Главная
страница 1страница 2 ... страница 7страница 8


уЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДиЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА РАМН

Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей.

научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом.

москва 2010

Тезисы опубликованы при содействии ВОЗ и Представительства Благотворительной организации «Партнеры во имя здоровья» , США в Российской Федерации
О необходимости нейропсихологического подхода

в терапии туберкулёза лёгких

Аблякимов Р.Э.

Московский городской психолого-педагогический университет

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва
В настоящее время в своей практике фтизиатры всё чаще сталкиваются с побочными нейротоксическими эффектами противотуберкулёзных препаратов, которые проявляются в виде неспецифических последствий интоксикации (головная боль, бессонница, раздражительность, беспокойство) и нарушений когнитивной сферы больных (дефекты памяти, внимания, мышления, снижение нейродинамических показателей психической деятельности). В некоторых случаях наблюдаются психастенические состояния, галлюцинаторные феномены, эпилептиформные припадки. В связи с большой распространенностью указанных побочных действий противотуберкулёзных препаратов указывается на необходимость применения нейротропных средств (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов) в системе комплексного лечения туберкулёза.

В этой связи актуальным и перспективным является применение нейропсихологического подхода к изучению изменений нейрокогнитивной сферы больных туберкулёзом лёгких. В течение последних трёх десятилетий нейропсихологический метод успешно применяется не только в психиатрической и неврологической клинике, но и в соматической клинике при изучении лучевой болезни, артериальной гипертензии. Новым и продуктивным является применение нейропсихологического метода в области функциональной динамической диагностики при оценке действия различных фармакоагентов при лечении соматических больных (Н.А.Варако и др.). Приведённые исследования свидетельствуют о больших возможностях и высокой чувствительности нейропсихологического метода в диагностике изменений когнитивной сферы не только при локальной мозговой патологии, но и при диффузных и стёртых функциональных мозговых расстройствах.

Изучение динамики нейропсихологического статуса больных туберкулёзом лёгких на фоне противотуберкулёзной химиотерапии подразумевает решение следующих задач:


  1. Исследование характера и специфичности влияния на нейрокогнитивную сферу препаратов основной группы, обладающих относительно низкой токсичностью, и препаратов резервной группы с более значительными побочными эффектами.

  2. Определение спектра влияний противотуберкулёзных препаратов на различные функции мозговых структур, в том числе на функции левого и правого полушарий головного мозга.

  3. Выявление зависимости изменений нейропсихологического статуса под действием противотуберкулёзных препаратов от преморбидных особенностей пациентов, возраста, пола, формы заболевания, продолжительности лечения. Решение данной задачи имеет важнейшее практическое значение, т.к. позволит определить критерии прогноза вероятности негативных побочных явлений лечения по структурно-функциональным показателям когнитивных функций и, следовательно, дифференцированно подходить к назначению данных препаратов.

Таким образом, применение нейропсихологического подхода в изучении действия лекарственных средств на нейрокогнитивный статус больных туберкулёзом лёгких представляется перспективным и актуальным. Детальное знание побочных явлений противотуберкулёзных препаратов, обусловленных токсическим действием на центральную нервную систему, обоснование показаний и противопоказаний к препаратам, определяемых нейрокогнитивными особенностями больных туберкулёзом лёгких, поможет значительно оптимизировать их применение при лечении туберкулеза легких.

Исследование биоэлектрической активности мозга у больных туберкулезом лёгки

Ахтямова А.А.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва
По данным многочисленных исследований, у больных туберкулёзом лёгких выявляются функциональные нарушения высшей нервной деятельности. Их изучение и оценка требуют применения нейрофизиологических методов, в частности, электроэнцефалографического исследования биоэлектрической активности головного мозга.

Цель исследования – изучение спектральных параметров ЭЭГ у больных туберкулёзом лёгких.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 120 больных туберкулёзом лёгких стационара ЦНИИТ РАМН, из них женщин – 81 (68%, средний возраст 27 ± 7 лет), мужчин – 39 (32%, средний возраст 29 ± 9 лет).

Регистрация ЭЭГ производилась на 16-канальном компьютерном энцефалографе «Нейроскоп» с чашечковых электродов, которые располагались по международной схеме «10-20%». Рассматривались следующие частотные диапазоны: дельта 1-4 Гц, тета 5-7 Гц, альфа 8-12 Гц и бета 13-24 Гц. Исследовалась динамика выраженности указанных ритмов, их пространственно-временные отношения. Цифровые результаты получали в абсолютных значениях мкВ2/Гц нормированной мощности, отражающих вклад каждого частотного диапазона ЭЭГ по отношению к суммарному процессу в целом. Для анализа использовали безартефактные отрезки длительностью 8-10 сек.



Результаты исследования. В ходе анализа и систематизации полученных результатов было выделено четыре группы нарушений ЭЭГ-картины. В первую группу вошли 39 (32%) пациентов, во вторую – 38 (32%), в третью – 25 (21%), в четвертую – 18 (15%). По данным спектрального анализа данных ЭЭГ, в картине биоэлектрической активности больших полушарий у больных туберкулёзом лёгких от I к IV группе наблюдалось постепенное снижение представленности альфа-ритма в передних и задних отделах (соответственно: I – 17,33 и 27,36 мкВ2/Гц; II – 13,96 и 20,67 мкВ2/Гц; III – 10,46 и 14,53 мкВ2/Гц; IV – 6,03 и 6,45 мкВ2/Гц), что нашло отражение в последовательном падении индекса фронто-окципитального градиента распределения альфа-ритма по группам ЭЭГ (I – 1,62; II– 1,50; III – 1,45; IV – 1,08, при норме отношения α задних отделов к α передних отделов = 2).

В группе I наблюдался хорошо выраженный, устойчивый альфа-ритм с частотой 9-10 Гц, амплитудой 50-100 мкВ (при норме 60-100 мкВ) с наличием выраженных региональных различий (α задних отделов / α передних отделов =1,62). Характерной для данной группы была тенденция к усиленной синхронизации альфа-активности в задних отделах и распространение её на передние отделы с сохранением амплитудного градиента. Представленность патологической медленноволновой активности тета- и дельта-диапазона в передних и задних отделах полушарий была практически равнозначна и значительно меньше по абсолютным значениям по сравнению с альфа-колебаниями (тета 10,39 и 9,80 мкВ2/Гц; дельта 7,02 и 6,65 мкВ2/Гц соответственно).

В группе II ЭЭГ характеризовалась выраженным сглаживанием зональных различий (α задних отделов / α передних отделов = 1,5), фрагментальной представленностью альфа-ритма в виде групп альфа-подобных колебаний, переходящих в тета-колебания. При этом наблюдалось увеличение мощности тета и дельта-колебаний по передним и задним отделам полушарий: тета – 14,62 и 13,78 мкВ2/Гц; дельта – 8,86 и 8,71 мкВ2/Гц соответственно.

В группе III ЭЭГ усиливаются процессы редукции основного альфа-ритма в затылочных отделах (14,53 мкВ2/Гц) и сглаживания региональных различий (α задних отделов / α передних отделов =1,45). При этом значения медленноволнового диапазона частот по сравнению со второй группой были снижены и составляли в передних отделах по тета-ритму 7,74, по дельта – 5,98, в задних по тета – 7,15, по дельта – 5,31 мкВ2/Гц.

В группе IV наблюдалось резкое снижение суммарной мощности биоэлектрической активности коры: по альфа-ритму в передних и задних отделах больших полушарий соответственно до 6,03 и 6,45 мкВ2/Гц; по тета - 6,56 и 5,22 мкВ2/Гц; по дельта – 5,52 и 4,67 мкВ2/Гц.

Анализ распределения по формам туберкулёза лёгких в полученных группах обнаружил уменьшение представленности инфильтративной формы заболевания (в группе I – 66,6% случаев; II – 50,0% случаев; III – 44,0% случаев; IV – 27,8% случаев) и соответственное увеличение представленности фиброзно-кавернозной формы (в группе I – 23,1% случаев; II – 23,7% случаев; III – 48% случаев; IV – 55,6% случаев).



Выводы. По данным спектрального анализа выявлены последовательно углубляющиеся нарушения пространственно-временной организации ЭЭГ у больных туберкулезом легких: редукция основного альфа-ритма в задних отделах, сглаживание региональных различий, снижение функционального состояния всех отделов коры больших полушарий и нарастание тормозных процессов. В группе I наблюдалась стадия превентивного торможения функций ЦНС в виде синхронизации альфа-активности в задних отделах полушарий и его распространения на передние отделы полушарий. В группах II и III стадия охранительного превентивного торможения сменялась стадией патологического торможения и стадией запредельного торможения (парабиотической реакции ткани мозга). В группе IV доминировал уплощённый медленноволновый диапазон частот по всем отделам полушарий с периодами подавления биоэлектрической активности, что свидетельствует о неблагоприятном психическом состоянии пациентов: снижении скорости психических процессов, недостаточной интеллектуальной и психической выносливости, доминировании негативных эмоций.

О РОЛИ ЛИЧНОСТИ В ПАТОГЕНЕЗЕ туберкулеза легких (ПО ВЗГЛЯДАМ А.И. Яроцкого)

Баранова Г.В., Золотова Н.В.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва
Вопрос о роли личности в патогенезе туберкулёза легких широко обсуждался в мировой научной литературе с XIX века. Сложившаяся на основе накопленных обширных эмпирических наблюдений так называемая теория «туберкулёзного характера» представляет в наши дни не только исторический интерес, но и актуализирует поиски в русле медико-психологических исследований уже XXI века.

Среди отечественных клиницистов, изучавших психологические особенности больных туберкулезом легких, особое место занимает выдающийся врач и психотерапевт, профессор А.И.Яроцкий (1866 – 1944). В своих научных трудах А.И. Яроцкий пришел к пониманию огромной роли душевного состояния человека в начале, развитии и исходе туберкулеза легких. На основании врачебных наблюдений А.И.Яроцкий последовательно доказывал связь материальных жизненных процессов с душевной жизнью и утверждал, что к данному заболеванию могут привести разбитые идеалы, обманутые надежды, отвергнутая любовь, потеря веры в себя. Ученый обосновывал также неблагоприятное влияние подавленного настроения на здоровье, и в частности, на «дыхательные движения грудной клетки и кровообращение».

Традиционные лечебные мероприятия начала прошлого века (покой, чистый воздух, усиленное питание) ученый считал применимыми и к больным животным. По мысли А.И.Яроцкого, огромный потенциал для выздоровления человека содержит в себе его душевная жизнь. Горячее желание поправиться, вера в выздоровление, уверенность в пользе системы лечения, умение спокойно относиться к своему опасному положению составляют главные условия успешности лечения. В связи с тем, что лечение туберкулеза растягивается нередко на годы, сильный страх смерти постепенно притупляется и сменяется унынием, поэтому пациент для выздоровления должен проявлять выдержку, твердую волю, полное напряжение всех своих душевных сил. Богатство душевной жизни, наличие широких стремлений и интересов у больного человека облегчают ему борьбу за жизнь, утверждал врач-психотерапевт.

А.И.Яроцкий являлся основателем нового направления в психотерапии – арететерапии, лечения нравственным совершенствованием. Методологическим основанием данного направления являлось рожденное из многочисленных наблюдений ученого положение о том, что высокая нравственность человека, развитое чувство долга, любовь к людям, науке и искусству существенно снижают угрозу возникновения любого заболевания, повышают стойкость и выносливость перед ударами судьбы. Всесторонне развить человеческую личность и заложить в ней глубокое, тщательно обоснованное, нравственное миросозерцание, значит гарантировать для нее устойчивость в самые трудные минуты жизни и в смысле физического здоровья, писал врач-психотерапевт.

С позиций арететерапии А.И.Яроцкий рассматривал и вопрос воспитания детей, больных туберкулезом легких, подчеркивая необходимость формирования нравственности у таких детей как самого важного и существенного средства в борьбе жизнь. Ученый был категорически не согласен со стремлением родителей оградить своих детей от внешнего мира, воспитать в них преувеличенную заботу о себе, эгоизм, развить пассивное отношение к окружающему и воспринимал подобные усилия связанными с существовавшими тогда представлениями о вреде для здоровья больного туберкулезом ребенка излишней впечатлительности, траты душевных сил. В своих работах А.И.Яроцкий настойчиво отстаивал мысль о том, что здоровью ребенка способствует отречение от своих узких эгоистических интересов и воспитание альтруизма.

Таким образом, прогрессивные идеи А.И.Яроцкого о роли личности, значении психологического фактора в патогенезе туберкулеза легких внесли свой вклад в развитие психосоматического направления в медицине. Сегодня психосоматический подход становится все более востребованным во фтизиатрической практике, позволяет более полно осмыслить причины патологического процесса и пути его преодоления, разработать основные направления психотерапевтической работы с больными туберкулёзом лёгких.



РЕГРЕССИЯ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ НА РАННИХ ЭТАПАХ

Баринбойм О.Н.

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского Росздрава»
Введение. При лечении туберкулеза с первичной лекарственной резистентностью коррекция терапии, соответствующая лекарственной чувствительности МБТ, проводится при получении сведений о лекарственной устойчивости возбудителя спустя несколько месяцев от начала лечения. К этому времени в легочной ткани часто формируются изменения, которые служат препятствием для достижения критериев эффективности терапии. Важно оценить, насколько велик вклад стартовой химиотерапии в уровень регрессии туберкулезных изменений у больных с лекарственной устойчивостью возбудителя при разных конечных результатах лечения.

Цель исследования: провести сравнительный анализ темпов регрессии изменений в легких при впервые установленном лекарственно-устойчивом туберкулезе на ранних этапах лечения у лиц с разной эффективностью терапии.

Материалы и методы. Проведено наблюдение за 182 пациентами в возрасте от 18 до 60 лет с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и наличием доказанной первичной лекарственной устойчивости, получивших не менее 90 доз химиопрепаратов. Набор больных осуществлялся методом сплошной рандомизации.

Исследование проводилось в двух группах: 1 группа – пациенты, у которых на стационарном этапе терапии достигнуто заживление деструкций и абациллирование, n=59 и 2 группа – больные с сохранением деструктивных изменений в легких и/или сохранением бактериовыделения, n=123. Анализ изменений клинико-лабораторных данных проводился каждые 30 доз, оценка рентгенологической динамики – при получении пациентами 60 доз.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 99 Edition и возможностей программы Exel Microsoft.

Результаты. Анализ рентгенологических параметров пациентов на рубеже 60 доз химиотерапии показал статистически значимые различия в темпах регрессии воспалительных изменений у пациентов изучаемых групп. Умеренное и значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений – от 1/3 до 2/3 - произошло к данному сроку у 62,7% (n=37) пациентов 1 группы, против 17,0% (n=21) во 2 группе (p<0,001). Уменьшение числа и размеров полостей распада на 1/3 – 1/2 на 60 дозах отмечалась у 52,5% (n=32) пациентов 1 группы:, - против 10,6 % (n=13) больных из 2 группы (p<0,001). Отрицательная рентгенологическая динамика наблюдалась у небольшой части пациентов обеих групп, но менее часто в 1 группе, где нарастание участка инфильтрации отмечалось в 5,1% (n=3) случаев, появление свежих очагов обсеменения – в 7,5% (n=4), увеличение размеров полостей – в 3,4% (n=2). Против этого, отрицательная динамика участка воспаления наблюдалась у 18,7% (n=23) больных 2 группы (p=0,013), очагов отсева – у 18,0% (n=22) пациентов (p=0,09), а увеличение размеров деструкций или появление новых – в 22,0% (n=27) случаев (p<0,001)

Темпы изменений клинической симптоматики в обеих группах опережали рентгенологическую динамику. Значительное уменьшение интоксикационного синдрома наблюдалось более чем у трети пациентов 1 группы уже на 30 дозах: 33,9% (n=20), а к 60 дозам составляло 71,9% (n=43) против 7,3% (n=9) и 24,6% (n=31) во 2 группе (p<0,001).

Тенденция к улучшению состояния бронхов у больных исследуемых групп отражала и исходные различия в их функциональном состоянии, и адекватность клинического ответа на проводимую терапию. Изначально катаральные явления выслушивались у 31 пациента в 1 группе и 93 – во 2 группе. Полное исчезновение сухих и/или влажных хрипов на 60 дозах отмечено уже у 80,6% (n=25) больных 1 группы и только у 41,9% (n=39) пациентов 2 группы (p<0,001). У большей части пациентов наблюдались признаки регрессии туберкулеза бронхов (значительное уменьшение или прекращение приступообразного кашля, исчезновение горизонтального уровня на рентгенограмме, выраженная положительная динамика при контрольной фибробронхоскопии) зарегистрировано у 100% (n=4) лиц 1 группы и 23,1% (n=6) больных 2 группы (p=0,005).

Исчезновение симптомов дыхательной недостаточности (ДН) или уменьшение ее степени на 60 дозах отражали купирование обострения бронхита, подавление активности вторичной флоры и регистрировались у 77,8% (n=7) из 9 имеющих ДН больных 1 группы против 38,1% (n=32) из 84 пациентов с ДН из 2 группы (p=0,012). Динамика бактериовыделения к 60 дозам опережала рентгенологические изменения у больных ЛУТ. К этому времени негативация мазка мокроты методом люминесцентной микроскопии регистрировалось у 76,2% (n=28) больных 1 группы против 47,4% (n=46) пациентов 2 группы (p=0,003). Прекращение роста МБТ методом посева регистрировалось на 60 дозах у 67,8% (n=40) больных 1 группы против 26,0% (n=32) лиц из 2 группы (p<0,001).



Заключение. Проведенный анализ параметров туберкулезного процесса у пациентов с первичной лекарственной устойчивостью на рубеже 60 доз химиотерапии показал статистически значимые различия в изменениях туберкулезного процесса у пациентов с разной эффективностью терапии.

Полученные данные указывают на высокую значимость стартовой химиотерапия туберкулеза с первичной лекарственной устойчивостью и доказывают необходимость ранней индивидуализации терапевтической тактики. Оценка динамики клинических симптомов уже на начальном этапе лечения может иметь прогностическую значимость при разработке методологии повышения эффективности лечения разных категорий впервые выявленных пациентов с лекарственной резистентностью возбудителя.


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДЛЯ АНАЛИЗА МУТАЦИЙ В ТРЁХ ГЕНАХ GYRA, GYRB И RRS ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Букатина А.А.

Московский научно-практический центр борьбы с туберкулёзом Департамента здравоохранения г.Москвы
Введение.

В последние годы всё чаще встречаются пациенты, как правило, из контингентов ПТД, у которых выявляются штаммы M.tuberculosis (МБТ) с так называемой широкой лекарственной устойчивостью (extensively drug resistance - XDR), т.е одновременной множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) первого ряда и к двум-трём препаратам резервного ряда - аминогликозидам и фторхинолонам (МБТ-ШЛУ). В Российской Федерации среди больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ-ШЛУ встречаются от 4,9% до 20% (В.В. Пунга и соавт. (2009)). Таких больных становится всё больше и они формируют новый опасный «резервуар» туберкулёзной инфекции, устойчивой ко всем основным ПТП.

На сегодняшний день в мире сертифицированных тестов для определения чувствительности МБТ к фторхинолонам и аминогликозидам на жидких средах нет. Определение чувствительности на плотной среде Левенштейна-Йенсена увеличивает время анализа дополнительно до двух месяцев, что не позволяет своевременно внести коррективы в режим химиотерапии и, как правило, приводит к неправильно избранной тактике лечения.

Использование молекулярных методов значительно сокращает (до двух суток) время получения результатов лекарственной чувствительности МБТ-МЛУ к данным препаратам, а также позволяет выявлять наиболее опасные в эпидемиологическом плане штаммы МБТ-ШЛУ.



Цель: диагностика широкой лекарственной устойчивости МБТ с помощью молекулярно-биологических методов путём выявления мутаций в генах gyrA, gyrB, ответственных за устойчивость МБТ к фторхинолонам и в гене rrs, ответственного за устойчивость МБТ к аминогликозидам.

Материал и методы.

Был исследован диагностический материал (мокрота) и культуры МБТ, полученные от 302 больных, поступивших на обследование в МНПЦ БТ. Сбор материала проводили по следующей схеме: три дня подряд от больного получали две порции мокроты для исследования методом биологических микрочипов («ТБ-БИОЧИП», «ТБ-БИОЧИП-2») и для посева на жидкие (Middlebrook 7H9) и/или плотные Левенштейна-Йенсена (Л-Й) среды. Выделение ДНК МБТ, проведение ПЦР, электрофореза и гибридизации на биочипах проводили согласно руководству по применения реагентов для выявления микобактерий туберкулёзного комплекса и определения их лекарственной чувствительности на биологических микрочипах. Для выявления мутаций в гене gyrB МБТ использовали собственную тест-систему, основанную на методе конформационного полиморфизма длин одноцепочечных фрагментов, позволяющую выявлять ДНК МБТ непосредственно из диагностического материала (мокрота). Для определения лекарственной чувствительности МБТ к аминогликозидам использовали собственную тест-систему, позволяющую оценить полиморфизм длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) для анализа мутаций в гене rrs.



Результаты исследования:

С помощью тест-систем «ТБ-БИОЧИП» было исследовано 824 образца мокроты и 82 культуры M.tuberculosis, полученных от 302 больных. У 137 (45,4%) были выявлены МБТ и определена их лекарственная чувствительность к изониазиду, рифампицину. МБТ-МЛУ были обнаружены у 58 (42,3%) больных туберкулёзом. Устойчивость к фторхинолонам была выявлена у 29 (48,3%) с помощью «ТБ-БИОЧИП-2» (мутации в гене gyrA) и у 25 (43,1%) подтверждена культурально на среде Л-Й (устойчивость к офлоксацину). У четверых с помощью биочипов были обнаружены мутации в гене gyrA МБТ, но по результатам посева на плотную питательную среду Л-Й они были чувствительными к фторхинолонам. У двоих больных МБТ-МЛУ были устойчивы к офлоксацину, в гене gyrA выявлена полиморфная замена Ser95Thr, не приводящая к устойчивости. Данные образцы исследовали на наличие мутаций в гене gyrB. Были обнаружены смысловые замены в 500 кодоне (Asp500Ala и Asp500His). Устойчивость к аминогликозидам по наличию мутаций в гене rrs МБТ была определена у 12 (20,6%) и подтверждена культурально. МБТ-ШЛУ были выявлены у 9 (15,5%) больных из контингента ПТД по данным микробиологического и молекулярно-биологического анализа диагностического материала.



Заключение:

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что использование данных молекулярно-биологических методов позволяет быстро, специфично и точно определить устойчивость МБТ к основным препаратам 1 и 2 ряда по выявлению мутаций в генах gyrA, gyrB и rrs.



ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТА НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ.

Вигриянов В.Ю.

Туберкулезная больница №11 г.Москвы,

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г.Москва
Цель исследования: определить дифференциально-диагностические критерии туберкулезного менингоэнцефалита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Материалы и методы исследования: за период 2006-2009 гг. всего изучено 80 больных: из них с менингоэнцефалитом на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IVВ) – 60 больных, 20 больных туберкулезным менингитом без ВИЧ-инфекции. Исследованы клинико-рентгенологические данные, иммунный статус, ликвор с поиском микобактерий туберкулеза (МБТ) методом бактериоскопии, посева, ПЦР, также использовались методы нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная терапия). Средний возраст больных обеих групп – 30,5 лет. У 93% больных с менингоэнцефалитом на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IVВ) выявлялись другие локализации туберкулеза: 56 больных - диссеминированный и милиарный туберкулез легких, одновременно у 16 больных - туберкулез внутригрудных, мезентериальных и периферических лимфатических узлов, у 3х больных выявлено поражение печени и селезенки. У 30% больных с туберкулезным менингитом без ВИЧ-инфекции в основном выявляли диссеминированный туберкулез легких и остаточные посттуберкулезные изменения.

Результаты исследования. Туберкулезный менингоэнцефалит на поздних стадиях ВИЧ-инфекции имеет ряд отличительных признаков от туберкулезного менингита, протекающего без ВИЧ-инфекции. В большинстве случаев у больных туберкулезным менингоэнцефалитом и ВИЧ-инфекцией заболевание характеризуется острым началом без продромального периода (63% случаев) с развитием угнетения сознания в течение 2-3х дней заболевания, типична лихорадка до 39-400С (91%), апатия, неадекватное поведение (дезориентация в месте и времени, частично личности, нарушение навыков самообслуживания, проявление признаков агрессии, выраженное снижение когнитивных функций в 85% случаев). Для классического течения туберкулезного менингита характерно наличие продромального периода с постепенным развитием интоксикационного синдрома, повышением температуры тела до фебрильных цифр (90% случаев), нарастающей головной болью, вплоть до нестерпимой (80% случаев), часто сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

У больных туберкулезным менингоэнцефалитом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в отличие от туберкулезного менингита без ВИЧ-инфекции, чаще отсутствуют или слабо выражены менингеальные знаки вначале заболевания, они выявлялись в 30% и 93% соответственно.

Поражение черепно-мозговых нервов у больных туберкулезным менингоэнцефалитом и ВИЧ-инфекцией наблюдается в 2-2,5 реже чем при классическом течении туберкулезного менингита, что обусловлено генерализованным поражением мозговых оболочек и вещества головного мозга. С этим же связана более частая общемозговая симптоматика, и менее выраженный менингеальный синдром.

У больных туберкулезным менингоэнцефалитом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в ликворе, как правило, выявляется умеренное повышение белка (1-2г/л), небольшой цитоз (в среднем 92+36 кл), в цитограмме преобладают нейтрофилы (70-80%), при классическом туберкулезном менингите уровень белка выражено повышен (от 3 до10 г/л), цитоз достигает 400-600кл, преимущественно за счет лимфоцитов. При туберкулезном менингоэнцефалите у больных ВИЧ-инфекцией отмечается достаточно частое обнаружение в ликворе МБТ (методом микроскопии в 15% случаев, посева - 32%, ПЦР - 50%), что является ценным критерием постановки диагноза туберкулеза. Чрезвычайно важно обнаружение в ликворе в 23% случаев МБТ c множественной лекарственной устойчивостью к препаратам, и в 7% - с обширной лекарственной устойчивости (XDR).

Как вспомогательный диагностический критерий степени поражения головного мозга и оболочек использована компьютерная и магнитно-резонансная томография, которая позволила выявить очаги демиелинизации, ликворные кисты, смещение срединных структур, снижение плотности вещества мозга, утолщение мозговых оболочек, нарушение ликвородинамики.

В летальных случаях проводили исследование тканей мозга, мозговых оболочек, выявлены особенности туберкулезного поражения у больных ВИЧ-инфекцией – генерализованное поражение тканей мозга и мозговых оболочек, с множественными очагами некроза и деструкцией мозговой ткани, отсутствие классического базального лептоменингита, формирования бугорков и гранулемы, наличие казеозного некроза без отграничения специфическим валом эпителиоидных клеток, обнаружение лишь единичных типичных клеток туберкулезного воспаления. При микроскопии материала из очагов некроза выявлялось большое количество микобактерий туберкулеза.



Выводы: нетипичное острое начало менингоэнцефалита без выраженных менингеальных знаков, с небольшим цитозом и частым обнаружением МБТ в ликворе, генерализованное поражение мозговых оболочек и головного мозга при нейровизуализации, позволяет поставить диагноз туберкулезного менингита (менингоэнцефалита).
ВИДОВАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ НЕТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МИКОБАКТЕРИЙ

Воробьева А.В.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г. Москва
В 1959 г. Е.Н. Runyon предложил классификацию нетуберкулезных микобактерий. Он разделил их на 4 группы: 1 – фотохромогенные, то есть микобактерии, образующие пигмент на свету; 2 – скотохромогенные, то есть микобактерии, которые образуют пигмент на свету и в темноте; 3 – нефотохромогенные, у которых нет пигмента, и 4 группа – быстрорастущие на питательных средах.

Микробиологические методы, которые позволяют классифицировать нетуберкулезные микобактерии (НТМБ), основываясь на их фенотипических признаках, полностью не отражают всё разнообразие свойств микобактерий и не позволяют проводить точную идентификацию до вида. Для проведения дифференциации микобактерий биохимическими и культуральными методами требуется дополнительное пассирование культуры, полученной из патологического материала, и приготовление селективных питательных сред. Это занимает много времени и результат не всегда бывает однозначным.

Поэтому в последние годы для ускоренной видовой идентификации микобактерий всё чаще стали использовать молекулярно-генетические методы исследования. В настоящее время известны методы и тест-системы, основанные на ПЦР для дифференциации микобактерий туберкулезного комплекса и НТМБ.


  • Секвенирование фрагментов генома.

  • Рестрикционный анализ ПЦР-продуктов.

  • GenoTypeCM и GenoTypeAS (HAIN Lifescience).

  • Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct test (MTD, Gen-Probe, Inc., San Diego, CA).

  • AMPLICOR Mycobacterium tuberculosis test (Roche Diagnostic Systems, Inc., Indianapolis, IN)).

Целью данной работы было показать возможности молекулярно-генетических методов видовой идентификации нетуберкулезных микобактерий.

Задачами являлись:

- проведение дифференциации НТМБ двумя молекулярно-генетическими методами – Hain тестом и секвенированием фрагментов генома 16S-23S rRNA;

- сравнение результатов молекулярно-генетического анализа с микробиологической идентификацией НТМБ.

Дифференциация видов микобактерий с помощью наборов фирмы HAIN Lifescience представляет собой ДНК-стриповую технологию и проводится в три этапа:

1 – выделение ДНК микобактерий из культуры, снятой с плотной или жидкой среды;

2 – амплификация с биотинилированными праймерами, позволяющая получить ампликоны с уникальной для каждого вида последовательностью нуклеотидов;

3 – множественная обратная гибридизация на стрипах.

Реакция гибридизации проводится на стрипах, на которые нанесены зонды, комплементарные специфическим участкам генома микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезных микобактерий. На одном стрипе одновременно иммобилизованы несколько зондов, каждый из которых уникален для определенного вида микобактерий. Набор GenoType Mycobacterium CM определяет 13 видов микобактерий, а набор GenoType Mycobacterium AS – 16 видов.

Генотипирование микобактерий методом секвенирования фрагментов генома 16S-23S rRNA было проведено совместно с НИИ ФХМ ФМБА.

Для выполнения данной работы были взяты 37 музейных штаммов нетуберкулезных микобактерий из коллекции ЦНИИТ РАМН, которые были идентифицированы культуральными и биохимическими методами. Из них 5 штаммов M.avium, 3 штамма –M.intracellulare, 1 – M.battey, 5 – M.bovis, M.fortuitum subsp.fortuitum (2) и M.fortuitum subsp.peregrinum (1), 1 – M.gastri, 3 – M.kansasii, 1 – M.marinum, 1 – M.paratuberculosis, 2 – M.phlei, 1 – M.runyoni, 1 – M.simiae, 2 – M.smegmatis, 2 – M.terrae, 1 – M.termoresistibile, 1 – M.xenopi, 1 – Dupre, 1 – Nocardia transvalensis, 1 – M.chelonae, 1 – M.scrofulaceum.

Культуры микобактерий были посеяны на плотную среду Левенштейна-Йенсена и жидкую среду Middelbrook 7H9 автоматизированной системы Bactec MGIT 960. После получения культуры были сделаны мазки, окрашенные по Цилю-Нильсену, и поставлена ПЦР с праймерами, комплементарными IS6110, выявляющими микобактерии туберкулезного комплекса. После того, как подтвердилось, что данные штаммы не принадлежат к микобактериям туберкулезного комплекса (отрицательные результаты ПЦР анализа), но культуры являются кислотоустойчивыми палочками, была проведена молекулярно-генетическая дифференциация этих штаммов.

Молекулярно-генетическая идентификации микобактерий показала, что у 32 штаммов микобактерий результаты Hain- теста полностью совпадали с результатами секвенирования.

Из 37 культур пять не удалось дифференцировать с помощью Hain- теста, так как идентификация этих штаммов не входит в оба набора GenoType Mycobacterium CM и AS.

Единственная особенность была отмечена в результатах идентификации M.paratuberculosis. Так, Hain- тест определил эту культуру как M.avium, а секвенирование фрагмента генома 16S-23S rRNA показало, что культура относится к M.avium complex. Эти результаты не противоречат друг другу, так как M.paratuberculosis является подвидом M.avium и входит в комплекс M.avium-intracellulare, внутри которого очень сложно разделить штаммы до вида и требуется более детальный анализ.

Сравнение результатов молекулярно-генетического типирования штаммов микобактерий с микробиологической идентификацией показало полное совпадение у 29 штаммов. У трех штаммов было выявлено несовпадение в названии. Штамм M.battey, идентифицированный по двум молекулярно-генетическим тестам как M.intracellulare, является устаревшим названием M.intracellulare. То же самое относится и к M.runyoni, который по современной номенклатуре является M.chelonae subsp.abscessus. Штамм Dupre после проведенной молекулярно-генетической идентификации оказался M.bovis.

Необходимо отметить, что микробиологическая дифференциация пяти музейных штаммов (M.marinum, M.phlei, M.kansasii, M.chelonae, M.smegmatis), которая была проведена ранее, не соответствовала результатам молекулярно-генетического типирования. Это указывает на то, что микробиологические методы, основанные только на культуральном и биохимическом исследовании, не всегда точны.

Выводы. Ускоренными молекулярно-генетическими методами была подтверждена видовая принадлежность 32 коллекционных штаммов микобактерий, идентификация которых была проведена ранее микробиологическими методами.

Молекулярно-генетическими методами была уточнена видовая принадлежность трех штаммов, обозначенных в коллекции по старой номенклатуре.

Для видовой идентификации нетуберкулезных микобактерий необходимо использовать комплекс микробиологических и молекулярно-генетических методов.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Гагарина С.Г.

Волгоградский государственный медицинский университет
Цель исследования. Выявить особенности социального статуса больных лекарственно-резистентным туберкулезом легких в Волгоградской области.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении во фтизиопульмонологических отделениях Волгоградского областного клинического противотуберкулезного диспансера в 2004-2005 годах.

Основную группу (1-ая группа) образовали 165 больных, имеющих лекарственно-устойчивый туберкулез легких (ЛУТЛ). Больные основной группы были разделены на подгруппы в соответствии с характером лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ. В подгруппу 1.1 включены 92 (55,8%) впервые выявленных больных с первичной ЛУ МБТ. Подгруппу 1.2 составили 73 (44,2%) пациента с вторичным характером резистентности МБТ.

В контрольную группу (2-ая группа) включены 123 больных лекарственно-чувствительным туберкулезом легких (ЛЧТЛ). Выделены две подгруппы: 106 (86%) впервые выявленных больных и 17 (14%) больных, ранее состоявших на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях.

Результаты исследования и их обсуждение. В обследованных группах больных туберкулезом легких преобладали мужчины – от 70,7% среди лиц ЛЧТЛ до 72,1% среди больных ЛУТЛ. Доля мужчин больше в группе ЛУТЛ с вторичной резистентностью МБТ по сравнению с группой больных с первичной ЛУ (78,1% и 67,4% соответственно).

Больные ЛУТЛ преобладали в возрастной группе 30-39 лет (28,5% против 24,4% при ЛЧТЛ), ЛЧТЛ – 20-29 лет (24,4% против 18,8% при ЛУТЛ)(a<0,05). В группе с первичной ЛУ МБТ достоверно чаще встречались больные в возрасте 18-19 лет (6,5% против 0%) и 40-49 лет (27,2% против 20,5%), а в группе с вторичной ЛУ – больные в возрасте 30-39 лет (32,9% против 25,0%) и старше 50 лет (27,4% против 22,8%). Средний возраст больных с первичной ЛУ МБТ составил 40,5 лет, с вторичной ЛУ - 42,8 лет.

Достоверно чаще в контрольной и экспериментальной группах встречались жители села (61,0% и 58,8% соответственно, j=2,88 при j0,05=1,64, a<0,05). Преобладание сельских больных отражает специфику пациентов, госпитализируемых в областное лечебное учреждение. Доля сельских жителей среди больных с первичной ЛУ МБТ (63,1%) достоверно выше, чем среди больных с вторичной ЛУ (53,4%). Доля городских больных (46,6%) при вторичной ЛУ достоверно выше, чем при первичной ЛУ (36,9%)(a<0,05).

Среди больных ЛУТЛ по сравнению с группой ЛЧТЛ достоверно больше доля инвалидов по общему заболеванию (7,8% и 2,4% соответственно, t=2,158, a<0,05) и инвалидов по туберкулезу (18,8% и 3,3%, t=4,503, a<0,001). Отсюда следует, что ЛУ МБТ способствует хроническому течению туберкулезного процесса и инвалидизации больных. Среди больных ЛЧТЛ больше работающих граждан (31,7% против 20,6% при ЛУТЛ, t=2,116, a<0,05), то есть социальная адаптация в группе больных ЛЧТЛ выше, чем среди больных ЛУТЛ.

Доля лиц, состоявших в туберкулезном контакте, среди заболевших ЛУТЛ и ЛЧТЛ одинаково высока и составляет 41,2% и 42,3% соответственно. Наличие контакта с бактериовыделителем, выделяющим ЛР МБТ, способствует развитию специфического процесса с первичной ЛУ МБТ (47,8% против 32,9% среди больных с вторичной ЛУ, a<0,05). Нахождение в пенитенциарных учреждениях благоприятствует возникновению ЛУТЛ. 12,7% больных ЛУТЛ имели различный срок заключения, в то время как больные ЛЧТЛ – в 8,2% случаев (j=11,57 при j0,05=1,64, a<0,05). При этом туберкулез легких с вторичной ЛУ МБТ достоверно чаще встречался среди больных, находившихся в местах лишения свободы (17,8%) по сравнению с группой больных с первичной ЛУ (8,7%, j=10,86, a<0,05).

Сопутствующая патология внутренних органов встречается чаще в группе больных ЛУТЛ, и значительно выше среди больных с вторичной ЛУ (a<0,05). Сахарным диабетом страдали 9,1% больных ЛУТЛ и всего лишь 2,4% больных ЛЧТЛ (t=2,547, a<0,02), патология печени составила 23,6% и 14,6% соответственно (t=1,961, a<0,05). Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) достоверно чаще выявлены в группе больных ЛЧТЛ, чем в группе ЛУТЛ. ХНЗЛ страдали 61,7% больных ЛЧТЛ против 47,9% исследований в группе больных ЛУТЛ (t=2,355, a<0,02). Неспецифическая микрофлора в мокроте при поступлении методом посева обнаружена у 69,1% больных ЛЧТЛ и у 53,3% больных ЛУТЛ (j=23,24 при j0,05=1,64, a<0,05). Хроническая патология бронхолегочной системы (57,5% при вторичной ЛУ МБТ и 40,2% при первичной ЛУ, t=2,241, a<0,025), желудочно-кишечного тракта (17,8% и 9,8% соответственно, t=2,076, a<0,05), сердечно-сосудистой системы (21,9% и 5,4%, t=3,065, a<0,03) и печени (31,6% и 17,4%, t=2,098, a<0,05) достоверно чаще выявлены в группе больных с вторичной ЛУ, а сахарный диабет – в группе больных с первичной ЛУ МБТ (10,9% против 6,8% при вторичной ЛУ, t=1,960, a<0,05).

Больные из групп ЛУТЛ и ЛЧТЛ с одинаковой частотой злоупотребляли табаком (68,5% при ЛУТЛ и 67,5% при ЛЧТЛ) и алкоголем (38,4% и 35,7% соответственно). Данные показатели несколько выше в группе больных с вторичной ЛУ – табакокурение 74,0% против 64,1% при первичной ЛУ, употребление алкоголя - 45,2% против 32,6% (c2=4,84 при c20,05=3,84, a<0,05).

Существует резерв для своевременного выявления туберкулеза, так как только 17,1% больных выявлены при флюорографическом осмотре. Отсюда следует необходимость более полного охвата населения регулярными флюорографическими осмотрами.


ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ГУМОРАЛЬНОГО ПРОТИВОТУБЕКУЛЕЗНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Герасимова С.В., Валиев Н.Р., Идиятуллина Г.А.

Казанская государственная медицинская академия.

Целью нашего исследования явилась оценка динамики образования противотуберкулезных специфических антител (ПТАТ) по стадиям прогрессирования ВИЧ инфекции.

Под наблюдением находилось 34 больных туберкулезом легких и 38 человек с сочетанным течением ВИЧ/ТБ. Контрольную группу составили 23 здоровых добровольца. Суммарный пул специфических ПТАТ к антигенам микобактерий туберкулеза был оценен с помощью стандартного метода ИФА. Для этого использовалась тест-система «АТ-ТУБ-БЕСТ-стрип» (производитель – ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). За титр ПТАТ принимали максимальное разведение сыворотки, при котором значение оптической плотности было выше величины «сut-off» 1:100.

Частота выявления ПТАТ в группе больных туберкулезом легких 76.4% соответствовало литературным данным. Частота выявления ПТАТ в группе одновременного течения ВИЧ и ТБ инфекций превышала таковую у больных только туберкулезом и составляла 89,5%. Одновременно титры ПТАТ в группе сочетанного инфицирования оказались значительно большими. Так, в группе больных с сочетанной ВИЧ/ТБ – инфекцией, титры ПТАТ обнаруживались на уровне 1:800 у 52,6% больных. У больных же туберкулезом легких без ВИЧ-инфекции показатели выработки антител были существенно ниже и не превышали титров 1:400 только у 32.2% больных. В образцах сывороток от здоровых лиц ПТАТ в титре 1:200 были выявлены в 4.3% случаев.

Преобладающая интенсивность специфического гуморального иммунного ответа в группе одновременного течения ВИЧ и ТБ инфекций оказалось связанной с преобладанием в ней более тяжелых форм туберкулеза легких с бацилловыделением, которые вызывали наиболее выраженные ответы как по частоте обнаружения ПТАТ, так и по их титру.

Течение туберкулеза легких в сочетанном с ВИЧ-инфекцией варианте приводит к значительному утяжелению клинических форм туберкулеза с увеличением процента диссеминированных и генерализованных форм. Последние наиболее часто сопровождали стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции. Поэтому нами не было обнаружено в группе сочетанной инфекцией ни одного больного с очаговыми формами заболевания.

В группе же моноинфекцией туберкулеза легких у 20.6% больных были диагностированы очаговые формы туберкулеза легких, дающих только 28.6% положительных проб на ПТАТ с минимальными титрами 1:100 и 1:200. В случаях же более тяжелых форм заболевания с элементами распада частота положительных результатов поднималась до уровня 86-91%, т.е. сравнивалась с таковой в группе ВИЧ/ТБ совместного течения.

Несомненный интерес представляли результаты сравнения интенсивности гуморального противотуберкулезного иммунитета на различных стадиях ВИЧ инфекции. Полученные результаты указали на то, что в группе с сочетанной инфекцией ВИЧ/ТБ по мере увеличения степени иммунодефицита с переходом из стадии IVА в стадию IVБ ВИЧ-инфекции не было обнаружено ни снижения процента положительных результатов тестирования на наличие ПТАТ, ни подавления выраженности гуморального иммунного ответа на антигены микобактерий туберкулеза. Также было отмечено незначительное увеличение интенсивности гуморального иммунного ответа на M. tuberculosis у больных в стадию IVБ по сравнению со стадией III (процент ИФА положительных результатов с титром 1:6400 составил 22.2% и 7,6% соответственно). Таким образом, как результат развития иммунодефицита у ВИЧ инфицированных больных отмечается значительное утяжеление течения туберкулеза легких в случаях их совместного течения. Доказанным фактом является то, что выраженное подавление защитных механизмов с прогрессивным истощением пула СД4+ Т-хелперов приводит к стандартному варианту подавления антителообразования на первично возникающие инфекции и на ответы, требующие участия специфических Т-лимфоцитов памяти. Особенностью полученных нами данных было отсутствие подавления гуморального иммунного ответа на M. tuberculosis при сочетанном инфицировании ВИЧ и M. tuberculosis. Развитие на этом фоне преимущественно генерализованных форм туберкулеза легких с бацилловыделением в фазу вторичных инфекций у ВИЧ инфицированных свидетельствует об отсутствии у исследуемых классов ПТАТ защитных свойств.

Известно, что при двойной инфекции изменения в иммунном статусе свидетельствуют о нарушениях с формированием вторичного иммунодефицитного состояния по Т-клеточному типу с дефицитом лимфоцитов хелперно-индукторного ряда, снижением хелперно-супрессорного коэффициента, активацией гуморального звена иммунитета в виде гипергамма-глобулинемии, повышения ЦИК.

Одновременно, следует предположить, что бациллы M. Tuberculosis на этом фоне приобретают свойства суперантигенов, формирующих антителообразование с меньшей зависимостью от Т хелперного влияния.

Таким образом, туберкулез на стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции характеризуется формированием тяжелых генерализованных форм туберкулеза, при которой не происходит подавления специфического гуморального иммунного ответа на антигены M. Tuberculosis.
ТУБЕРКУЛЕЗ У ЛИЦ, УМЕРШИХ В ТУБЕРКУЛЕЗНОМ

СТАЦИОНАРЕ В ПЕРВЫЕ 72 ЧАСА

Гербыш Т. В.

Институт Фтизиопневмологии “Кирилл Драганюк” (Кишинев)
Цель исследования. Изучить особенности туберкулеза легких у больных, умерших в специализированном стационаре в крайне короткие сроки.

Материал и методы. Проанализированы данные больных туберкулезом легких, умерших в специализированном стационаре в течение первых 72 часов.

Результаты и их обсуждение. Среди умерших больных преобладали мужчины (86,3%) и лица молодого и среднего возраста (62,7%). Социальное положение большинства больных было неблагополучным.

С учетом особенностей течения заболевания выделены три группы больных: впервые заболевшие - 54,9%, лица с рецидивом заболевания - 13,7% и хроники - 31,4%. Давность заболевания у больных из разных групп была неодинаковой. У впервые заболевших больных она составила в среднем 2,3 месяца, у больных с рецидивами - 2,7 месяца, а у хроников - 3,2 года.

Большая давность заболевания, отмеченная в 31,4% случаев, потребовала изучения исходной формы туберкулеза. Было установлено, что инфильтративный процесс имел место в 64,7% случаев, фиброзно-кавернозный - в 9,8%, диссеминированный - в 19,6%. Очаговый и генерализованный туберкулез, а также плеврит ранее были диагностированы в единичных случаях.

Микобактерии туберкулеза в мокроте были обнаружены в 43,1% случаев. Однако, только в 9,8% случаев они были обнаружены до поступления больных в противотуберкулезный стационар.

Изучение причин известного исхода заболевания, показало, что вредные привычки (пьянство, курение табака, применение наркотических средств) были отмечены во всех случаях. Вместе с тем, сопутствующие заболевания, в частности, алкоголизм и наркомания были диагностированы лишь в единичных случаях. Очевидно, что углубленному обследованию больных препятствовали тяжесть заболевания и скорая смерть. Определенное значение имело и отсутствие необходимой информации о ранее проведенном обследовании и лечении.

45,1% больных были переведены в специализированный стационар из соматической больницы, куда они были направлены с диагнозом “внебольничная пневмония”, и где они находились в среднем 2,8 суток. Эти данные указывают не только на трудности, сопряженные с диагностикой терминальных форм туберкулеза, но и на эпидемическую угрозу, которую представляют соответствующие больные. О ее величине свидетельствуют длительность заболевания, равная в среднем 10,2 месяца, и наличие у большинства больных наиболее заразных форм туберкулеза.



Заключение. Особенности туберкулеза у больных, умерших в специализированном стационаре в короткие сроки, определяются рядом факторов, среди которых: утяжеление течения туберкулеза, учащение его острых и прогрессирующих форм, невозможность применения самых эффективных методов раннего выявления и предупреждения заболевания, несоблюдение диагностических и лечебных стандартов и недостаточное взаимодействие участковых фтизиатров и семейных врачей.
К ВОПРОСУ ОБ АКТУАЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Глотова Е.В.1, Абдуллаев Р.Ю.2, Козлов В.А.1, Богданова Л.И.1

1 ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина», ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

2 Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН, г.Москва
Права пациента, озвученные в Федеральном законодательстве, и вопросы качества жизни больных туберкулезом органов дыхания заставляют современных исследователей обращаться к пересмотру сложившихся принципов лечения пациентов. Большое внимание уделяется выбору организационной формы лечения пациента. Согласно исследованиям В. Якубовяк и соавт. (2009 г.), Е.М. Богородской (2009 г.) более половины больных туберкулезом имеют негативное отношение к противотуберкулезным стационарам. Исследования, проведенные Валиевым Р.Ш. и соавт. (2008 г.) с использованием экспериментально-психологических методик, показали, что 27,1% больных туберкулезом стремились обследоваться и лечиться в таком режиме, который сохранял бы возможность продолжать работу. Доказано, что лечение в амбулаторных условиях гораздо меньше, чем лечение в стационаре, влияет на социальный и психологический статус пациента (Макиева В.Г. и соавт., 1997). По данным, представленным Шиловой М.В. (2009 г.), в 2007 году на территории РФ по разным причинам не были госпитализированы 15,3% (14,7 тыс.) впервые выявленных больных туберкулезом.

Целью настоящего исследования явилось проведение анализа эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в амбулаторных условиях на территории Ивановской области.

Исследование проводилось на базе ГУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер имени М.Б. Стоюнина» (ОПТД) г. Иваново. Проведены наблюдения за 103 больными с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания. Основную ( I ) группу составили 72 пациента ОПТД, которые получали полный курс противотуберкулезной терапии в амбулаторных условиях в период с 2000 по 2008 гг. Группу сравнения (II) составили 31 пациент с аналогичными первой группе формами туберкулезного процесса, но получавшие лечение в стационаре.

Среди наблюдаемых обеих групп преобладали мужчины (63,9% в I группе и 64,5% во II группе), молодого и зрелого трудоспособного возраста от 18 до 49 лет (соответственно 54,2% и 51,5%).

В структуре клинических форм обеих групп преобладали лица с ограниченными формами туберкулезного процесса. В основной группе несколько чаще, чем в группе сравнения выявлялся очаговый туберкулез (48,6% и 32,3% соответственно в I и II группах). В структуре основной группы пациентов с очаговым и инфильтративным туберкулезом было поровну: соответственно 48,6% и 47,2%. Инфильтративный туберкулез имел распространение не более 2 сегментов в 31,9%. Диссеминированный туберкулез в основной группе был выявлен только у одного пациента. В группе сравнения преобладали пациенты с инфильтративным туберкулезом – 64,5%: с поражением 1-2 сегментов- 51,6%, 3-4 сегментов-9,7%, 5 сегментов- 3,2% (1 наблюдение). Плеврит наблюдался в 2,8% в I группе и в 3,2% - во II. Таким образом, достоверных различий в структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания обеих групп выявлено не было.

Деструктивный процесс был выявлен у 18 (25%) пациентов I группы и у 7 (22,6%) – II. Бактериовыделение методом микроскопии было обнаружено у 7 пациентов I группы (9,7%) и 6 (19,4%) второй, однако бактериовыделение методом посева оказалось выше в группе сравнения: 15 (20,8%) из 72 и 13 (41,9%) из 31 больных в I и II группах соответственно, р<0,05.

Сопутствующие заболевания чаще определялись у пациентов II группы- 67,7%, тогда как в I группе их было в 1,5 раза реже (45,8%). По одному сопутствующему заболеванию было выявлено у 33,3% пациентов I группы и 29% пациентов второй; два и более сопутствующих заболевания чаще выявлялись у пациентов II группы (38,7%) по сравнению с первой (12,5%), р< 0,05. Наиболее часто встречались хронический бронхит (11% и 10% соотв.), хронический алкоголизм (8% и 23% соотв.), хронический гепатит (3% и 13% соотв.).

В обеих группах лечение осуществлялось по стандартным режимам химиотерапии согласно приказу № 109 МЗ РФ от 21.03.03. Первый режим химиотерапии был назначен девяти пациентам I группы и пяти - второй. Остальные получали лечение по третьему режиму.

Была проанализирована эффективность лечения туберкулеза органов дыхания в условиях поликлиники и стационара. Абациллирование наступило в обеих группах по окончании интенсивной фазы лечения (через 2-3 месяца). Закрытие полости распада по окончании интенсивной фазы лечения наблюдалось в 75% I группы и 92% второй. По завершению полного курса химиотерапии закрытие полости распада отмечалось в I группе в 98,6% (71 пациент), во II группе - в 100%.

При динамическом наблюдении за 66 пациентами I группы и 30 второй на протяжении трех лет было отмечено клиническое излечение с формированием малых остаточных изменений у 30 пациентов (47,6%) I группы и 11 (35,5%) второй.

Таким образом, эффективность контролируемого лечения туберкулеза органов дыхания в амбулаторных условиях так же, как и в условиях стационара, составила 100%.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОНГИДАЗЫ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ ЕЕ НАЗНАЧЕНИЯ

Голомедова А.В.

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет
Цель исследования: изучить влияние лонгидазы на клиническую эффективность комплексного лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в зависимости от сроков назначения препарата.

Материалы и методы исследования: комплексное обследование и лечение проведено 120 больным впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких в возрасте от 19 до 59 лет. 60 больных контрольной группы получали только стандартную противотуберкулезную терапию, 60 больных основной группы в комплексе с противотуберкулезными препаратами получали новый препарат гиалуронидазы - лонгидазу. Лонгидаза назначалась на разных сроках противотуберкулезного лечения: через 2, 4 и 6 месяцев от начала специфической химиотерапии. Препарат вводился внутримышечно по 3000 МЕ 1 раз в 5 дней общим курсом 10 инъекций.

Результаты исследования: к моменту назначения лонгидазы у большинства больных основной и контрольной группы ликвидировались жалобы и симптомы интоксикации, нормализовались данные физикального обследования и показатели гемограммы. При сравнительном анализе не выявлено достоверных различий в ликвидации жалоб, симптомов интоксикации и сроков прекращения бактериовыделения у пациентов основной и контрольной группы.

Анализ результатов рентгенотомографического исследования показал, что закрытие полостей распада в легочной ткани у больных основной группы после курса лонгидазы регистрировалось в 4 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы в те же сроки (p<0,001). В основной группе закрытие деструкции легочной ткани отмечалось у 72,3±7,5% больных, получавших лонгидазу через 2 месяца от начала химиотерапии, 80±12,6% больных, получавших лонгидазу через 4 месяца от начала химиотерапии и у 100% больных, получавших лонгидазу через 6 месяцев от начала химиотерапии (р<0,001 при сравнении с 1-ым днем исследования).

Выраженное рассасывание инфильтративных изменений в легочной ткани отмечалось у пациентов основной группы после курса лонгидазы в 2 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы в те же сроки (p<0,001). В основной группе рассасывание инфильтрации легочной ткани различной выраженности наблюдалось у 94,4±3,8% больных, получавших лонгидазу через 2 месяца от начала химиотерапии, у 100% больных, получавших лонгидазу через 4 месяца от начала химиотерапии и 75±15,3% больных, получавших лонгидазу через 6 месяцев от начала химиотерапии.

Выводы: применение лонгидазы на 2 - 6 месяцах стандартной химиотерапии повышает клиническую эффективность лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких.


следующая страница >>
Смотрите также:
Научно-практическая конференция молодых ученых, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом москва 2010
1612.67kb.
8 стр.
Викторина, посвящённая Всемирному Дню борьбы с туберкулёзом «День белой ромашки»
45.33kb.
1 стр.
Всероссийская научно-практическая конференция студентов и молодых учёных «Актуальные вопросы медицинской науки»
113.23kb.
1 стр.
Международная научно-практическая конференция для студентов, аспирантов и молодых ученых
59.8kb.
1 стр.
Лицей №1533 (информационных технологий), Москва X всероссийская научно-практическая школьная конференция «Электронная Россия: выбор молодых»
67.38kb.
1 стр.
«ставропольская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения
6172.19kb.
37 стр.
Iii международная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов
72.14kb.
1 стр.
Всероссийская научно-практическая школа-конференция молодых ученых «История России с древнейших времен до XXI века: проблемы, дискуссии, новые взгляды»
111.07kb.
1 стр.
Международная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов
37.87kb.
1 стр.
Программа мастер-класса 12. 30-13. 00 Регистрация участников 13. 00-13. 10 Открытие мастер-класса 13. 10-13. 30 Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу г о. Тольятти Цыганков И. Л
26.03kb.
1 стр.
1. о проведении – всемирного дня борьбы с туберкулезом 24 марта 2013 года
89.55kb.
1 стр.
Региональная научно-практическая конференция школьников и студентов, посвященная 20-летию
79.41kb.
1 стр.