Главная
страница 1страница 2страница 3
На правах рукописи

ЧУГАНОВА

Азиза Кабыльбековна


ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО

И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОЧЕТАННОЙ

СЕРДЕЧНО - ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
14.01.30 - геронтология и гериатрия

14.01.04 - внутренние болезни



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010


Работа выполнена в Филиале ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

«Научно-клинический центр геронтологии»



Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Василенко Ирина Анатольевна


доктор медицинских наук, профессор Утешев Даниил Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Свиридкина Людмила Петровна


доктор медицинских наук, профессор Дворецкий Леонид Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита состоится «___» ______________ 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.072.13 по геронтологии и гериатрии в Российском государственном медицинском университете по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии» по адресу: 129226, г. Москва, ул. Леонова, 16.

Автореферат разослан «____»_________________2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Н.М.Соколова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ряда исследователей частота заболеваемости ВП колеблется от 11,6‰ до 44‰ [Лазарева Н.Б. и др., 2008]. При этом у пациентов пожилого и старческого возраста диагноз ВП встречается в 2 раза чаще, а частота госпитализаций — в 10 раз выше, чем у лиц молодого возраста [Козлов С.Н., Рачина С.А., 2005]. Летальность от пневмонии у больных старше 60 лет достигает 14-20% и занимает 4-е место среди всех причин смерти в этой возрастной группе [Чучалин А.Г., 2005]. Следовательно, ВП, по-прежнему, остается не только широко распространенным, но и потенциально угрожающим жизни заболеванием [Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2008; Feldman С. et al., 2006; Fujiki R. et al., 2007; Khan Z.U. et al., 2007; Wunderink R.G., Mutlu G.М., 2006]. В настоящее время специалисты рассматривают своевременную диагностику ВП как одну из нерешенных задач, стоящих перед врачом общей практики [Myles P. R. еt al., 2009].

Особенностью клинического течения ВП у пациентов пожилого и старческого возраста является развитие тяжелых и затяжных форм, часто на фоне сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Сидоренко С.В., 2005].

С целью оптимизировать тактику ведения больных с ВП с начала 90-х годов стали создаваться и активно популяризироваться многочисленные согласительные рекомендации: Американского торакального общества (1993), Британского торакального общества (1993), Американского общества инфекционных болезней (1998), Европейской рабочей группы по изучению внебольничной пневмонии (1998) и др. Некоторые из них стали обновляться каждые 2-3 года. В нашей стране примером таких рекомендаций по диагностике и лечению ВП могут служить Московские городские стандарты медицинской помощи для взрослого населения [Приказ Департамента здравоохранения Москвы №163 от 24.03.97], в соответствии с которыми обеспечивается необходимый минимум оказания медицинской помощи больным в городских поликлиниках и клинических больницах г. Москвы.



Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы ВП могут значительно отличаться у больных пожилого и старческого возраста, а осложнения и сопутствующая патология маскируют симптомы самой пневмонии. Однако существующий регламент не учитывает особенности течения ВП у больных разных возрастных групп, в том числе и с сопутствующей сердечно-легочной патологией (ХОБЛ, ИБС), не включает в себя критерии их госпитализации. Следовательно, представляется своевременным и обоснованным дифференцированное рассмотрение клинических, рентгенологических и лабораторных изменений в зависимости от возраста больного и наличия патологии сердечно-легочной системы с целью разработки новых подходов к диагностике и прогнозированию развития осложнений и исходов ВП.

Цель исследования: повышение качества диагностики внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основе анализа особенностей клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Задачи исследования

  1. Провести анализ особенностей клинической картины, течения и исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

  2. Оценить объем рентгенологической картины поражения легочной ткани при развитии внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от наличия у них хронической обструктивной болезни легких и ишемической болезни сердца.

  3. Проанализировать показатели активности воспаления (степень лейкоцитоза, повышения СОЭ и С-реактивного белка) и уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови больных с внебольничной пневмонией пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии и оценить их диагностическое и прогностическое значение для решения вопроса о госпитализации.

  4. Разработать критерии затяжного течения и неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-легочной патологией на основании анализа рентгенологической картины заболевания и изменений основных лабораторных показателей крови, доступных в условиях стационара общей практики.

  5. Разработать рекомендации по оптимизации диагностической и организационной тактики ведения больных с внебольничной пневмонией старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, основанных на минимальном наборе диагностических возможностей, доступных в условиях общетерапевтического стационара.

Научная новизна

  • Определены особенности течения и характер исходов внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста с учетом наличия у них сопутствующей сердечно-легочной патологией.

  • Впервые установлены характерные признаки рентгенологической картины поражения легочной ткани у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца при развитии у них внебольничной пневмонии.

  • Выявлены закономерности изменения лабораторных показателей крови, в том числе маркеров воспалительного процесса, у пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии, тяжести заболевания и развившихся осложнений.

  • Разработаны подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет с сопутствующей сердечно-легочной патологией, позволяющие на ранних этапах прогнозировать развитие затяжного и осложненного течения заболевания и его исход.

Практическая значимость работы

  • Полученные результаты помогают повысить качество диагностики внебольничных пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста в условиях общетерапевтического стационара многопрофильного лечебного учреждения, объективно оценить тяжесть состояния пациента и прогнозировать развитие возможных осложнений.

  • Наиболее информативные показатели клинического и биохимического анализов крови (количество лейкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ, С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы) рекомендованы в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих лечащему врачу более точно определять ближайший прогноз исхода внебольничной пневмонии у пациентов старших возрастных групп.

  • Предложенные на основании полученных результатов рекомендации1 могут быть использованы в практике врачей поликлиник и терапевтических отделений для выработки эффективной тактики обследования и лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией и сопутствующей сердечно-легочной патологией. Так, по данным терапевтических отделений ГКБ № 79 г. Москвы внедрение разработанных на основании проведенных исследований рекомендаций в практику амбулаторного врача привело к снижению смертности от внебольничной пневмонии с 20% в 2008 году до 11,3% в 2010 году.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Клиническая картина и объем поражения легочной ткани при внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста имеют возрастные отличия и зависят от характера сопутствующей сердечно-легочной патологии.

  2. У больных старше 60 лет с внебольничной пневмонией, протекающей на фоне сердечно-легочной патологии, степень лейкоцитоза и повышения СОЭ не отражает истинной активности воспалительного процесса, что требует дополнительного исследования в сыворотке крови уровня С-реактивного белка.

  3. При оценке вероятности развития затяжного течения или неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии следует учитывать возраст пациентов, характер сопутствующей сердечно-легочной патологии, распространенность поражения легочной ткани, наличие анемии, степень увеличения количества лейкоцитов крови, СОЭ, С-реактивного белка и активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтических отделений больницы и участковых терапевтов поликлинического отделения ГКБ № 79 г. Москвы.



Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого Совета Филиала ГОУ ВПО РГМУ «Научно-клинический центр геронтологии» Росздрава 29 июня 2010 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и 6 рисунков. Указатель литературы включает 132 источника, из них 63 отечественных и 69 зарубежных.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

В работе обобщены данные обследования 161 больного с ВП, находившихся в период с 2007 по 2009 годы на лечении в поликлиническом, терапевтических отделениях и отделении интенсивной терапии ГКБ № 79 города Москвы. Из 62 пациентов пожилого возраста у 4-х (7%) ВП завершилась летальным исходом. Из 84 больных старческого возраста ВП закончилась летально у 16 (19%). В зависимости от возраста выжившие пациенты с ВП были разделены на 3 группы. В I группу были включены 58 пациентов пожилого возраста (60-74 лет), во II группу вошли 68 больных старческого возраста (75 лет и старше). Группу сравнения (III) составили 15 человек среднего возраста (25 - 44 года).

Анализ данных проводился проспективно с момента начала наблюдения больных (58,9%) и ретроспективно путем анализа историй болезни и протоколов вскрытий (41,1%). Формулировка диагнозов соответствовала Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10, 1992 г.). Возрастная градация обследованных пациентов проводилась с учетом классификации, принятой на Международном симпозиуме по проблемам геронтологии ВОЗ (Москва, 1965).

Критериями включения пациентов в исследование служили: 1 – возраст больных старше 60 лет; 2 – клинические и рентгенологические признаки внебольничной пневмонии; 3 – наличие ХОБЛ, ИБС или их сочетания.

Критериями исключения пациентов из исследования были: 1 – наличие онкологического заболевания любой локализации; 2 – пневмония, возникшая во внутрибольничных условиях; 3 – туберкулез; 4 – изменения в легких, связанные с системными заболеваниями; 5 – инфарктная пневмония; 6 – острый инфаркт миокарда; 7 – злоупотребление алкоголем.

В комплекс обязательного обследования больных при поступлении входили: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни; объективный осмотр; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови с определением активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и С-реактивного белка (СРБ). Всем больным при поступлении в стационар и в динамике наблюдения было проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включавшее рентгенографию в прямой и боковой проекции. При необходимости проводили томографическое исследование.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica 6.0. Рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М), её стандартную ошибку (m) и критерий достоверности различий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Особенности клинического течения и диагностики ВП у лиц пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар, оценивали с учетом имеющейся у больных хронической патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Используя синдромный подход, мы анализировали возможности общеклинического, клинико-статистического и специальных инструментальных методов исследования при выявлении общего и особенного в течении ВП у пациентов различных возрастных групп, определяли вероятность развития неблагоприятного течения ВП, попытались вывести зависимость между показателями клинических и параклинических параметров и исходом заболевания на фоне сопутствующей сердечно-легочной патологии.

Проведенное исследование показало, что у лиц старше 60 лет ВП в 95% случаев протекала на фоне сопутствующей сердечно-легочной патологии. У больных пожилого возраста (I группа) ХОБЛ и ИБС встречались с одинаковой частотой (84,4% и 76,8%). Среди больных старческого возраста (II группа) преобладала ИБС (88,2% случаев при частоте встречаемости ХОБЛ 69,4%). Сочетание этих заболеваний также чаще имело место у больных старческого возраста: 79,4% по сравнению с 56,8% у пациентов пожилого возраста (рис.1).

Рис. 1. Частота встречаемости сопутствующей сердечно-легочной патологии у больных старших возрастных групп с внебольничными пневмониями


Для больных пожилого и старческого возраста с ВП, развившейся на фоне сердечно-легочной патологии, были характерны поздние сроки госпитализации (на 7,2±1,3 и 5,3±1,6 дни заболевания соответственно, p>0,05). У пациентов среднего возраста срок госпитализации был меньше (на 2,2±1,2 день), чем у больных пожилого возраста (p<0,05).

Несмотря на поздние сроки госпитализации, большинство больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе не получали антибактериальную терапию (72,4% и 76,4% пациентов соответственно), поскольку у 45% больных пожилого возраста и 39% больных старческого возраста развитию ВП предшествовало острое респираторное заболевание (ОРЗ). Это не позволило врачам своевременно заподозрить переход респираторной инфекции во ВП. Следует отметить, что в группе пациентов среднего возраста ОРЗ до начала ВП было выявлено лишь в 19% случаев. Полученные данные свидетельствует о существовании серьезных проблем в диагностике внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях.

Изучение возрастных особенностей клинической картины ВП показало (табл.1), что острое начало, сопровождающееся развитием лихорадки, чаще имело место у пациентов среднего (66,6%) и пожилого (70,7%) возраста. Озноб имел место у 53,3% и 44,8% больных среднего и пожилого возраста соответственно. Для пациентов старческого возраста острая манифестация заболевания была менее характерна. В этой группе больных лихорадка встречалась лишь в 36,7%, а озноб – в 25% случаев.

Боли в грудной клетке чаще беспокоили больных среднего возраста (53,3%), несколько реже – пациентов пожилого возраста (34,5%). У больных старческого возраста этот симптом встречался только в 11,7% случаев. Потливость проявлялась у всех больных среднего и пожилого возраста и лишь у 54,4% пациентов старческого возраста. Следует отметить, что у пациентов старческого возраста с ВП ни в одном случае не было зарегистрировано кровохарканье, тогда как среди пациентов среднего возраста этот симптом встречался в 6,6%, а среди больных пожилого возраста – в 3,4% случаев.

Таблица 1.

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных разного возраста



Жалобы больных

Возраст пациентов:




пожилой (n=58)

старческий (n=68)

средний (n=15)

Боль в грудной клетке

34,5%

11,7%

53,3%

Продуктивный кашель

87,9%

98,5%

80%

Лихорадка

70,7%

36,7%

66,6%

Общая слабость

100%

100%

100%

Потливость

100%

54,4%

100%

Одышка

86,2%

100%

53,3%

Озноб

44,8%

25%

53,3%

Кровохарканье

3,4%

0

6,6%

следующая страница >>
Смотрите также:
Особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно легочной патологией 14. 01. 30 геронтология и гериатрия 14. 01. 04 внутренние болезни
447.01kb.
3 стр.
Особенности течения сепсиса в раннем послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста с применением продленных методов заместительной почечной терапии 14. 01. 30 геронтология и гериатрия 14
354.27kb.
1 стр.
Клинико-морфологические особенности и предикторы неблагоприятного прогноза при внебольничной пневмонии 14. 01. 04- «Внутренние болезни»
257.48kb.
1 стр.
Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда 14. 01. 30 геронтология и гериатрия
454.86kb.
3 стр.
Общие закономерности, особенности развития и течения желчнокаменной болезни на фоне описторхоза 14. 00. 05 внутренние болезни
944.91kb.
6 стр.
«диагностика, профилактика и лечение послеоперационного распространенного перитонита у больных пожилого и старческого возраста» Хирургия
361.9kb.
1 стр.
Особенности кардиореспираторных взаимоотношений у пожилых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и их коррекция при применении сочетанной физиотерапии 14. 01. 04 Внутренние болезни 14. 03
897.7kb.
5 стр.
Морфофункциональная характеристика и особенности фармакотерапии остеоартроза у больных с кардиоваскулярной патологией 14. 01. 04 «Внутренние болезни»
649.92kb.
5 стр.
Хирургическая тактика и оказание специализированной помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости больным пожилого и старческого возраста 14. 00. 22 Травматология и ортопедия
634.07kb.
4 стр.
Ftp архив]. Url ftp://ft ifp kiev ua/original/2001/ yukhimets rtf
176.96kb.
1 стр.
Хронический описторхоз у беременных женщин: особенности клинического течения и корригирующей терапии 03. 02. 11 Паразитология
330.04kb.
1 стр.
Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта и губ 14. 00. 53 геронтология и гериатрия 14. 00. 21 стоматология
654.77kb.
4 стр.