проект

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ПРОБЛЕМ ТУБЕРКУЛЕЗА

РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

АЛМАТЫ 2009

Материалы подготовлены отделом организации и планирования противотуберкулезных мероприятий Национального центра проблем туберкулеза Республики Казахстан

под редакцией

доктора медицинских наук, профессора

Ш.Ш. Исмаилова

Редакционный совет: К.Х. Баймуханова

Г.Д. Белинская

А.С. Турсынбаева

Материалы статистического сборника по туберкулезу составлены на основании сведений, полученных из областных электронных регистров, сведенных в Национальную базу данных по туберкулезу.

Составители сборника выражают искреннюю благодарность всем фтизиатрам, руководителям противотуберкулезных учреждений, ответственным по работе с регистром за кропотливый труд по качественному заполнению карт, составлению свода данных.

Выражаем признательность сотрудникам «Мединформ» МЗ РК, CDC и Глобальному Фонду борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией за помощь в работе над совершенствованием регистра по туберкулезу в Казахстане.

Содержание:

	Наименование	страница
	Информация по выполнению мероприятий борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан в 2008г., проблемы и предложения по повышению эффективности мер на 2009г.	5-16
таблица №1	Число противотуберкулезных учреждений	17
таблица №1 а	Информация о наличии рентгенаппаратов в противотуберкулезных учреждениях РК, 2008г.	18
таблица №1 б	Сведения о наличии стационарных и передвижных флюорографических установок в РК, 2008г.	19
продолжение 1б	Сведения о наличии стационарных и передвижных флюорографических установок в РК, 2008г.	20
таблица №2	Обеспеченность населения больничными противотуберкулезными койками	21
таблица №3	Профиль больничных коек для больных туберкулезом в 2008г	22
таблица №4	Профиль санаторных коек для больных туберкулезом в 2008г	23
таблица №5	Средние сроки пребывания больных в санаториях (дни)	24
таблица №6	Укомплектованность врачебными кадрами противотуберкулезной службы в РК в 2008 году	25
таблица №7	Профилактические прививки против туберкулеза.	26
рисунок №1	Профилактические осмотры населения на туберкулез в РК, 1975-2008гг (в тысячах)	27
таблица № 8	Профилактические обследования населения на туберкулез.	28
таблица № 9	Число выявленных больных при профилактических осмотрах на 100 тыс.	29
таблица №10	Методы выявления больных туберкулезом, впервые зарегистрированных в жизни (%)	30
таблица №11	Результаты мазка и посева мокроты у новых легочных случаев, зарегистрированных в 2008г.	31
таблица №12	Результаты мазка и посева мокроты у повторно леченных легочных случаев, зарегистрированных в 2008г.	32
таблица №13	Результаты посева мокроты с положительным мазком у новых легочных случаев, зарегистрированных в 2008г.	33
таблица №14	Результаты посева мокроты с положительным мазком у повторно леченных легочных случаев зарегистрированных в 2008г.	34
таблица №14 а	Результаты ТЛЧ у новых легочных случаев с положительным посевом, зарегистрированных в 2008г.	35
таблица №14 б	Результаты ТЛЧ у повторно-леченных легочных случаев с положительным посевом, зарегистрированных в 2008г.	36
таблица №15	Своевременность выявления туберкулеза легких и эффективность бактериологической диагностики (%)	37
таблица №16	Контингенты лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.	38
таблица №17	Средние сроки пребывания больных туберкулезом органов дыхания и летальность в стационаре.	39
таблица №18	Хирургическое лечение больных туберкулезом органов дыхания и внелегочного туберкулеза.	40
таблица №19	Результаты лечения впервые выявленных больных туберкулезом и перевод в неактивную группу диспансерного учета (%)	41
таблица №20	Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза	42
таблица №21	Оздоровительные учреждения санаторного типа для детей и подростков из группы «риска» за 2008г (абс.число)	43
таблица №22	Процент заболевших из числа контактных	44
таблица №23	Зарегистрированное количество случаев туберкулеза в 2008г. (абс. ч) Форма ТБ-07	45
таблица №24	Структура зарегистрированных случаев туберкулеза в РК, 2008г.	46
таблица №25	Зарегистрированные случаи туберкулеза в РК, 2008г. (%)	47
таблица №26	Число больных с впервые выявленным туберкулезом, 2008г. (абс. число)	48
таблица №27	Число больных туберкулезом, взятых на учет впервые в 2008г (абс.число)	49
таблица №28	Показатель конверсии мазка в конце интенсивной фазы в 2008г.	50
таблица №29	Показатели результатов лечения новых случаев с бактериовыделением легочной формой туберкулеза (%)	51
таблица №30	Заболеваемость туберкулезом на 100 тысяч населения	52
рисунок №2	Заболеваемость и смертность от туберкулеза в РК на 100 тыс. 1990-2008гг	53
таблица №31	Заболеваемость туберкулезом детей, подростков и взрослых на 100 тыс.	54
рисунок №3	Повозрастная заболеваемость туберкулезом в РК на 100 тыс. 1994-2008гг	55
рисунок №4	Заболеваемость туберкулезом населения РК по возрастным группам и по полу в 2008г	56
таблица №32	Число больных активным туберкулезом на конец года (абс.число)	57
таблица №33	Общее количество больных с ТБМЛУ в РК 2008г	58
таблица №34	Болезненность и смертность от туберкулеза на 100 тыс. населения.	59
таблица №35	Болезненность туберкулезом детей, подростков и взрослых на 100 тыс.	60
рисунок №5	Показатель смертности от туберкулеза в РК на 100 тыс. населения 2007-2008гг.	61
таблица №36	Структура умерших больных от туберкулеза (БК+) в 2008г.	62
таблица №37	Структура умерших больных от туберкулеза (БК-) в 2008г.	63
таблица №38	Структура контингента больных туберкулезом, состоящих на учете на конец 2008 г (%)	64
таблица №39	Структура больных внелегочным туберкулезом, состоящих на учете на конец 2008г (%)	65
таблица №40	Основные республиканские показатели по туберкулезу за 1999-2008гг.	66-68

Информация

по выполнению мероприятий борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан в 2008г., проблемы и предложения по повышению эффективности мер на 2009г.
В Казахстане решение проблем борьбы с туберкулезом является приоритетным направлением и ее актуальность была подчеркнута в поручении Главы Государства Республики Казахстан на совещании 7 ноября 2008г. в г. Шымкенте.

За последние годы в стране отмечается стойкая тенденция по снижению заболеваемости туберкулезом с 2003 года на 21,8% и составила в 2008 году 125,5 против 160,4 на 100 тыс. населения.

За указанный период отмечается улучшение структуры заболеваемости. Так, снизилась заболеваемость детей на 44,1%, а заболеваемость бациллярной формой туберкулеза - на 31,9%.

Негативно сказывается на заболеваемости населения туберкулезом в Казахстане внешняя и внутренняя миграция, доля мигрантов среди впервые зарегистрированных лиц составила в 2008 году 7%. Без учета мигрантов уровень заболеваемости в республике составляет 116,8 на 100 тыс. населения.

Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в гражданском секторе здравоохранения страны по итогам 2008г. свидетельствует о снижении показателя заболеваемости населения со 126,4 в 2007г. до 125,5 в 2008г. на 100 тыс. населения. Темп снижения равен 0,7%.

Снижение показателя заболеваемости отмечается во всех областях, за исключением 2-х городов и 3-х областей. Рост данного показателя имеет место в Акмолинской (172,8) - на 11,4%, Алматинской (100,5) - на 1,8%, в Южно-Казахстанской (88,9) - на 3,1%, в гг. Алматы (83,3) на 15,4% , в Астана (218,2) на 70,1%. В гг. Алматы, Астана рост заболеваемости обусловлен внешними и внутренними миграционными процессами. Так, по городу Астана из числа вновь зарегистрированных больных туберкулезом мигранты составляют 54,1%.

Высокий показатель заболеваемости населения туберкулезом отмечается в Акмолинской – 172,8, Атырауской – 157,3, Северо-Казахстанской – 156,2, Кызылординской - 154,3, Мангистауской – 152,7, Костанайской - 146,7, Западно-Казахстанской -142,9, Павлодарской - 141,1 областях и в г. Астане - 218,2 на 100 тыс. В городах Астана, Алматы в 2008г. были взяты на учет все впервые выявленные больные туберкулезом, независимо от места прописки, согласно приказа МЗ РК от 3.08.2007г. за №466 «Об утверждении некоторых Инструкций по борьбе с туберкулезом».

В 2008г. отмечается положительная тенденция стабилизации ситуации по заболеваемости детей в целом по республике, которая снизилась на 14,8%, то есть с 30,5 в 2007г. до 26,0 на 100 тыс. населения в 2008г..

Высокие показатели заболеваемости детей отмечаются в Мангистауской – 43,7, Алматинской – 41,8, Актюбинской – 39,3, Павлодарской – 38,2, Карагандинской - 34,5 областях на 100 тыс.

Наряду с этим, в республике имеет место рост заболеваемости туберкулезом подросткового населения с 118,9 до 126,8 на 100 тыс., (на 6,6%), что связано со своевременным выявлением и диагностикой заболевания среди подростков, особенно среди неорганизованного населения.

Вместе с тем, высокие показатели заболеваемости подростков за истекший 2008г. сохраняются в г. Астане – 441,9, в Мангистауской – 241,9, Атырауской – 215,7; Кызылординской – 195,2; Актюбинской – 185,7; Акмолинской – 158,5, областях на 100 тыс. населения.

Эффективность обучения специалистов сети ПМСП, организация мониторингов повлияли в 2008г. на снижение удельного веса запущенных случаев туберкулеза среди впервые выявленных больных с 1,5% в 2007г. до 1,1% по республике (на 26,7%). Вместе с тем, довольно высоким остается данный показатель, превышающий республиканский уровень в Алматинской – 1,9%, и в Павлодарской - 2,3% областях.

Увеличилось общее число заболевших туберкулезным менингитом с 21 в 2007г. до 30 случаев в 2008г. Абсолютное число выявленных случаев заболевания туберкулезным менингитом среди детей остается на уровне периода 2007г и составляет 6 случаев. Причиной роста заболевания туберкулезным менингитом у взрослых является недостаточная работа ПТУ и сети ПМСП по вопросу профилактики и раннего выявления данного заболевания.

Сравнительный анализ показателя смертности населения от туберкулеза по итогам 2008г свидетельствует о снижении абсолютного количества умерших с 2800 в 2007г. до 2644 человек. В целом, по республике показатель смертности снизился на 6,6% и составил 16,9 против 18,1 в 2007г. на 100 тыс. населения. Рост показателя смертности отмечается в Восточно-Казахстанской области – на 11,1% (25,1); Северо-Казахстанской – на 1,1% (27,8) в Южно-Казахстанской области – на 17,8% (11,9) и в г. Алматы – на 3,7% (11,3). В данных областях рост смертности обусловлен ситуацией в системе КУИС МЮ РК.

На ситуацию контроля за туберкулезом в стране влияет сложившаяся неблагоприятная обстановка в тубучреждениях КУИС МЮ РК. В 2008г. заболеваемость туберкулезом осужденных по сравнению с 2007г. повысилась на 2,3% и составляет 767,6 против 750,5 в 2007г. на 100 тыс. Показатель смертности от туберкулеза также вырос в 2008г. и составил 115,9 против 83,2 на 100 тыс. Темп роста равен 39,3%.

По выборочным данным в КУИС МЮ РК сохраняется высокий уровень лекарственно-устойчивых форм. Так, первичная множественная лекарственная устойчивость превышает в 1,5 – 2 раза республиканский уровень. При этом в системе КУИС нет полного охвата обследованием на наличие лекарственной устойчивости МБТ. В связи с этим, в 2009г. планируется внедрение пилотного проекта ДОТС-плюс в тубучреждениях КУИС МЮ РК Карагандинской, Павлодарской областей.

В системе КУИС МЮ РК функционирует 8 тубучреждений с коечной мощностью 2340. Расход на питание 1 больного в день составляет - 398,8 тенге, на медикаменты – 262,2 тенге. Ежегодно снижается контингент больных с активной формой туберкулеза, состоящих на диспансерном учете, который в 2008г. составил 3925 больных. Соотношение коек и числа контингента больных туберкулезом свидетельствует о необходимости реструктуризации коечной мощности КУИС МЮ РК, в соответствии с международными принципами инфекционного контроля.

Лицам группы «риска», подследственным в следственных изоляторах при поступлении и через каждые полгода осужденным в исправительных учреждениях проводится флюорографическое обследование, по показаниям – бактериоскопия мокроты на туберкулез. В 2008г. обследовано флюорографически 224,7 тыс. человек, при этом выявлено 3715 больных активным туберкулезом. Выявляемость на 1000 осмотренных методом флюорографии составила 16,5. Бактериоскопически обследовано 39,0 тыс. лиц с подозрением на туберкулез, при этом выявлено 1323 больных заразной формой заболевания. Выявляемость туберкулеза методом бактериоскопии на 1000 обследованных составляет 33,9 (ВОЗ – 50). Несмотря на очевидную эффективность бактериоскопической диагностики, данный метод в КУИС используется не в полной мере. Вследствие этого выявляются запущенные случаи туберкулеза, что является основной причиной смертности среди впервые выявленных больных туберкулезом.

Основными проблемами в системе КУИС МЮ РК остаются высокий уровень заболеваемости, смертности, лекарственной резистентности, проблема кадрового обеспечения, отсутствие мер инфекционного контроля в тубучреждениях.

Во всех гражданских областных противотуберкулезных учреждениях назначены ответственные по взаимодействию с медицинской службой КУИС МЮ РК. Все врачи фтизиатры КУИС МЮ РК повторно обучены международным стандартам по контролю за туберкулезом, подготовлена Программа межведомственного взаимодействия. НЦПТ МЗ РК совместно с Королевским Нидерландским Центральным объединением борьбы с туберкулезом, организован Круглый стол, проведена международная конференция.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в стране осложняется наличием высокого уровня лекарственной устойчивости в областях, регионах и системе КУИС МЮ РК.

В 2008г. количество впервые выявленных больных ТБ МЛУ увеличилось по стране с 898 в 2007г. до 1562 человек. Рост регистрации числа больных ТБ МЛУ отмечается в Акмолинской (с 18 до 187 чел), Актюбинской (с 22 до 76 чел.), Восточно-Казахстанской (со 114 до 179 чел.), Жамбылская (со 63 до 140 чел.), Карагандинской (с 80 до 133 чел.), Южно-Казахстанской (со 115 до 172 чел.) областях. Рост выявления больных ТБ МЛУ связан с целенаправленным увеличением охвата обследованием на ТЛЧ целевых групп больных с бацилловыделением на районном и областном уровнях.

С целью снижения распространения ТБ МЛУ в областях предприняты меры по увеличению коечной мощности специализированных отделений для лечения больных ТБ МЛУ. Так, в Актюбинской области мощность отделения ТБ МЛУ увеличена с 30 коек до 70, в Алматинской – с 60 до 80 коек, в Атырауской – с 30 до 75 коек, в Восточно-Казахстанской – с 60 до 70 коек, в Жамбылской – с 30 до 80 коек, Западно-Казахстанской – с 30 до 50 коек, Карагандинской – с 60 до 80 коек, в Кызылординской – с 40 до 75 коек, в Костанайской – с 35 до 45 коек, в Мангистауской - с 20 до 50 коек, в Павлодарской – с 50 до 90 коек, в Северо-Казахстанской – с 50 до 75 коек, в г. Алматы – с 30 до 60 коек, в г.Астана – с 10 до 30 коек. В целом по республике действуют 20 специализированных отделений для лечения больных ТБ МЛУ с коечной мощностью 1110. По сравнению с 2007г. число коек увеличено на 415.

Предпринимаются меры по охвату обучением специалистов ПТУ, УГСЭН, КУИС МЮ РК принципам стратегии ДОТС-плюс и по увеличению числа больных лечению препаратами резервного ряда. МЗ РК утверждена заявка на увеличение закупа ПТП в 2009г. Это позволит увеличить охват адекватным лечением больных ТБ МЛУ до 3980 человек без учета переходящих на лечение больных из прошлых лет (в 2007г. было взято на лечение 1300 больных ТБ МЛУ).

Таким образом, в ближайшие годы можно будет добиться существенного изменения эпидемиологической ситуации в стране при строгом соблюдении внедрения всех принципов стратегии ДОТС-плюс, то есть при полном охвате обучением специалистов ПТО, сети ПМСП, КУИС; бесперебойным обеспечением качественными ПТП I и II ряда, созданием системы инфекционного контроля.

В целом, в стране ситуация по туберкулезу остается неблагополучной и за счет увеличения больных ТБ/ВИЧ, которых было в 2007г. – 212, на начало 2008г. 238 человек, что от общего числа контингента больных активным туберкулезом составляет 0,7%.

На ситуацию по туберкулезу так же влияет уровень подготовки кадров (большая текучесть, неукомплектованность) и недостаточная интеграция фтизиатрической службы с сетью ПМСП, другими ведомствами. Так, в Мангистауской области фтизиатрические кадры укомплектованы только на 74,5%, в КУИС МЮ РК не хватает врачей фтизиатров и лаборантов, укомплектованность составила 87,2%

В результате начатой реструктуризации коечного фонда в ПТУ создаются специализированные отделения принудительного лечения для больных с заразными формами туберкулеза, уклоняющихся от лечения. На конец 2008г. в стране насчитывается 14 отделений с коечной мощностью 430. Не открыты отделения для принудительного лечения в Карагандинской и Мангистауской областях. Об этом неоднократно были информированы руководители управлений здравоохранения областей. Вместе с тем, следует указать, потенциал отделений не используется в должной мере из-за организационных проблем – сложность механизма привлечения к принудительному лечению, несоответствие законодательной базы и нормативных документов. Всего по стране нуждаются в принудительном лечении 908 больных заразной формой заболевания, охвачено лечением 533 (58,7%).

В республике созданы 33 специализированных отделений для хронических больных с постоянным длительным бацилловыделением, нуждающихся в симптоматическом лечении, с коечной мощностью 515.

В 2008г. за счет средств местного бюджета укрепляется материально-техническая база ПТУ. Для этих целей выделены средства на проведение капитального ремонта в сумме - 1 658 823,7 тыс. тенге, на текущий - 106 103,1 тыс. тенге. За счет средств ГФ 6 раунда проводится капитальный ремонт в отделении для больных ТБ МЛУ в гортубдиспансере г.Алматы с установкой современной системы вентиляции в соответствии с международными стандартами инфекционного контроля.

Несмотря на вышеуказанное, ПТУ в стране размещены в 33,7% в типовых зданиях, в 55,1% - в нетиповых, в 11,2% - в приспособленных. Из 192 противотуберкулезных учреждений в республике имеют ограждение 140, что составляет - 72,9% (ОПТД-15; РПТД-2; областной детский противотуберкулезный диспансер г. Караганды-1; ГПТД-13; областная туббольница-2; райтубдиспансер-26; райтуббольница-51; противотуберкулезный санаторий -20; туботделения-10). Охраняемую территорию на договорной основе из 192 имеют 22 ПТУ -11,5% (ОПТД-9: РПТД-1; ГПТД-2; райтубдиспансеры-3; райтуббольницы-5; тубсанаторий-2). Серьезной проблемой в стационарах ПТУ остается отсутствие системы инфекционного контроля.

На конец 2008г. насчитывается 134 самостоятельных противотуберкулезных учреждений.

Сравнительный анализ показателя госпитализации больных бацилловыделителей по стране указывает на его высокий уровень, который в 2008г. составил – 99,5%.

С целью повышения знаний у медицинских работников сети ПМСП, ПТУ, УГСЭН, КУИС МЮ РК принципам стратегии ВОЗ, создана Национальная команда тренеров в количестве 14 специалистов, которыми осуществлено с начала 2008г. обучение во всех регионах. Охвачены обучением 892 специалиста, включая противотуберкулезную службу, сеть ПМСП, пенитенциарную систему, УГСЭН.

С целью раннего выявления туберкулеза проводятся мероприятия по охвату населения осмотром на туберкулез. Так, в 2008г. по стране осмотрено 8688,8 тыс. человек (в 2007г. – 9229,8 тыс.), в том числе методом флюорографии – 6891,9 тыс. человек (в 2007г.-7007,0 тыс.), выявлено больных 14397. Выявляемость туберкулеза указанным методом за 2008г. составляет на 1000 обследованных 2,1 (в 2007г. – 2,0).

В настоящее время НЦПТ МЗ РК акцентирует внимание на необходимость выявления больных заразными формами туберкулеза на уровне сети ПМСП методом микроскопией. За 2008г. число обследованных лиц микроскопическим методом с подозрением на туберкулез республике составляет 132,6 тыс., против 133,1 тыс. в 2007г. При этом выявлено 4474 больных туберкулезом с бактериовыделением (в 2007г. - 4244 ). Выявляемость туберкулеза по республике составляет на 1000 обследованных 33,7 против 35,3 за аналогичный период 2007г. Крайне низкая выявляемость в Южно-Казахстанской – 6,1, Северно-Казахстанской – 10,3 областях на 1000 обследованных (критерий ВОЗ не менее 50). Данный показатель указывает на неадекватность использования данного метода в этих областях.

В 2008г. по республике на 10,2% увеличилось число впервые выявленных больных с деструктивными изменениями в легких и показатель составил 38,9% против 35,3%, что в основном связано с изменением структуры отчетности (так как число леченных больных уменьшилось за счет причисления плевритов к внелегочным больным). Высокий показатель отмечается в Алматинской - до 48,3%, в Карагандинской - до 48,6, в Кызылординской - до 45,1%, в Атырауской - до 42,6% и в Южно-Казахстанской - до 42,9% областях и в г. Астаны - до 44,2%. Вышеуказанный показатель остается высоким среди впервые выявленных детей, особенно в Южно-Казахстанской – 31,8%, Павлодарской – 25,0%, Атырауской – 29,4%, Карагандинской – 19,4%, Кызылординской - 22,2%, Мангистауской – 20,7%, Северо-Казахстанской – 35,7% областях и в г. Астана - 25,0% при республиканских данных – 18,8%. Основной причиной является недостаточная связь фтизиопедиатрической службы с сетью ПМСП в рамках формирования группы «риска» и полного охвата ее туберкулино-диагностикой.

Показатель «излечиваемости» новых случаев с бацилловыделением по итогам 2008г. повысился до 76,3% против 70,7 за аналогичный период 2007г., причем показатель с переводом больных в IV категорию равен 68,7%

Вопросы борьбы с туберкулезом рассматривались на заседаниях областных и республиканских Координационных Советах 376 раза, на коллегиях управлений здравоохранения 316 раз, что оказало положительное влияние на улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране.

В улучшении показателя эффективности лечения больных на поддерживающей фазе немаловажную роль играет социальная поддержка больных туберкулезом и наличие на территории регионов учреждений санаторного типа. Так, за 2008г. по республике социальную поддержку получили 19721 больных на сумму 108964,4 тыс. тенге., что значительно больше выделенных средств в 2007г. (65631,7 тыс. тенге). В Карагандинской области для решения указанного вопроса выделено 24881,9 тыс. тенге, в Павлодарской – 24274,1 тыс. тенге, в Акмолинской – 21310,8 тыс. тенге, в Северо-Казахстанской – 9089,2 тыс. тенге.

За счет средств Глобального Фонда 6 раунда была оказана социальная поддержка в виде продуктовой корзины 600 больным туберкулезом из социально-уязвимых групп населения в Карагандинской и Павлодарской областях и 30 пациентам с ТБ МЛУ в г. Алматы.

В 2008г. выделена дополнительная жилая площадь 31 больным бактериовыделителям.

Открыто дополнительно 18 дошкольных учреждений санаторного типа на 652 мест, в том числе в Акмолинской – на 20 мест, Актюбинской - на 492 мест, Алматинской – на 40 мест. Жамбылской - на 75 мест и Павлодарской области - на 30 мест.

В 2008г. проведены следующие мероприятия, сыгравшие определенную роль в улучшении эпидемиологической ситуации:

- Во всех областях, согласно приказа Министра здравоохранения РК от 23 апреля 2007г. №245 «О совершенствовании мероприятий по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан» созданы группы мониторинга и оценки мероприятий борьбы с туберкулезом. Вместе с тем следует отметить, что в Южно-Казахстанской, Карагандинской областях нет освобожденных от других обязанностей группы мониторинга и оценки. Это не позволяет в полной мере проводить мониторинг и оценку.

- При всех УГСЭН областей созданы отделы по туберкулезу, координирующие деятельность ПТУ, а так же осуществляющих контроль за реализацией санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулеза в Республике Казахстан. Так же следует отметить большую текучесть кадров в этих отделах и совмещения их с другими функциональными обязанностями.

- В соответствии с приказом МЗ РК от 14.02.2008г. №71 «Об утверждении графика проверок медицинских организаций по мониторированию мероприятий борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан», проведен мониторинг деятельности ПТУ, сети ПМСП и ведомственных организаций областей и регионов на индикаторной основе.

НЦПТ РК проведено 3 международных конференций по туберкулезу.

Специалисты НЦПТ МЗ РК принимали участие в заседании Круглого стола с участием международных доноров (USAID, CDC, Проект НОРЕ, KNCV), на заседании Главной Военной прокуратуры по вопросу туберкулеза. НЦПТ МЗ РК подготовлены следующие документы:

- Инструкция по расчету потребности в противотуберкулезных препаратах (утверждено приказом МЗ РК от 26 декабря 2008г. №692).

- Внесены дополнения в проект Кодекса Закона Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», в части «о принудительном лечении граждан, больных заразной формой туберкулеза», что позволит своевременно изолировать больных заразной формой туберкулеза, уклоняющихся от лечения, тем самым снизить распространение инфекции.

- Утверждено приказом МЗ РК от 3 июня 2008г. №323 Национальное Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан (3 000 экземпляров).

- Методические рекомендации по Мониторингу и Оценке противотуберкулезных мероприятий в Республике Казахстан (500 экземпляров).

- Методические рекомендации для специалистов сети ПМСП, органов УГСЭН и фтизиатров «Роль сети первичной медико-санитарной помощи в контроле над туберкулезом» (10 000 экземпляров). Все материалы разосланы по регионам и областям, проведено обучение на их основе.

Получено одобрение новой Страновой заявки в Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией на 8 раунд на общий объем финансирования в размере $ 69 млн. США на период 2009-2014гг.

Подготовлена Заявка в Комитет Зеленого Света для 5 областей (Актюбинская, Алматинская, Жамбылская, Карагандинская, Павлодарская) на получение противотуберкулезных препаратов на 3-5 лет.

Из Глобального Лекарственного Фонда (ВОЗ) по Гранту получены противотуберкулезные препараты с детскими дозировками с объемом использования в течение 3-х лет, что позволит охватить лечением всех больных детей.

За счет средств Глобального Фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией 6 раунда оснащены оборудованием бактериологические лаборатории областных и региональных противотуберкулезных диспансеров на сумму $ 1 125 802.

По линии Комитета Зеленого Света (ВОЗ) приобретены противотуберкулезные препараты второго ряда гарантированного качества на сумму более 500 тыс. тенге для 210 больных ТБ МЛУ г.Алматы

Для усиления санитарной пропаганды по туберкулезу среди населения за истекший период 2008г. за счет средств ГФ, НЦФЗОЖ, НЦПТ МЗ РК, Республиканского Красного Полумесяца РК, KNCV и др. проведены:

• 
  26 марта 2008г. конференция «Мы можем остановить туберкулез», посвященная Всемирному Дню борьбы с туберкулезом с участием работников ПТУ, ПМСП, КУИС МЮ РК, УГСЭН, международных организаций;
  
• 
  конкурс среди химизаторов, учащихся СУЗов на лучший рисунок, среди пациентов ПТУ на освещение проблем туберкулеза в прозе;
  
• 
  разработаны, растиражированы и разосланы во все ПТУ информационные образовательные материалы по туберкулезу (на русском и казахском языках) – 74 000 экземпляров;
  
• 
  разработаны, выпущены и распределены 500 CD дисков с аудио- и видео роликами «Профилактика туберкулеза». В течение 2008г. осуществлялся прокат видеоролика «Профилактика туберкулеза» с длительностью – 33 сек. на 2-х языках по каналам СМИ;
  
• 
  тренинг для медицинских и патронажных сестер по методике консультирования и санитарного просвещения больных и контактных лиц;
  
• 
  в гг. Астана, Алматы, Караганда с 20 мая по 20 августа 2008г. размещены рекламные плакаты «Мы можем остановить туберкулез» на 31 остановках городского транспорта;
  
• 
  в помощь фельдшерам, врачам и др. медицинским работникам ПТУ, ПМСП, КУИС МЮ РК выпущена лекционная брошюра «Все о туберкулезе» тиражом 10 000 экземпляров на казахском и русском языках;
  
• 
  выпущен информационный настенный плакат-календарь для медицинских работников ПМСП на 2009г., тираж 10000 экземпляров.;
  
• 
  настольный перекидной календарь на 2009г. на русском языке для работников ПМСП, тиражом – 10 000 экземпляров;
  
• 
  выпушено пособие по туберкулезу для медицинских работников ПМСП, тираж – 10 000 экземпляров;
  
• 
  11-12 сентября 2008г. проведен тренинг для журналистов РК по методике освещения проблем туберкулеза в СМИ.
  

Проблемы:

1. 
   Ситуация по туберкулезу в республике требует улучшения комплекса социальных и противотуберкулезных мероприятий на межведомственном уровне.
   
2. 
   Отсутствует должный инфекционный контроль в ПТУ из-за низкой материальной базы (устаревшее оборудование, система вентиляции, изоляции в зданиях не соответствует современным нормам). ПТУ не принимают необходимых мер по обеспечению персонала масками высокой степени защиты, при текущих и капитальных ремонтах недостаточно уделяется внимания по разделению потока больных по инфекционному статусу.
   
3. 
   Недостаточная интеграция ПТС с сетью ПМСП, ВИЧ/СПИД службами, включая ведомственные учреждения, следствием чего является несвоевременно выявленный туберкулез. Не выполняется в необходимом объеме обследование мокроты на туберкулез у больных с симптомами соответствующим патологии легких.
   
4. 
   Большой резервуар трудно излечимых форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ): а) охват обследованием на посевы и ТЛЧ низкий и плохого качества; б) отбор больных для лечения в ДОТС-плюс не корректный; в) отсутствует система мероприятий по ТБМЛУ с обеспечением достаточного количества качественных ПТП резервного ряда.
   
5. 
   Не снижается процент нарушения режимов лечения больными на поддерживающей фазе, особенно среди социально-дезадаптированных лиц и у больных туберкулезом после освобождения из мест лишения свободы. Нет персональной ответственности каждого фтизиатра по сопровождению заразного больного туберкулезом в гражданском секторе и системе КУИС МЮ РК до исхода лечения.
   
6. 
   Резервуар хронических больных с бацилловыделением в стране требует создания специализированных отделений для больных, не подлежащих специфическому лечению. (Алматинская, Восточно-Казахстанская, Карагандинская, Мангистауской области).
   
7. 
   Дефицит квалифицированных практических и научных кадров в противотуберкулезной службе.
   
8. 
   Значительный резервуар туберкулезной инфекции из-за наличия заразных хронических больных туберкулезом. При наличии соответствующих отделений больные госпитализируется только временно.
   
9. 
   Высокий уровень заболеваемости, смертности и лекарственной устойчивости среди осужденных лиц в тубучреждениях пенитенциарной системы. Отсутствие адекватных меры по решению данной проблемы.
   
10. 
    Недостаточное освещение вопросов по туберкулезу в СМИ.
    

Задачи и пути решения улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране на 2009 год:
Во исполнение поручения Главы Государства Республики Казахстан, данных на совещании 7 ноября 2008г. в г. Шымкенте, приказов МЗ РК от 23.04.07 №245, от 27.07.07 №452, от 03.08.07г. №466, от 03.08.07г. №467, от 07.12.07г. №723, от 10.03.09г. №129, от 3.03.09г. №125 областным управлениям здравоохранения, ПТУ, УГСЭН, КУИС МЮ РК, МВД РК, МО РК, заинтересованным ведомствам и Акимам областей, городов Астана и Алматы необходимо реализовать:

1. 
   Постановление Правительства Республики Казахстан от 21.12.2007г. №1263 «О мерах защиты населения от туберкулеза в Республике Казахстан»:
   

1) открыть отделение для принудительного лечения в Карагандинской области;

2) создать специализированные отдельно расположенные отделения в городах и межрайонные отделения в сельской местности для хронических больных, нуждающихся в постоянном симптоматическом лечении в Алматинской, ВКО, Карагандинской областях;

3) во всех областях обеспечить постоянную изоляцию больных с заразными хроническими формами туберкулеза легких в стационарных или амбулаторных условиях.

2. 
   Повысить ответственность руководителей управлений здравоохранения областей, городов Астаны, Алматы, сети ПМСП по раннему выявлению, диагностике и контролю за лечением больных туберкулезом на индикаторной основе. Необходимо во всех областях издать совместный приказ по взаимодействию ПТУ с ПМСП по примеру г. Алматы. Приказом по УЗО создать освобожденные группы мониторинга и оценки с обеспечением транспорта, оргтехники, ГСМ, командировочных расходов.
   
3. 
   В 2009-2010гг. провести реконструкцию противотуберкулезных стационаров, в части создания системы инфекционного контроля, разделения потока больных по инфекционному статусу, с целью предупреждения развития нозокомиального туберкулеза. Для этого необходимо создать отделения по профилю:
   

1) для больных бактериовыделителей с чувствительными формами туберкулеза;

2) отделение для лечения больных ТБ МЛУ ПТП II ряда в режиме ДОТС-плюс. Данное лечение так же следует организовать с постоянным контролем в отделениях для принудительного лечения;

3) отделение для симптоматического лечения хронических заразных больных с распространенными, мультирезистентными и суперрезистентными формами;

4) для больных туберкулезом без бактериовыделения и дифференциальной диагностики.

4. 
   Особое внимание следует уделить качеству выполнения посевов мокроты на МБТ, то есть следует привести к требуемому в соответствии с международными рекомендациями, стандарту, так как все лаборатории ОПТД оснащены необходимым оборудованием, все специалисты обучены, соответственно все больные с бацилловыделением микроскопическим методом должны иметь положительные результаты посевов мокроты на МБТ и соответственно анализ на ТЛЧ.
   
5. 
   В 2009-2010гг. необходимо охватить всех больных активным туберкулезом обследованием на наличие лекарственной устойчивости, согласно международным рекомендациям, с целью определения уровня распространения ТБ МЛУ для соответствующего профиля лечения и правильного прогнозирования закупа противотуберкулезных препаратов. Срок – 2009-2010гг.
   
6. 
   При общей активизации бактериологических методов диагностики туберкулеза во всех медицинских учреждениях выявление и диагностику туберкулеза осуществлять с использованием флюорографии в группах «риска» и других рентгенологических методов. Срок – постоянно
   
7. 
   С целью прекращения формирования рецидивов заболевания, неудач
   лечения, перехода новых больных туберкулезом в хронические заразные формы, необходимо всем впервые выявленным больным из 1 категории и больным 2 категории проводить адекватную по срокам химиотерапию в зависимости от наличия бактериовыделения и мультирезистентности. Срок – постоянно
   
8. 
   Реализовать во всех областях модель менеджмента случаев ТБ МЛУ в г. Алматы, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, при поддержке Глобального Фонда борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Срок – 2010г.
   
9. 
   Диагностику и лечение больных туберкулезом и ТБ МЛУ с сопутствующим сахарным диабетом следует выполнить в соответствии с методическими рекомендациями НЦПТ МЗ РК.
   
10. 
    Всем женщинам фертильного возраста, заболевшим туберкулезом совместно с акушерами-гинекологами проводить профилактику предупреждения беременности с записью в историях болезни и в амбулаторных картах о выполненных мероприятиях (санитарное просвещение о тератогенном действии ПТП 2 ряда) во время получения химиотерапии и в период диспансерного наблюдения больных в активной группе. Срок – постоянно
    
11. 
    Усилить хирургическое лечение больных туберкулезом с деструктивными изменениями в легких и бактериовыделением при неэффективной химиотерапии. Особый приоритет следует отдать хирургическому лечению больных с ТБ МЛУ и суперрезистентными формами на фоне адекватного лечения препаратами I, II и III ряда в соответствии методическими рекомендациями НЦПТ МЗ РК. Срок – 2009г.
    
12. 
    Расширить сеть дошкольных и школьных учреждений санаторного
    типа для оздоровления детей и подростков из группы повышенного
    «риска» диспансерного наблюдения и из очагов туберкулезной инфекции в 2009-2010гг.
    
13. 
    Во II кв. 2009 года провести аттестацию руководителей республиканских, областных, городских и районных ПТУ и руководителей подразделениями.
    
14. 
    Совместно с КУИС МЮ РК провести полный анализ ситуации по туберкулезу с созданием группы мониторинга с подключением кураторов из гражданских ПТУ. Разработать конкретные предложения по реорганизации всех противотуберкулезных мероприятий в системе КУИС МЮ РК и МВД РК. Организовать обследование мокроты у всех больных с симптомами подозрительными на туберкулез в периферийных колониях в стране. У всех активных больных, находящихся на лечении в ПТУ КУИС МЮ РК до химиотерапии, обследовать мокроту методом посева с постановкой теста на лекарственную чувствительность. Срок – 2009г.
    
15. 
    Разработать механизм оказания социальной помощи больным туберкулезом, находящихся на амбулаторном лечении на поддерживающей фазе, в части их трудоустройства, бесплатного проезда на обследование и лечение, бесплатного питания, выделения жилья и иных льгот всем реально нуждающимся больным туберкулезом. Срок – постоянно.
    
16. 
    Обеспечить реализацию санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции. Всех больных туберкулезом необходимо подробно информировать о последствиях перерывов лечения (о ТБ МЛУ, MDR и XDR) с получением расписки. Срок – постоянно.
    
17. 
    Каждый фтизиатр и участковый терапевт должен иметь лекции по туберкулезу «Все о туберкулезе»– образец НЦПТ МЗ РК (русский и казахский язык), точно знать весь материал и повседневно использовать в работе с населением и больными навыки по выполнению профилактических мероприятий по предотвращению заражения туберкулезом. Проводить ежемесячный мониторинг и оценку по чек-листам. Срок – постоянно.
    
18. 
    Усилить роль санаторного лечения и реабилитации больных туберкулезом. НЦПТ МЗ РК провести анализ деятельности данных учреждений, оценить материально-техническую базу, определить потребность в ремонте, обеспечении оборудованием.
    
19. 
    НЦПТ МЗ РК ускорить реконструкцию референс-лаборатории, регистрацию оборудования в Казахстане для выполнения экспресс-метода постановки теста на наличие ТБ МЛУ. Провести обучение специалистов бактериологических лабораторий на Национальном и областном уровнях.
    

Таблица 1

ЧИСЛО ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Наименование областей	Тубдиспансеры		Туббольницы		Тубсанатории		Туботделения		Тубкабинеты		Всего
	2007г.	2008г.	2007г.	2008г.	2007г.	2008г.	2007г.	2008г.	2007г.	2008г.	2007г.	2008г.
Республика Казахстан	62	64	76	72	34	31	20	15	115	118	307	300
Акмолинская	4	4	0	0	3	0	4	3	15	15	26	22
Актюбинская	1	1	5	5	2	2	6	6	15	15	29	29
Алматинская	2	2	6	6	2	2	1	1	21	23	32	34
Атырауская	1	1	7	7	2	2	0	0	1	0	11	10
В-Казахстанская	5	5	6	5	3	3	3	3	14	15	31	31
Жамбылская	4	4	7	7	2	2	0	0	2	3	15	16
З-Казахстанская	1	1	12	11	2	2	0	0	4	5	19	19
Карагандинская	7	8	1	0	7	7	6	2	15	13	36	30
Кызылординская	6	7	3	2	2	2	0	0	0	0	11	11
Костанайская	3	3	6	6	2	2	0	0	19	20	30	31
Мангистауская	1	1	5	5	1	1	0	0	0	0	7	7
Павлодарская	1	1	11	11	1	1	0	0	5	5	18	18
С-Казахстанская	10	10	0	0	0	0	0	0	4	4	14	14
Ю-Казахстанская	11	11	7	7	3	3	0	0	0	0	21	21
г.Алматы	4	4	0	0	2	2	0	0	0	0	6	6
г.Астана	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	1
Кроме того:
КУИС