Пораженные структуры

Острые формы		Хронические формы		Итого
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
МК	275	23,1	552	35,5	827	30,1
АК	329	27,6	917	59,0	1246	45,4
ТК	173	14,5	0	0	173	6,3
МК+АК	56	4,7	34	2,2	90	3,3
АК+ТК	10	0,8	14	0,9	24	0,9
МК+ТК	10	0,8	18	1,2	28	1,0
МК+АК+ТК	8	0,7	19	1,2	27	0,98
МК+АК+ТК+КЛА	1	0,08	0	0	1	0,03
ИЭКП	168	14,1	0	0	168	6,1
Другие поражения	161	13,5	0	0	161	5,9
Всего:	1191	100	1554	100	2745	100

Таблица 2. Виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных ИЭ.

Вид операции	Число операций
	Абс.	%
Протезирование МК	758	27,6
Протезирование МК с сохранением задней створки МК	8	0,3
Протезирование МК с сохранением и/или протезированием подклапанных структур	10	0,36
Шовная пластика МК	51	1,9
Репротезирование МК	44	1,6
Протезирование АК	1219	44,4
Протезирование АК и пластика восходящей аорты	6	0,2
Протезирование АК и ушивание ЛЖ-перикардиальной фистулы	2	0,1
Протезирование АК и восходящей аорты	8	0,3
Протезирование АК и аорто-коронарное шунтирование	11	0,4
Репротезирование АК	110	4,0
Протезирование ТК	139	5,1
Шовная пластика ТК	34	1,2
Репротезирование ТК	14	0,5
Протезирование АК и МК	76	2,8
Протезирование АК и открытая митральная комиссуротомия	8	0,3
Протезирование МК и пластика корня аорты	6	0,2
Протезирирование АК и ТК	8	0,3
Протезирование АК и шовная аннуловальвулопластика ТК	16	0,6
Протезирование МК и ТК	13	0,5
Протезирование МК и аннуловальвулопластика ТК	15	0,5
Протезирование АК, МК, ТК	8	0,3
Протезирование АК, МК и шовная пластика ТК	19	0,7
Протезирование АК, ТК, МК и иссечение клапана легочной артерии	1	0,04
Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки	20	0,7
Общий атриовентрикулярный канал	15	0,5
Операции по поводу ранения сердца	29	1,1
Протезирование грудной аорты	11	0,4
Перевязка открытого артериального протока	28	1,0
Ушивание аорто-легочной фистулы	2	0,1
Удаление опухоли из ЛП	19	0,7
Удаление опухоли из ПЖ	6	0,2
Радикальная коррекция тетрады Фалло	14	0,5
Радикальная коррекция пентады Фалло	5	0,2
Удаление тромба из ЛЖ, реконструкция полости ЛЖ и АКШ	12	0,4
Итого:	2745	100

Всем пациентам выполняли физикальное, лабораторное и инструментальное обследования по общепринятой методике. Бактериологическое исследование проводилось как по общепринятой методике, так и с использованием строгой анаэробной техники. С 2005 года выделение возбудителя и первичный анализ микробной контаминации осуществляли с помощью аппарата Bactec 9050 компании BD (США), дифференциацию и идентификацию выделенных культур, а также определение их чувствительности к антибактериальным препаратам - использованием аппарата Micro Scan Walk Away 40 SI (США) с полным использованием наборов диагностикумов антибактеральных препаратов.

С целью оценки антибактериальных свойств серебра и серебросодержащих манжет клапанов проводили экспериментальные бактериологические исследования. Опре­де­ляли зоны задержки роста тест-культуры Stap­hy­lococcus aureus АТСС 25923, а также Pseudomonas aeruginosa АТСС 27853. В опытной группе использовали ИКС, манжета которых была прошита серебряной нитью, а контролем служил обычный клапанный протез.

Взятие исследуемого материала (клапанов сердца) для гистологического исследования производили у больных во время операции, а также у умерших больных при аутопсии. Гистологические исследования проводили на микроскопе МББ – 1 и NU 2E “Карл Цейс ЙЕНА” c полным использованием диапазонов их разрешающей способности. Окраску срезов из кусочков производили гематоксилин – эозином, азуром II – эозином, по Граму – Вейгерту, по Ван – Гизону, по Гордон – Свиту.

Обязательным исследованием у всех больных была ЭхоКГ. Исследования выполняли с использованием различных аппаратов: Hulett-Packard, ‘Sonos-100’, 'Ultrawork-4+', Acuson-128 XP, а также УЗ аппараты Toshiba (Япония): для ТТ ЭхоКГ - модель Pover Vision 8000, для ЧП ЭхоКГ - модель Pover Vision 6000 с использованием датчиков 3.5 и 5.0 МГц. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование проводилось с помощью гибкого эндоскопа, модель PEF-510 VF (2B701-367E D). Частота УЗ датчика 5,0 МГц.

Для рентгенологического исследования использовали аппараты EDR 750 B фирмы «Medical» Budapest (Венгрия), Sirescop CX фирмы Simens (Германия) и DMS-APELEM (Франция). Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппаратах: «SOMATOM Plus 4А» фирмы «SIEMENS» (140 kV, 240mA, 1,5 c), на комплексе Siemens SOMATOM AR (ФРГ) с последующим построением многоплоскостной реконструкции.

С целью уточнения локализации внутрисердечных очагов инфекции выполняли двухизотопную томосцинтиграфию с ^99mTc-ГМПАО аутолейкоцитами и кардиотропным РФП - ²⁰¹Тl-хлоридом, основанную на различии энергетических пиков этих радионуклидов (140 кэВ и 76 кэВ соответственно). Использовали однофотонный эмиссионный компьютерный томограф «NUCLETRON» с гамма-камерой «Elscint» и вычислительным комплексом «APEX-SP-6» (производство Израиль).

Проведены экспериментальные исследования для изучения воздействия эрбиевой (YAG: Cr, Tm-Er) лазерной установки (модель YAG: Cr, Tm-Er-лазер F) и ТЕА-СО₂-лазерной установки на ткань обызвествленного сердечного клапана. Технические характеристики эрбиевой установки: длина волны излучения – 2,69 мкм, режим генерации – импульсно-периодический, длительность импульса – 200-400 мкс, частота следования импульсов – 1-10 Гц, энергия генерации – 200-500 мДж, потери в волокне – менее 50%, диаметр световедущей жилы – 400 мкм, вторичный контур охлаждения. Технические характеристики ТЕА-СО₂-лазерной установки: длина волны излучения 10,6 мкм, режим работы – импульсный, максимальная мощность излучения на выходе – 1 кВт, частота повторения импульсов от 1 до 20 кГц, диаметр сфокусированного пучка – 0,5 мм. Для исследования спектральных характеристик тканей обызвествленного клапана использовали образцы удаленных клапанных структур. Спектральные характеристики определяли при помощи спектрофотометрии «Бекман» в диапазоне длин волн от 0,35 до 3,5 мкм. Обработанные лазерами ткани подвергали гистологическим и морфометрическим (измерение площади кальцинатов, массы обработанных образцов, оценка подвижности створок клапанов относительно друг друга) исследованиям.

С целью оценки выраженности эндотелиальной дисфункции (ЭД) проводили пробу с реактивной гиперемией по методике Celermajer D.S. и соавт. (1992).

Для оценки качества жизни использовали опросники SF-36, MLHFQ, а также цифровую оценочную шкалу боли (ЦОШ-Б).

Клинико-статистической оценке подвергнуты протоколы аутопсий, проведенных в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в период 1920-1937 гг. и 1939-1941 гг. включительно (в работе использованы протоколы, хранящиеся в патологоанатомическом отделении № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург) (всего 4434 протокола вскрытий, отобрано для дальнейшего анализа 520 протоколов аутопсий больных с изменениями внутрисердечных структур). Проанализирована также структура умерших в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период 1982-1986 гг. включительно. Всего проанализировано за этот период 1392 протокола аутопсий. Аналогично проанализированы протоколы вскрытий всех больных, умерших в период с 1982 по 2003 год в клиниках торакальной (госпитальной), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, с 2003 по 2005 год в Научно-исследовательском институте грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова, с 2005 по 2009 год в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Cвятого Георгия ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ».

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эволюция клиники и патоморфологии инфекционного эндокардита. При анализе степени выраженности клинических проявлений за 30-летний период отмечен рост числа пациентов без клинических признаков (с 18,5% до 30,5%), что сопровождалось одновременным уменьшением удельного веса пациентов с развернутой клинической картиной сепсиса (с 44,9% до 32,1%), свидетельстующий о возможном влиянии предшествующей консервативной (в том числе и антибактериальной) терапии, проводимой большинству исследуемых пациентов в лечебных учреждениях по месту жительства. В течение последних десятилетий наметилась тенденция к снижению частоты развития ИЭ с развернутой клинической картиной, и увеличивается удельный вес пациентов, у которых заболевание протекает «без клинических проявлений».

Сохраняется тенденция к более ранней диагностике внутрисердечной инфекции. Диагноз ИЭ в течение первых 3 мес. установлен 65,5% в группе больных, лечившихся в период с 2004 по 2009 гг., в то время как в период 1985-1990 гг. этот показатель был близок к 50%. Сохраняется достаточно высоким удельный вес пациентов, у которых продолжительность болезни до постановки диагноза превышала 12 мес. Этот показатель составил около 1/5 в обеих группах, что обусловлено увеличением количества больных со стертыми проявлениями внутрисердечной инфекции. Значительно увеличилось количество пациентов с ИЭ, у которых заболевание выявлено до поступления в кардиохирургический стационар (с 31% в период 1985-1990 гг. до 63,5% в период 2004-2009 гг.). Однако, у 25% пациентов признаки внутрисердечной инфекции выявлятются интраоперационно, что, обусловлено значительной частью пациентов со стертой клинической картиной внутрисердечной инфекции в обеих группах.

В течение трех последних десятилетий отмечается снижение значимости интоксикационных симптомов (с 89,8% до 70,1%). Наблюдается уменьшение частоты эпизодов эмболий в сосуды большого круга кровообращения (с 37,9% до 21,1%). Однако, наблюдается увеличение частоты тромбоэмболичесих осложнений в сосудах малого круга кровообращения (с 9,7% до 18,9%).

Среди основных причин, выделяемых больными в качестве пускового фактора развития ИЭ, чаще всего выступает переохлаждение (26,9-37,2%). Сохраняется высокой частота инфекции верхних дыхательных путей (до 22,6%). Отмечается тенденция к уменьшению частоты рецидива внутрисердечной инфекции (с 7,9% до 3,6%), стоматологических причин (с 5,6% до 2,9%), гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки (с 5,6% до 2,2%), ангин (с 12,5% до 8%).

Внутрисердечная инфекция в доантибиотическую эру. С целью оценки клинической картины и характера поражений при ИЭ у больных в период до применения антибиотиков детальному клинико-статистическому анализу подвергнуты 4434 протокола аутопсий, проведенных в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в период с 1920 года по 1937 год и с 1939 года по октябрь 1941 года включительно (архив патологоанатомического отделения № 2 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова). Для дальнейшего анализа отобрано 520 протоколов аутопсий больных, у которых отмечены или подозревались до проведения вскрытия патологические изменения внутрисердечных структур. Следует отметить, что причиной проведения анализа именно этого периода было то, что этот промежуток времени располагается накануне открытия и внедрения антибиотиков. Кроме того, учитывая то факт, что Обуховская больница в период исследования являлась многопрофильной, полученные результаты анализа могут рассматриваться в некоторой степени как популяционные.

Среди умерших преобладали мужчины (59,04%).. Возраст больных находился в диапазоне от 1 года до 84 лет (средний возраст – 38,9±15,8 лет), большинство пациентов (66,2%) были в возрасте (21-50 лет).

В клиническом диагнозе до вскрытия ИЭ заподозрен у 36,2% больных. У остальных пациентов поражение внутрисердечных структур было выявлено во время вскрытия. Наиболее часто поражались инфекционным процессом: митральный клапан (МК) - в 38,7% случаев, аортальный (АК) – у 13,1% больных. Поражение двух клапанов отмечено в 37,9% случаев, а трех – у 8,7% больных. Инфекционное поражение трикуспидального клапана (ТК) выявлялено во время аутопсии у 0,8% больных. Значительно чаще отмечалось поражение ТК в сочетании с инфекционным поражением других клапанов (у 13,0% больных). Абсцессы сердца выявлены только у 0,8% пациентов. Кальциноз клапанов встретился только в 11,2% случаях (МК – 6,7%, АК – 4,4%), массивные инфицированные тромботические наложения наблюдались у 13,3% больных.

Внутрисердечный инфекционный процесс в подавляющем большинстве сопровождался генерализованным поражением с вовлечением других внутренних органов. Наиболее часто отмечено поражение легких и плевры (66,3%). Часто при аутопсии диагностировано поражение почек (43,7%) и селезенки (21,9%). Поражения головного мозга отмечены у 9,2% больных (преобладали ишемические инсульты - 4,4% от всех больных). Сепсис до вскрытия установлен у 58 (11,2%) больных. Развитие ИЭ и сепсиса как следствия акушерско-гинекологической патологии (послеродовый, послеабортный сепсис, осложненное течение гнойного сальпингита) отмечено у 17 (3,3%) больных.

Патоморфологические особенности внутрисердечной инфекции на этапе зарождения хирургии ИЭ. Клинико-статистическому анализу подвергнуты протоколы аутопсий, проведенных в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1982 года по 1986 год и в 1988 году (архив патологоанатомического отделения №1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург). Изучено 1785 протоколов. Для последующего анализа отобран 261 (14,6% от общего количества умерших за этот период больных) протокол аутопсий больных, у которых отмечены патологические изменения внутрисердечных структур.

Среди умерших преобладали мужчины (53,5%). Возраст больных находился в диапазоне от 4 до 80 лет (средний возраст – 44,6±14,62 лет). В 53,5% пациенты относились к категории 21-50 лет. Возрастной группе от 21 до 40 лет при аутопсии у больных по частоте встречаемости преобладали признаки наличия активной или персистирующей инфекции (в возрастной группе 21-30 лет - в 70%, а в группе 31-40 лет – в 59,5% случаев). Большинство больных с выявленными признаками внутрисердечной инфекции (66,7%) проходили лечение в специализированных кардиохирургических отделениях. Острый ИЭ чаще отмечался при поражении АК (47,7%), однако, при развитии подострой формы ИЭ преобладало поражение МК (60,5%). Наблюдалось достаточно частое поражение ТК (13,8% при острой и 9,3% при подострой формах ИЭ). В 23,1% случаев поражение носило многоклапанный характер.

Отмечен значительный удельный вес форм ИЭ с массивными разрушениями внутрисердечных структур. Абсцессы сердца выявлены у 17,6% больных. Массивные разрушения клапанного аппарата наблюдали у 51,6% пациентов с острым ИЭ АК, и у 9 (39,1%) - МК. При подостром ИЭ массивные разрушения клапанного аппарата, подклапанных и смежных структур наблюдали реже – в 39,5% при поражении АК и в 25,6% - при поражении МК. Кальциноз клапанов выявлен у 42,6% пациентов (МК – 25%, АК – 17,6%), частота тромбозов камер сердца оказалась относительно невысокой – 11,1%. Преобладал по частоте тромбэндокардит с локализацией в левых камерах сердца (9,3%), тромбэндокардит правых камер сердца наблюдался в 1,9% случаев. Развитие пневмонии установлено у 20,6% пациентов, плеврита – у 25,9% больных. Нередко наблюдали признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии (18,5%). Также в группе больных с острой формой ИЭ чаще отмечались абсцесс (9,2%), инфаркт легкого (3,1%) и ТЭЛА (20%).

Поражение почек диагностировано у 44,4% больных (чаще у пациентов с острой формой ИЭ - 49,2%, при подострой форме ИЭ - 37,2%). В структуре поражения выделительной системы при остром ИЭ преобладали гломерулонефрит (20%, при подострой форме ИЭ – 13,9%)) и абсцесс почки (18,5%, при подострой форме ИЭ – 4,7%). Инфаркт почки чаще же наблюдали в группе больных с подострым ИЭ – 18,6% (при остром ИЭ – 10,8%). Инфаркты селезенки выявлены в 15,4% случаях при остром и 13,9% - при подостром ИЭ. Абсцессы селезенки обнаружены только у больных острым ИЭ (6,2%). Эмболии, приведшие к ишемическому инсульту, отмечены в 11,1% случаев (в 12,3% среди больных с острым и 9,3% - с подострым ИЭ). Другие поражения головного мозга септического характера – менингоэнцефалит (выявлен у 4,6% больных) и абсцесс головного мозга (обнаружен в 1,5% случаев). Поражение печени и печеночную недостаточность наблюдали у 18,5% больных. Эмболии в сосуды конечностей выявлены в 4,6% случаев, у 1,9% больных имели место эмболии в мезентериальные сосуды с развитием инфаркта кишки.

Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечено у 8,3% пациентов, причем у 6,5% отмечался острый ИЭ на фоне тяжелой сопутствующей патологии (рак желудка, заболевания крови, нейроглиома и др.). ИЭ у больных с подострым поражением не диагностирован по клиническим данным только у 1,9% больных.

Положительные результаты бактериологического исследования получены у 25% пациентов - более часто возбудителей выявляли при острых формах поражения (32,3%). Преимущественно получали культуру стафилококка (до 15% у больных острыми формами ИЭ и в 9,3% - с подострым ИЭ). Отмечается высокая частота положительной культуры микроорганизмов кишечной группы (E.Coli – 9,2%, Citrobacter-7,7%). Доля стрептококка существенно ниже и составила 6,1% у больных острыми формами ИЭ и 4,6% - подострыми формами ИЭ.