Главная
страница 1страница 2страница 3страница 4
На правах рукописи

МЕЛЬЦИН ИГОРЬ ИГОРЬЕВИЧ


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ДИАФИЗАРНЫХ

ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.35 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Выборнов Д. Ю.

Официальные оппоненты:



Доктор медицинских наук, профессор Бурков И. В.

Доктор медицинских наук , профессор Меркулов В.Н.

Ведущее учреждение:



Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Защита диссертации состоится «14» декабря 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу :

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «12» октября 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук , профессор Н.П.Котлукова

Актуальность работы.

В настоящее время в России ежегодно регистрируется свыше 600 000 переломов костей у детей и подростков. При этом отмечается рост количества больных с тяжелой и множественной травмой, которая достигает 7-12% от всех случаев

Травматизм у подростков значительно выше, чем у людей остальных возрастных групп. Из общего числа травм, у детей подросткового возраста, 90,4% приходится на опорно-двигательный аппарат и переломы костей нижних конечностей преобладают. Высокие показатели травматизма в настоящее время связаны как с неуклонным ростом ДТП, так и ранним приходом в детей в профессиональный и экстремальные виды спорта.

Принимая во внимание высокую репаративную активность костной ткани у детей, проявляющуюся в своевременной и надежной консолидации переломов с возможностью нивелирования остаточных смещений и деформаций в процессе роста ребенка, при лечении повреждений костной ткани в детском возрасте приоритет остается за консервативными методами лечения. Однако остается достаточно большая группа пациентов у которых возможности консервативного лечения и классического метода закрытой репозиции и внешней гипсовой иммобилизации ограничены и не приводят к удовлетворительным результатам лечения.

Современные методы остеосинтеза позволяют их применить при любом переломе, любой локализации. Но в детском возрасте локализация повреждений, их характер и механогенез травмы определяют сложности при выборе хирургической тактики и методов лечения. Однако, не смотря на все многообразие переломов и их особенности, могут быть найдены концептуальные критерии для определения лечебной тактики и избрания оптимальных методов лечения, общих для переломов различной локализации. Формулирование подобных критериев возможно при одновременном учете анатомо-физиологических особенностей детского организма, механогенеза и характера перелома, его локализации на отдельном сегменте и величины смещения отломков. Дифференцированный подход к лечению у каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, улучшает результаты лечения и обеспечивает благоприятный исход травмы.

Цель работы. Улучшение результатов лечения детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей на основании разработки алгоритма выбора метода лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить современные особенности травматизма длинных костей нижних конечностей в детском возрасте


2. Определить показания к оперативным методам лечения переломов костей нижних конечностей с использованием различных видов металлофиксаторов
3. Изучить особенности репаративного остеогенез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей, в условиях различных методов остеосинтеза.
4. Оценить отдаленные результаты лечения детей с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей при использовании различных методов лечения
5. Разработать и внедрить в практику алгоритм выбора различных методов металлоостеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей с учетом возраста пациента, вида травмы, локализации перелома.

Научная новизна.

  1. Разработан алгоритм выбора различных методов остеосинтеза при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей у детей, с учетом возраста пациента, вида травмы, типа перелома.

  2. Проведена оценка динамики остеорепарации при диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей у детей при различной степени стабильности фиксации. В ходе исследования установлено, динамика остеорепарации диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей при консервативных и оперативных методах лечения протекает с различной степенью активности, но при основном методе оценки репаративного остеогенеза- рентгенологическом имеет сходную картину в одинаковые сроки.

  3. На основе ультразвуковой картины формирования костного регенерата при диафизарных переломах длинных костей предплечья, изучена ультразвуковая картина динамики остеорепарации переломов длинных костей нижних конечностей при различных методах лечения, изучена ультразвуковая картина формирования дистракционных регенератов в условиях программированной осевой микроподвижности.

  4. На основе радиоизотопного исследования изучена динамика метаболических процессов в зоне формирующегося регенерата при различных методах лечения с условием использования дополнительной иммобилизации и без нее.

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе работы данные позволили повысить качество и эффективность лечения детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей.

Разработан алгоритм метода оперативного лечения больных с. диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей.Разработанный дифференцированный подход к лечению детей с учетом возраста пациента, вида и тяжести травмы, типа перелома улучшил результаты лечения. Использование предложенного алгоритма выбора, лечения больных с учетом возраста и тяжести травмы, а также использование инструментальных методов позволили улучшить результаты лечения и снизить частоту осложнений как самой травмы, так оперативных методов лечения. Предложенный дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза у детей с диафизарными переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей может быть использован в практической работе специалистов детской хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При переломах длинных костей нижних конечностей доля множественной и сочетанной травмы, характеризующаяся риском нарушения и длительностью консолидации, требованием ранней активизации пациента для общего и медицинского ухода за ним составляет 64,4%.

2. Определены показания к оперативным методам лечения переломов с учетом возраста пациента, вида и характера травмы, типа перелома. Возраст пациентов является одним из основных факторов, определяющий показания к оперативным методам лечения, так. как оказывает прямую зависимость на количество случаев множественной и сочетанной травмы, вид, тип и локализацию переломов, сроки консолидации. Множественная и сочетанная травма требует оперативного лечения в тех случаях, когда требуется активная смена положения больного в постели для осуществления общего и медицинского ухода за ним, является фактором риска нарушения репаративного остеогенеза на ряду с другими факторами: старший возраст пациентов, диафизарная локализация перелома, открытый характер перелома. Применение различных методов металлоостеосинтеза с учетом типа и характера переломов обоснованы, когда не удается после репозиции не удается достичь удовлетворительного положения отломков, вследствие интерпозиции мягких тканей; нестабильные типы переломов, когда имеется вторичное смещение переломов после консервативных методов лечения.
3. Динамика остеорепарации диафизарных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей при консервативных и оперативных методах лечения протекает с различной степенью активности, но при основном методе оценки репаративного остеогенеза- рентгенологическом имеет сходную картину в одинаковые сроки.

4. Предложенный дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза у детей с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей позволяет конкретизировать показния к различным методам металлофиксации с учетом возраста пациентов, вида и характера травмы, вида и типа переломов.



Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследования внедрены на кафедре детской хирургии Российского практику работы отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и в отделении травматологии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского.



Апробация работы.

Результаты работы доложены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», заседании секции детской хирургии Общества хирургов Москвы, апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии-андрологии ФУВ, ПНИЛ детской хирургии и анестезиологии детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии академика РАМН Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ, сотрудников ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова.



Объем и структура работы.

Диссертация изложена на ….. страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов , практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована …… таблицами ,…… рисунками и 2 схемами. Список литературы включает 135 источников: 107 отечественных и 28 иностранных авторов.



Общая характеристика наблюдений.

Клинические наблюдения работы основаны на анализе историй болезни 265 детей с 270 переломами длинных костей нижних конечностей, которые находились на обследовании и лечении в клинике детской хирургии РГМУ на базе отделения травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1999 по 2008 годы, в клинике НИИ Педиатрии и Детской хирургии на базе отделения травматологии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского за период с 2000 по 2007 гг., и в отделении травматологии Центра детской хирургии (ЦДХ) МГКБ № 5 (г. Оренбург) с 2000 по 2005 гг.



Таблица № 1

Количество исследуемых больных в трех клинических учреждениях (n= 265)

Лечебное учреждение

ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова

ДГКБ № 9 им. Г.Н Сперанского

МГКБ № 5 ЦДХ

г. Оренбург



Количество детей

170

10

85

Всего: 265 детей
Среди общего количества пациентов (n= 265) мальчиков было 175 , девочек 90 человек.

Анализ клинических случаев переломов длинных костей нижних конечностей был у детей в возрасте от 0 месяцев до 15 лет.

Переломы бедренной кости встретились в 152 случаях, повреждения костей голени в 118 случаях. Все случаи переломов у пациентов были разделены на изолированную травму -94 случаев и сочетанную (171). Сочетанная травма в свою очередь была подразделена на моносочетанную, куда вошли случаи переломов бедренной кости и костей голени, сочетаемые с черепно-мозговой травмой и переломами костей других сегментов (156) и полисочетанную, где у пациентов помимо черепно-мозговой и скелетной травмы имелись повреждения паренхиматозных органов и сосудисто-нервного пучка (15).

Анализ клинических результатов.

Анализ влияния полового и возрастного фактора пациентов на количество случаев переломов длинных костей нижних конечностей.

При анализе пациентов с переломами длинных костей нижних конечностей (270 пациентов) выявлено, что переломы длинных костей у мальчиков составили 66, 6%, а у девочек 33,3 % .

Переломы длины костей нижних конечностей у детей от 0 месяцев до 2 года составляли 3,7 % от общего количества переломов (n=270), у детей 2-5 лет 17, 4% случаев, 5-9 лет

(12,9 %),9-12 лет (30,3%), 12-15 лет ( 35, 5%)



Анализ влияние возрастного фактора на различные виды травматизма.

Среди общего количества пациентов (n=265) все клинические случаи переломов(n=270) были связаны с различными видами травматизма: родовым, уличным , бытовым, школьным, спортивным. Все виды травматизма пациентов вызывали различные этиологические факторы, которые определяли механизм травмы : прямой или не прямой. Количество случаев различныx видов травматизма было не одинаковым



Таблица 2.

Виды травматизма, количество случаев этиологические факторы, механизм травмы (n= 265).

Вид травматизма

Этиологический фактор

Механизм травмы

Количество случаев

Родовой

Несовершенное акушерское пособие

Прямой

5


Уличный

Автодорожная травма; падение с высоты

Прямой/ непрямой

160

Бытовой

Падение с высоты

Прямой

10


Школьный

Падение с высоты

Прямой/ непрямой

45


Спортивный

Падение с высоты

Прямой/ непрямой

50

На возраст детей от 2 до 5 лет приходится 27, 5% процентов уличного травматизма, 5-9 лет (8,8%), 9-12 (9,6%), наибольшее количество случаев уличного травматизма было у детей от 12 до 15 лет (53,1%).

Бытовой травматизм представлен 10 случаями и встречался у детей в равном количестве случаев от 0 мес. до 2 лет и от 2 до 5 лет. На 44, 4 % случаев школьного травматизма приходится возраст детей от 9 до 12 лет, в возрасте 5-9 лет уличный травматизм составил 31, 2 % случаев, а 12-15 лет 24, 4%.

Анализируя влияние возрастного фактора на спортивный травматизм, было выявлено, что он представлен двумя возрастными группами детей: 5-9 лет(10%) и 9- 12 лет (90%)



Анализ изолированных и сочетанных повреждений в общей структуре переломов длинных костей нижних конечностей

Все случаи переломов (n=270) у пациентов (n=265) были разделены на изолированную травму -94 случаев и сочетанную (171). Анализ соотношения изолированной и сочетанной травмы в общей структуре переломов осуществлялся у больных , которые находились на обследовании и лечении в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова (170) и в отделении травматологии Центра детской хирургии (ЦДХ) МГКБ № 5 (г.Оренбург) – 85 пациентов.

10 пациентов в возрасте 12-15 лет, которые находились на обследовании и лечении в ДГКБ № 9 им. Г.Н Сперанского были с сочетанной травмой и с позиций анализа изолированных и сочетанных повреждений в общей структуре переломов не учитывались. Данная группа детей была отдельной исследовательской для изучения показаний, методики и отдаленных результатов интрамедуллярного остеосинтеза.

Изолированные повреждения у пациентов, находящихся на стационарном лечении в ДГКБ № 13 (n= 170-100%) составили 36, 4 % случаев, на долю сочетанной травмы пришлось 63, 6%. Изолированная травма у детей, которые получали лечение в МГКБ № 5, встречалась 37, 6% случаев, а сочетанная составила 62, 4%.



Влияние возрастного фактора пациентов на количество случаев изолированных и сочетанных повреждений.

Среди общего количества пациентов ( 265), количество больных с изолированной травмой в возрасте от 0 мес. до 2 лет составило 10, 6% ; от 2 до 5 лет (40, 4%); от 5 до 9 лет ( 7,4%); от 9 до 12 лет (11, 7 %) и от 12 до 15 лет ( 29, 7%)

Количество пациентов с сочетанной травмой в возрасте от 2 до 5 лет составило 5,1% , 5-9 лет (16, 6%) ; 9-12 лет ( 38, 5%) ; 12-15 лет ( 39, 6%).

Локализация, тип и вид переломов длинных костей нижних конечностей.

У всех пациентов (n= 265) общее количество переломов было 270, переломы бедренной кости составили 56, 2% случаев, а переломы костей голени (43, 8%). преимущественно встречались закрытые переломы (94,8%), открытые повреждения составили ( 5,2%). Переломы локализовались в различных сегментах нижней конечности, но преобладающей была диафизарная локализация переломов бедренной кости (50%) и костей голени ( 37%). Учитывая это, больные с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей составили основу клинических наблюдений.

В работе была использована классификация переломов, предлагаемая Швейцарской Ассоциацией Остеосинтеза (АО). Согласно данной классификации все переломы ( 270) „простыми" (тип А) или „оскольчатыми". Оскольчатые переломы являются либо „клиновидными" (тип В) или „сложными" переломами (тип С).

Рис.1.

Классификация переломов по АО

Среди общего количества переломов (n=270) переломы типа А1 в 7% случаев, А2 составили наибольшее число переломов (36, 2%), А3 (32, 5%), оскольчатые переломы клиновидные и сложные В, С (24%).



Влияние возрастного фактора на локализацию и тип переломов.

Переломы бедренной кости в (152) преобладали над переломами костей голени (118). Однако такое преимущество отмечено лишь в общем количестве случаев переломов (270). В возрасте детей от 0 мес. до 2 лет были только переломы бедренной кости (3,7%), переломы бедренной кости у детей 2-5 лет были в 15, 5% случаев, а переломы костей голени (1, 8%). У пациентов от 5 до 9 лет переломы бедренной кости встретились в 9,2% случаев, переломы костей голени составили 3,7%.

Переломы бедренной кости у детей 9-12 лет были в 21, 1% случаев а у пациентов 12-15 лет (6,6%), переломы костей голени в возрасте 9- 12 лет (9,2%), 12-15 лет (28, 8%). Распределение переломов, согласно их типовой принадлежности так же было не одинаково в зависимости от возраста.

Таблица 3.

Количество случаев различных типов переломов у детей

в зависимости от возраста пациентов ( n=270) .

Тип перелома/ возраст (в годах)

0-2

2-5

5-9

9-12

12-15

А1







2

4

13

А2

8

26

26

30

8

А3

2

19

5

45

17

В, С




2

2

3

58

Всего переломов в этом возрасте:

10

47

35

82

96


следующая страница >>
Смотрите также:
Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей 14. 00. 35 детская хирургия
540.1kb.
4 стр.
Урок 20-21. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах верхних и нижних конечностей
43.45kb.
1 стр.
Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 03. 03. 04 клеточная биология, цитология, гистология
243.2kb.
1 стр.
Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 14. 00. 27 Хирургия
527.5kb.
3 стр.
«хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей» 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
373.45kb.
1 стр.
Занятие №1. Тема. Возрастные особенности скелета человека. Соединение костей. Работа 1
34.61kb.
1 стр.
Болезни печени и почек (из базы данных крок-1)
274.46kb.
1 стр.
3-й вопрос. Первая помощь при переломах. Приемы и способы иммобилизации с применением табельных и подручных средств. Способы и правила транспортировки и переноски пострадавших
76.23kb.
1 стр.
С. Ю. Головин. Словарь практического психолога
15246.8kb.
75 стр.
Экзаменационные вопросы по травматологии и ортопедии у клинических интернов и ординаторов
33.65kb.
1 стр.
Первая помощь при растяжении связок, вывихах суставов, переломах костей
29.46kb.
1 стр.
Нейрофизиологические механизмы контроля возбудимости эфферентов мышц нижних конечностей
57.24kb.
1 стр.