er-лазер F) и ТЕА-СО₂-лазерной установки на ткань обызвествленного сердечного клапана. Для решения задачи был снят спектр пропускания (поглощения) излучения в области 3 мкм кальцинированной ткани. Спектр определялся для выдержанных в физиологическом растворе клапанов, из которых вырезались кальциевые конгломераты для исследования. На рис. 1 представлен один из таких спектров.

Рис. 1. Спектр пропускания кальцинатов.

Наибольшим поглощением в указанном диапазоне длин обладала область от 2,6 до 3,0 мкм. Следовательно, лазеры, генерирующие на длине волны 2,69 мкм, должны были оказывать эффективное воздействие на кальцинаты.

Характер изменений температуры при обработке образцов лазера был различный. При воздействии лазером YAG: Cr, Tm-Er с длиной волны 2,69 мкм наблюдался локальный разогрев ткани (в области кальцината), причем, учитывая малую теплопроводность тканей клапана, окружающие мягкие ткани нагревались мало. Максимальная температура в месте воздействия не превышала 100^оС. Воздействие лазером ТЕА-СО_2, генерирующим на длине волны 1,06 мкм, приводило к более значительному разогреванию тканей как в месте воздействия (t>120^оС), так и в окружающих тканях. Это приводило к более выраженному повреждающему действию. В первом случае отсутствовали признаки выраженной дегенерации, обугливания тканей, в то время как при обработке СО₂-лазером всегда были подобные изменения. Масса клапана уменьшалась при обработке эрбиевым лазером с 32,43±4,6 г до 23,56±3,83 г (р<0,05). При обработке СО₂-лазером уменьшение массы клапана было менее значимым (с 29,28±3,97 г до 25,20±6,55 г). Декальцинация с использованием лазера YAG: Cr, Tm-Er с длиной волны 2,69 мкм по времени была более продолжительной и в среднем составляла около 5-8 мин, в то время как при использовании СО2-лазера процедура осуществлялась в течение 2-3 мин.

Хирургия ИЭ в условиях абсцедирующей внутрисердечной инфекции. Абсцессы корня аорты были выявлены в 254 случаях (17,4%) среди больных с ИЭ АК, фиброзного кольца митрального клапана – у 122 (12,9%) из числа больных с ИЭ МК и у 5,2% пациентов с поражением ТК. Среди больных с ИЭ, которым было выполнено протезирование МК и АК, абсцесс корня аорты был выявлен у 36,7% больных. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты развития абсцедирующей внутрисердечной инфекции (с 14 до 24,6% при поражении АК и с 9 до 23,8% при поражении МК).

Наиболее часто при хирургическом лечении абсцедирующей внутрисердечной инфекции приходилось прибегать к реконструкции фиброзного кольца путем ушивания абсцесса непрерывным обвивным швом или п-образными швами на прокладках (у 38% пациентов с абсцессами корня аорты и у 39 больных с абсцессами фиброзного кольца МК). Более чем в половине случаев (67%) при вторичном ИЭ и у 34% больных с первичным ИЭ, мы имели дело с кальцинозом клапанного аппарата. Часто кальциноз был злокачественный с распространением процесса на прилежащие структуры. В таких случаях сложность заключалась не только в технических аспектах декальцинации, но и во временных. Вовлечение в процесс стенки аорты с разрушением фиброзного кольца АК имело место в 18 случаях. Иссечение всех некротизированных тканей и закрытие дефекта в стенке аорты являются наиболее важными моментами операции. Для более прочной фиксации искусственного клапана использовали швы, проведенные через стенку аорты с фиксацией на нескольких прокладках. В местах разрушенного фиброзного кольца, для укрепления стенки и более надежной фиксации протеза использовались двойные швы. Во всех случаях полость абсцесса тщательно санировалась и герметизировалась.

У 17 больных с абсцессом фиброзного кольца АК и распространением инфекционного процесса на МК, удалось выполнить после иссечения АК и санации корня аорты, щадящую санацию МК - удаление инфицированного материала со створок (2), резекция створки МК (11), ушивание перфорации (4).

Кальциноз и ИЭ – клинико-морфологические параллели внутрисердечной инфекции. С целью оценки значения обызвествления в развитии внутрисердечной инфекции проведена серия морфо-бактериологических исследований у 257 пациентов. Отложения солей кальция без воспалительной реакции выявлены у 37,7% пациентов. У 62,3% больных наблюдали различной выраженности клеточную инфильтрацию вокруг очагов кальциноза. Морфологически воспалительная реакция проявлялась наличием участков некроза, лейкоцитарной реакцией в виде внутритканевых инфильтратов, гранулем, состоящих из лимфоцитов и макрофагов, периваскулярных гранулем. Слабовыраженная реакция отмечена у 33,5% пациентов. Инфильтраты представлены в основном лимфоцитами и в меньшей степени полиморфноядерными лейкоцитами. Определяется также некоторое разрастание соединительной ткани. Умеренно выраженная воспалительная реакция вокруг кальциевых конгломератов в виде лимфоцитарно-лейкоцитарной инфильтрации с умеренным отеком тканей клапана отмечена в 39,4% случаев. Выраженная воспалительная реакция вокруг кальцинатов обнаружена у 28,1% пациентов. Она представляла собой инфильтрат, содержащий большое количество форменных элементов: полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, эритроцитов. Местами при гистобактериоскопии выявлялись микроорганизмы. Ткань клапана резко отечна, с явлениями некроза. На поверхности створок определялись тромботические наложения. Следует отметить, что у 38,1% пациентов при массивном кальцинозе выявлено наличие хронических абсцессов и микроабсцессов.

При бактериоскопии мазков-отпечатков с пораженных кальцием клапанов в 35,7% случаев выявлены микроорганизмы: как кокковые формы, так и палочки. При бактериологическом исследовании крови из правого и левого предсердий, а также кальциевых конгломератов положительные результаты получены при исследовании артериальной крови из левого предсердия в 41,96% случаях, венозной крови (правое предсердие) - 26,8%, кальциевых конгломератов - у 60,7% пациентов. Столь высокая частота обнаружения микроорганизмов в кальциевых конгломератах и омывающей их крови свидетельствует об изначальной инфицированности пораженных кальцинозом клапанов. С большой вероятностью следует предположить, что формирование кальциевых конгломератов не является окончательной стадией воспалительного процесса на клапанах сердца, а в большинстве случаев эти конгломераты являются резервуаром инфекции.

Профилактика развития внутрисердечной инфекции. Для изучения антибактериальных свойств серебра были избраны S.aureus и Pseudomonas aeruginosa. В I серии опытов зона задержки роста (ЗЗР) отмечена у искусственных клапанов сердца (ИКС), манжета которых была прошита серебряной нитью и составляла до 4 мм по всему диаметру клапанного кольца, тогда как у обычного (конт­рольного) клапанного протеза наблюдался сплошной рост колоний микроор­га­низмов. Во II серии опытов для определения воздействия посеребренных кла­па­нов на культуру золотистого стафилококка были использованы различные концентрации S.aureus для инокуляции.

Наблюдение за динамикой роста в колбах с контрольными ИКС показал, что уже после 4-5 часов инкубации концентрация золотис­то­го стафилококка достигала 8-10 х10³ КОЕ, ко­торая в дальнейшем закономерно увеличивалась. Обычный ИКС не оказывал влияния на динамику роста S.aureus.

Серебросодержащие ИКС обладали выраженным бактерицидным действием на культуру стафилококка в концентрациях от 25/мл и до 3,4 х10⁵ микробных тел/мл с момента иноку­ля­ции до конца наблюдения (6 суток).

Оценивая первый положи­тельный опыт использования прошитых серебряной нитью ИКС, Шевченко Ю.Л. (2001) предложил Научно-производственному предприятию «МедИнж» прошивать манжету серебряной нитью. С целью оценки эффективности использования серебросодержащих ИКС в клинической практике, проведены клинические исследования. Изучены две группы кардиохирургических больных. Первая группа (n=548) - пациенты, которым выполнялись операции протези­рования ИКС в условиях ЭКК и ХКП (без исполь­зования серебросодержащих материалов). В I группе типы используемых протезов были: ЛИКС, МИКС, ЭМИКС, Carbomedics. Во второй группе больных (n=271) производилась замена пораженных клапа­нов сердца в условиях ЭКК и ХКП с использованием протезов МЕДИНЖ-2, тканевая ман­жета которых была прошита нитью из серебра.

В I группе больных протезный ИЭ возник в 12,8% случаев. Большую часть из возникших протезных ИЭ наблюдали в раннем послеоперационном периоде (78,6%). Развитие протезного ИЭ во II группе в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у 1 больного (0,4%) с первичным ИЭ.

При сравнении лабораторных показателей обеих групп специфических различий не выявлено. ЛИИ до операции превышал нормальные ве­личины у от­дельных пациентов с яркой клиникой сепсиса, а в среднем же его значение составило 0,65 у больных I группы, 1,03 – у больных II группы. Наиболее существенно ЛИИ изменился в первые сутки после оперативного вмешательства в условиях ЭКК, причем практически не­зависимо от варианта клинического течения. В I группе он в среднем сос­тавил 5,32, а во II группе - 2,26. ЛИИ перед выпиской существенно отличался у паци­ентов обеих групп. В I группе он оказался равен в среднем 2,1, тог­да как во II груп­пе - 0,9. Различия ока­за­лись статистически досто­верными в обеих группах (р>0,001). Длительность нахождения больных I группы в стационаре существен­но отличалась от больных II группы. При этом было отме­чено, что в среднем этот показатель был равен: у больных I группы – 31,2 койко-дней, II группы – 24,1 койко-дня.

Результаты лечения пациентов с внутрисердечной инфекцией и современные возможности их улучшения. При сравнении показателей летальности на протяжении 30 лет отмечена неуклонная тенденция к ее снижению (таблица 5).

Существенное снижение показателей госпитальной летальности обусловлено рядом факторов: 1) современным подходом к пациенту с ИЭ как к больному ангиогенным сепсисом; 2) привлечением к лечению таких пациентов широкого круга специалистов смежных специальностей (терапевтов, специализирующихся в области лечения внутрисердечной инфекции, клинических фармакологов, инфекционистов и др.); 3) широким внедрением и использованием комплекса санационных мероприятий, начинающегося уже на этапе подготовки больного к оперативному вмешательству, максимального использования имеющихся эффективных методов интраоперационно и продолжающегося на всех этапах последующего лечения вплоть до диспансерного наблюдения; 4) активным применением средств подавления патологического системного воспалительного ответа.

Таблица 5. Показатели госпитальной летальности у больных с внутрисердечной инфекции в зависимости от этапов развития гнойно-септической кардиохирургии.

Показатель	1979-1990	1991-2000	2001-2009
Общая госпитальная летальность при ИЭ	30,4%	15,7%	8,8%*
Интраоперационная летальность	6,2%	4,9%	2,3%*
Госпитальная летальность при первичном ИЭ	18,4%	9,1%	5,1%*
Госпитальная летальность при вторичном ИЭ	24,5%	11,4%	7,2%*

*(р<0,05)

Наблюдается значительное (в 2-10 раз) и достоверное (р<0,05) снижение числа осложнений в зависимости от периода, в котором выполнялись оперативные вмешательства.

С целью оценки летальности в отдаленном периоде проведен актуарный анализ по методу Каплана-Мейера. Всего удалось выяснить состояние 155 пациентов, что составило 76% от всего числа оперированных больных ИЭ. Для сравнения использовались результаты, полученные при обследовании пациентов с неосложненными ИЭ пороками сердца (n=119), оперированными в аналогичный период (рис. 2). Показатели выживаемости у пациентов после операций по поводу ИЭ были несколько лучше на протяжении практически всего периода наблюдения. Вероятно, это обусловлено наличием длительно существовавшего порока у больных без ИЭ со снижением миокардиальных резервов организма. Кроме того, это свидетельствует о том, что наиболее тяжелый период для больных с внутрисердечной инфекцией – это оперативное вмешательство и непосредственный послеоперационный период. В дальнейшем послеоперационном периоде при условии адекватной санации очага внутрисердечной инфекции более значимую роль, по-видимому, играют миокардиальные резервы.

Частота развития нефатальных тромбоэмболических осложнений составила 90,6% к 60 мес. в группе больных, перенесших операцию по поводу внутрисердечной инфекции и 87,1% среди пациентов с неосложненными пороками сердца (р>0,05). К рецидивам ИЭ нами отнесены были случаи протезного ИЭ, а также формирования парапротезных фистул и тромбирования протеза. В исследуемой группе свобода от рецидивов ИЭ составила 94,6%.

Рис. 2. Актуарные кривые выживаемости (Каплана-Мейера) после оперативных вмешательств: у больных, оперированных по поводу внутрисердечной инфекции (а) и контрольной группы пациентов (б) с приобретенными пороками сердца неинфекционного генеза.

При оценке функционального класса больных, оперированных по поводу внутрисердечной инфекции, отмечено, что большинство оперированных пациентов после операции относились к более легкому функциональному классу. Относительно неудовлетворительные результаты были получены только у 9,7% пациентов. Из них у 5,8% больных сохранялся III ф.к., а у 3,9% пациентов функциональный класс снизился незначительно (с IV до III ф.к.). Большинство пациентов 90,3% имело нарушения не выше II ф.к., причем почти 60% больных отнесены к I ф.к.

При оценке параметров КЖ у пациентов с ИЭ различной локализации отмечено, что по ряду шкал, таких как «интенсивность боли», «физическое функционирование», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием», «жизненная активность», наблюдалось достоверное (р<0,05) улучшение показателей по сравнению с дооперационными результатами. Такие показатели, как «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием», «социальное функционирование» и «психическое здоровье», достоверно улучшались только к 12 месяцу после оперативного вмешательства. Значимых различий между группой больных ИЭ и пациентами с неосложненными приобретенными пороками в дооперационном и послеоперационном периодах не выявлено.

Наблюдалось достоверное улучшение показателей КЖ в послеоперационном периоде, более выраженное в начальный период – 6 мес. В дальнейшем уровень послеоперационных показателей стабилизировался и значимых различий между 6 и 12 мес. не выявлено. Это свидетельствует об окончании основных адаптационных процессов после операции в течение первого полугодия. В последующем периоде отмечается более значимая психологическая и социальная адаптация, отражающаяся на показателях КЖ оперированных больных. Значимых различий между I и II группами также не выявлено, что может быть обусловлено сходными процессами реабилитационного характера как у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу внутрисердечной инфекции, так и у пациентов с приобретенными пороками сердца, неосложненными ИЭ.

Проанализированы частота оказания консультативной помощи специалистами смежных специальностей в дооперационном и послеоперационном периодах у 204 больных ИЭ, оперированных в 2005-2009 гг. Наиболее часто (более 30% больных) привлекались терапевты-специалисты в лечении внутрисердечной инфекции и клинические фармакологи с целью подбора эффективной консервативной терапии. Необходимость в консультативной помощи широкого круга специалистов смежных специальностей показывает важность оказания таким пациентам медицинской помощи в многопрофильных стационарах, где вы­полняется протезирование клапанов сердца и имеются все возможности для оказания и других видов специализированной помощи. Оптимизация оказания специализированной медицинской помощи больным с признаками внутрисердечной инфекцией прежде в сего состоит в направлении этой категории пациентов в многопрофильные лечебно-профилактиче­ские учреждения сразу после установления ди­агноза или короткой подготовки к транс­портировке.

При анализе частоты привлечения терапевтов-специалистов в лечении внутрисердечной инфекции и клинических фармакологов, следует отметить, что на протяжении последнего периода (2005-2009 гг.) наблюдается значительное увеличение частоты оказания ими консультативной помощи (с 9% в 2005 г. до 48% в 2009 г.).

Отмечается устойчивая тенденция к согласованию и участию кардиологических отделений и стационаров в продолжении полного лечения и реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство о поводу внутрисердечной инфекции. Так, количество пациентов, направляемых для преемственного лечения, возросло с 15 до 35%. Согласованные усилия кардиохирургических и кардиологичеких отделений в регионах привели к существенному снижению послеоперационного показателя койко-дня, требуемого для лечения таких пациентов (с 19,3±4,46 до 13,1±3,8, р<0,05).

В Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия создана система наблюдения за этой категорией пациентов. Всем пациентам рекомендован повторный осмотр в консультативном кабинете Центра в периоды через 6 мес. и через год после выполненного оперативного вмешательства. Кроме того, с целью оценки результатов лечения, а также осуществления амбулаторной консультативной помощи этим пациентам в отделениях создана база данных о наблюдаемых больных. Кроме того, созданный сайт Центра содержит страничку, направленную на осуществление обратной связи, а при необходимости - на информационное обеспечение или консультацию пациентов.

В процессе организации лечения пациентов с ИЭ в кардиохирургических отделениях Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия в течение последних 5 лет большинству пациентов (78% больных) рекомендовано проведение санаторно-курортного и реабилитационного лечения. Из них после проведения консервативного лечения в стационарах кардиологического профиля направлены для проведения санаторно-курортного лечения 42% больных, в реабилитационные центры – 22,7% пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу внутрисердечной инфекции.