На правах рукописи


ГУДЫМОВИЧ

Виктор Григорьевич
ЭВОЛЮЦИЯ УЧЕНИЯ

О ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

И ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2011
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ШЕВЧЕНКО Юрий Леонидович
Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор	ДЗЕМЕШКЕВИЧ Сергей Леонидович
Учреждение РАМН «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН»
доктор медицинских наук, профессор	ТАРИЧКО Юрий Васильевич
ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
доктор медицинских наук	МИРОНЕНКО Владимир Анатольевич
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Ведущая организация: ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н.Бурденко» Министерства обороны РФ.
Защита диссертации состоится « 30 » сентября 2011 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).
Автореферат разослан « ___ » ___________ 2011 г.
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Бурное развитие кардиохирургии вместе со смежными специальностями – кардиореаниматологией, трансфузиологией, анестезиологией, перфузиологией, диагностическими методами – привело к формированию нового направления клинической медицины - гнойно-септической кардиохирургии. Ее появление существенно расширило возможности оказания эффективной кардиохирургической помощи пациентам, ранее считавшимся обреченными.

Развитие гнойно-септической кардиохирургии отличается особым динамизмом. Больные, имеющие специфическую патологию, зачастую крайне тяжелые, находящиеся под реальной угрозой гибели. Теоретической основой гнойно-септической кардиохирургии является учение о внутрисердечной инфекции. За весь период изучения этой патологии, начиная с 1646 года, когда впервые Lazare Riviere описал инфекционный эндокардит (ИЭ), удалось исследовать самые разнообразные аспекты взаимоотношения «микроорганизм-человек». Это, прежде всего, обусловлено изменчивостью как микроорганизма, так и трансформацией защитных сил макроорганизма по отношению к внутрисердечной инфекции [Шевченко Ю.Л., 2006].

Характер течения ИЭ претерпел в процессе многолетних поисков наиболее эффективного воздействия на внутрисердечную инфекцию значительные эволюционные изменения. Решающее значение при этом имеет селекция возбудителей, обусловливающая гораздо более злокачественное течение ИЭ, характеризующееся обширными деструктивными изменениями, устойчивостью к антибактериальной терапии, склонностью к рецидивированию [Шевченко Ю.Л., 2006; Тюрин В.П., 2008; Лобзин Ю.В., 2010; Todd A.J. et al., 2006].

Выдающиеся успехи микробиологии и создание эффективных антибактериальных препаратов, вначале сульфаниламидов, а затем и антибиотиков, наряду со становлением эпидемиологии и созданием вакцин, к середине ХХ века породили иллюзию возможности полного искоренения инфекционных заболеваний на всей планете [Лобзин Ю.В., 2010].

В современных условиях массивная антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия стирают привычную картину многих заболе­ваний, а симптомы их порой настолько изменяются, что становится трудно объ­единить в знакомые синдромы. Под воздействием различных факторов (бесконтрольная антибактериальная терапия, изменение экологического и социального фона) течение внутрисердечной инфекции приобрело современный полиморфный характер. Это значительно усложняет диагностику и по­рождает массу ошибок [Шевченко Ю.Л., 2004].

Ошибки в диагностике ИЭ достигают 40-60% [Шевченко Ю.Л., 2008; Баталии В.А., Сукач В.М., 1990; Blumberg E.A. et al., 1995; Prendergast B.D., 2006]. Несмотря на развитие инструментальных методов, диагностика абсцессов сердца крайне трудна [Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., 1996; Таричко Ю.В. и соавт., 2007; Murphy R.T., Garcia M.J., 2005]. До конца не решена проблема послеоперационных инфекционных осложнений, которые у такой катего­рии больных протекают более тяжело и нередко оканчиваются фатально [Шевченко Ю.Л., 1995; Kong S.Y., et al., 2000]. Их своевременная диагностика, лечение и профилактика являются первоочередными задачами, стоящими перед здравоохранением. Актуальность гнойно-септических осложнений связана не только с большой частотой поражения больных хирургического профиля, но и высоким уровнем летальности, а также со значительным экономическим ущербом [Яфаев Р.Х., Зуева Л.П., 1989; Weffen W. и др., 1984].

Спектр возбудителей ИЭ достаточ­но широк, что затрудняет точную видовую идентификацию возбудителей [Gold J.P., Ison O.W., 1991]. Традиционная лабораторная диагностика не удовлетворяет на сегодняшний день запросам практического здравоохранения из-за своей длительности (результат получают на 4-5 день исследования), значительных материальных за­трат и не может решить проблему межвидовой идентификации. Поэтому за последнее десятилетие проводятся широкие исследования по разработке и применению уско­ренных методов лабораторной диагностики, микрообъёмной технологии иден­тификации выделенных культур [Ieven M. et al., 1995; Renneberg J. Et al., 1995]. Однако большинство из них не на­шли широкого применения в практике бактериологических лабораторий, так как они не лишены определённых недостатков. Коммерческие тест-системы биохимической идентификации бактерий и автоматизированные микробиоло­гические системы иностранных фирм дороги, имеют малый срок годности.

Недостаточно изучены и экологи­ческие аспекты внутрисердечной инфекции. Всё это свидетельствует о необхо­димости проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Возбудители внутрисердечной инфекции требуют обязательного контроля чувствительности выделенных культур к антибиотикам, причем не только при первом, но и при повторных исследовани­ях микрофлоры патологического очага [Собещук О.П., 1997]. Одной из основных причин этого является появление устойчивых штаммов микроорганизмов, связанных с широким применением химиотерапевтических препаратов, к которым эти микроорганиз­мы быстро приобретают устойчивость [Абдукахарова М.Ф. и др., 1997; Поляк М.С., 1998; Laverdiere M. et al., 1998]. Особое практическое значение имеет «метициллинрезистентность» стафилококков, отсутствие дан­ных о которой является наиболее характерной ошибкой при лечении заболева­ний стафилококковой природы [Сидоренко СВ., 1995; Resende С.A., Figuenredo A.M., 1997].

Учение о внутрисердечной инфекции имеет и огромное социальное значение. Продолжает увеличиваться частота ИЭ у больных молодого и среднего возраста [Шевченко Ю.Л., 2004; Prendergast B.D., 2006].

Учитывая особенности течения внутрисердечной инфекции, оперативные вмешательства при этой патологии часто отличаются нестандартностью. Объем операции зависит от характера поражения структур сердца. Однако, универсальной является стратегия хирургического лечения: раннее оперативное вмешательство, комплексная санация камер сердца, выполнение искусственного кровообращения в санирующем режиме [Шевченко Ю.Л., 1983, 2006], пожизненное диспансерное наблюдение. Дальнейшие перспективы улучшения результатов хирургического лечения в определенной мере зависят от применения щадящих оперативных вмешательств (клапансохраняющие или с сохранением хордального аппарата) [Шевченко Ю.Л., 2006; Мироненко В.А., 2006], щадящих доступов [Шевченко Ю.Л., 1995].

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с внутрисердечной инфекцией (летальность у этой категории больных в течение последних десятилетий по данным ряда стационаров уменьшилась с 25 до 8%), в настоящее время нет общепринятых алгоритмов профилактики рецидива внутрисердечной инфекции.

Отсутствуют также данные о необходимости, возможностях и алгоритмах реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу внутрисердечной инфекции.

Учитывая изменения клинической картины, характера течения внутрисердечной инфекции, а также особенностей оперативных вмешательств, обеспечения операций, расширение возможностей интенсивной послеоперационной терапии, важна сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с наличием очага внутрисердечной инфекции. Это и побудило подвергнуть специальному исследованию вышеперечисленные аспекты с позиций эволюции учения о внутрисердечной инфекции.

Цель исследования: определить современные тенденции развития учения о внутрисердечной инфекции и на основании изучения характера и особенностей течения различных ее форм в эволюционном аспекте и применения современных достижений кардиохирургии улучшить результаты диагностики и комплексного лечения больных ИЭ.

Задачи исследования.

1. 
   На основании комплексного анализа особенностей течения ИЭ определить основные направления в эволюции учения о внутрисердечной инфекции и ее хирургическом лечении.
   
2. 
   Провести сравнительный анализ частоты, особенностей клинического течения и характера морфологических поражений при ИЭ на разных этапах развития учения о внутрисердечной инфекции.
   
3. 
   Оценить возможности современных инструментальных и лабораторных методов обследования больных с внутрисердечной инфекцией.
   
4. 
   Изучить современный микробиологический спектр возбудителей ИЭ, изучить его динамику за последние десятилетия и факторы, влияющие на изменение микробиологических характеристик.
   
5. 
   Проанализировать особенности оперативных вмешательств в условиях современного обеспечения кардиохирургической операции у больных с наличием внутрисердечного очага инфекции. Определить наиболее оптимальные варианты вмешательств при деструктивных формах инфекционного процесса. Показать возможности использования клапансохраняющих операций при внутрисердечной инфекции.
   
6. 
   Оценить роль кальциноза в патогенезе ИЭ и разработать пути профилактики рецидива внутрисердечной инфекции при хирургическом лечении пороков сердца, осложненных обызвествлением внутрисердечных структур. Исследовать возможности и разработать пути профилактики рецидива внутрисердечной инфекции с использованием серебросодержащих материалов.
   
7. 
   Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с внутрисердечной инфекцией. Определить оптимальные организационные принципы оказания медицинской помощи больным с наличием очага внутрисердечной инфекции.
   

Положения, выносимые на защиту.

1. 
   В течение последнего столетия внутрисердечная инфекция претерпела значительные изменения. Использование консервативных и хирургических методов лечения существенно изменила клиническую картину и течение ИЭ.
   
2. 
   Эволюция методов инструментальной диагностики привела к формированию диагностической программы, позволяющей выявлять развитие внутрисердечной инфекции с высокой степенью точности.
   
3. 
   Спектр возбудителей ИЭ в течение последних 30 лет претерпел существенные изменения с увеличением частоты выявления коагулазоотрицательных стафилококков и ростом резистентности к современным антибактериальным препаратам.
   
4. 
   Хирургическое вмешательство является необходимым и надежным методом лечения больных ИЭ. Полноценная комплексная санация очага внутрисердечной инфекции согласно принципам гнойно-септической кардиохирургии позволяет полностью излечить данную категорию больных.
   
5. 
   Применение серебросодержащих искусственных клапанов сердца интраоперационно улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения и предотвращает рецидив внутрисердечной инфекции.
   

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале в эволюционным аспекте проанализированы особенности клинической картины, морфологические характеристики внутрисердечной инфекции у больных, перенесших ИЭ на всем протяжении применения антибактериальных препаратов. Показаны основные направления трансформации клинической картины на протяжении значительного (более 40 лет) временного отрезка.

Впервые проведен комплексный анализ используемых в диагностике внутрисердечной инфекции инструментальных методов. Показана роль радиоизотопных методов диагностики в дооперационной и послеоперационной оценке клинического течения у больных ИЭ. На основании анализа данных инструментального исследования разработаны диагностические ультразвуковые критерии инструментальной верификации диагноза ИЭ. Проанализированы особенности микробиологической картины возбудителей ИЭ. Впервые показано значение коагулазоотрицательных стафилококков в этиологии ИЭ.

На основе комплексной оценки характера и объема оперативных вмешательств по поводу ИЭ на протяжении 30-летнего периода показаны современные тенденции хирургического лечения больных с внутрисердечной инфекцией. Впервые предложен, обоснован и внедрен в клиническую практику способ профилактики рецидива внутрисердечной инфекции посредством использования серебросодержащих искусственных клапанов сердца.

Практическая значимость работы. Разработаны диагностические критерии для инструментальной диагностики ИЭ с использованием различных вариантов ЭхоКГ, а также радиоизотопного исследования органов грудной клетки. Изучены особенности течения пороков сердца, осложненных кальцинозом. Показана роль комплексной санации камер сердца при наличии ИЭ и обызвествления внутрисердечных структур.

Исследованы миробиологические характеристики наиболее часто встречающихся возбудителей ИЭ. Изучены особенности выявляемой стафилококковой микрофлоры и ее антибиотикочувствительность, что позволило проводить эффективный подбор эмпирической антибактериальной терапии.

На основе анализа особенностей и характера оперативных вмешательств проведена оценка современных, в том числе и клапансохраняющих, видов коррекции внутрисердечной гемодинамики при ИЭ. Разработана и внедрена интраоперационная система профилактики ИЭ путем использования серебросодержащих искусственных клапанов сердца. Показано влияние принципов гнойно-септической хирургии, используемых при лечении больных с внутрисердечной инфекцией, на ближайшие и отдаленные результаты.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях: «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1994), «Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины - научно-практической конференции, посвященной 280-летию 1-го Военно-морского клиниче­ского госпиталя)., СПб., 1995; конференции «Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы», СПб., 1995; 7th Congress of the European Society for Photobiology., Stresa, Italy. – 1997; конгрессе «Человек и сердце», Нижний Новгород, 2000; «Клинические перспективы в инфектологии» (СПб., 2001), Шестых научных чтениях, посвященных памяти акад. РАМН Е.Н. Мешалкина «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии (Новосибирск, 2008), научно-практической конференции «Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца» (Пенза, 16 января 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009), научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 Курского государственного Медицинского Университета (Курск, 2009), VI международной практической конференции «Дисфункция эндотелия» (Витебск, 2010), на 6-м, 7-м, 8-м, 13-м, 14-м, 15-м, 16-м съездах сердечно-сосудистых хирургов РФ.

Реализация результатов исследования. Основные результаты работы внедрены в практику в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ». Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии со слушателями Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ».

Структура диссертации. Работа изложена на 428 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав и списка литературы. Иллюстрирована 70 таблицами и 96 рисунками. Указатель литературы содержит 494 источника, из них 219 отечественных и 273 зарубежных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

С 1979 по 2009 год в клиниках торакальной (госпитальной), сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Научно-исследовательском институте грудной хирургии ММА им. И.М. Сеченова, а также Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. святого Георгия ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» находилось на обследовании и лечении 2577 пациентов с различными формами ИЭ в возрасте от 4 до 74 лет. Подавляющее число пациентов было в возрасте от 21 до 50 лет (81,5%). Мужчины составили 64,2% (1654 больных) (от всего количества пациентов. Формы заболевания определяли по клинико-лабораторным, инструментальным и бактериологическим исследованиям в соответствии с критериями, разработанными Ю.Л. Шевченко (1986).

По клиническому течению острые формы составили 39,7%, хронические – 60,3%. По поводу поражения внутрисердечных структур больным выполнено всего 2745 оперативных вмешательств. Распределение частоты поражений внутрисердечных структур инфекционным процессом, потребовавших хирургической коррекции, представлена в таблице 1.

Большинство пациентов поступало в клинику в тяжелом состоянии с явлениями выраженной недостаточности кровообращения. К III-IV функциональным классам по NYHA было отнесено 88,1% больных. Виды выполненных операций на сердце у больных с внутрисердечной инфекцией представлены в таблице 2.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации поражения внутрисердечных структур.