Главная
страница 1страница 2страница 3страница 4

Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями включал в себя закрытый способ репозиции, металлоконструкция имплантировалась вне зоны роста. Данный вид остеосинтеза отличался низкой сложностью выполнения данного метода, но требовал рентгеноскопического контроля во время операции. Необходимость дополнительной иммобилизации была до 10 послеоперационных суток, после 10 суток дополнительная внешняя фиксация на весь период консолидации зависела от вида металлоконструкции и типа перелома. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами во всех случаях требовал дополнительной внешней фиксации, в силу того, что не создавалось напряженной остеофиксации. Остеосинтез титановыми эластичными стержнями при переломах А3, в силу опорности последних не требовал дополнительной внешней фиксации. При переломах А2, В, С, учитывая не опорность этих переломов, требовалась дополнительная внешняя фиксация.

Вертикализация пациентов осуществлялась на 7-14 сутки после операции, функциональная разработка суставов начиналась на 10-14 сутки после остеосинтеза, а нагрузка на поврежденную конечность через 1 месяц после операции. Удаление металлоконструкций при рентгенологической картине консолидации переломов было без технический трудностей, без обнажения зоны перелома.



Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез ригидными стержнями без блокирования.

Данный вид остеосинтеза осуществлялся без открытого сопоставления отломков, иплантант вводился антеградно вне зоны роста, сама методика оперативного лечения не характеризовалась высокой сложность выполнения. Закрытая репозиция и сама имплантация фиксатора требовала рентгеноскопического контроля. Применение этого метода остеосинтеза при переломах А3, в силу опорности повреждений данного типа позволяло обойтись без дополнительной гипсовой иммобиллизации в отдаленном послеоперационном периоде.

Вертикализация пациентов осуществлялась на 10-14 сутки поле операции, в эти же сроки начиналась функциональная разработка суставов поврежденной конечности. Частичная осевая нагрузка на поврежденную конечность разрешалась пациентам не раннее чем чрез 3 месяца после операции.

Удаление металлоконструкций выполнялось при рентгенологической картине консолидации перелома без обнажения зоны регенерата.



Закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез ригидными стержнями с блокированием.

Данный метод оперативного лечения не требовал открытой репозиции с обнажением зоны переломы, имплантация самой металлоконструкции осуществлялась вне ростковых зон. Этот вид остеосинтеза отличался высокой сложностью выполнения с большим количеством дополнительного инструментария с рентгеноскопическим контролем во время операции.

Независимо от типа перелома (А1 или А2) закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез с блокированием не требовал дополнительной внешней фиксации после 10-ых послеоперационных суток. Вертикализация пациентов была на 7-14 стуки после операции и совпадала со сроками начала функциональной разработки конечности. Ранняя осевая нагрузка на поврежденную конечность разрешалась пациентам чрез 1 месяц после операции. При данном методе остеосинтеза использовалось только статическое блокирование, консолидация переломов в детском возрасте не требовал переход к динамическому блокированию. Удаление металлоконструкций выполнялось без обнажения зоны перелома.

Открытый ретроградный интрамедуллярный металлоостеосинтез.

Выполнялась открытая репозиция с обнажением зоны перелома. Металлоконструкция имплантировалась ретроградно и затрагивала апофизарную зону роста большого вертела бедренной кости.

Данный метод оперативного лечения отличался низкой сложность выполнеия. Репозиция осуществлялась на обычном операционном столе, под прямым визуальным контролем и не требовала рентгеноскопии.

При опорных переломах А3 открытый интрамедуллярный остеосинтез не требовал дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. При не опорных и не стабильных переломах А 2, В, С осуществлялась гипсовая иммобилизация не менее 1 месяца после операции. Вертикализация пациентов была чрез три недели после операции. Функциональная разработка суставов поврежденной конечности при переломах А3 на 10-14 сутки после операции, при переломах А2, В, С через 1 после остеосинтеза.

Частичная осевая нагрузка на поврежденную нижнюю конечность разрешалась не ранее чем через 3 месяца после операции. Удаление металлоконструкции при консолидации перелома выполнялось без обнажения зоны перелома.

Накостный остеосинтез с применением металлических пластин.

Включал в себя репозицию отломков с обнажением зоны перелома. Металлофиксаторы устанавливались вне контакта с ростковыми зонами, и сама методика остеосинтеза отличалась высокой сложностью выполнения с большим количеством дополнительного инструментария.

При данном методе оперативного лечения рентегоскопический контрольво время операции не требовался. Не зависимо от типа переломов дополнительная внешняя фиксация после 10 послеоперационных суток не требовалась. Функциональная разработка суставов поврежденной конечности начиналась с 10-14 суток после остеосинтеза, а вертикализация пациента чрез 3 недели после операции. Частичная осевая нагрузка на поврежденную конечность осуществлялась больным чрез 3 месяца после остеосинтеза. Удаление металлоконструкции требовало обнажение зоны регенерата.

Чрескостный внеочаговый остеосинтез.

Данный вид остеосинтеза осуществлялся без обнажения зоны перелома, вне контакта с ростковыми зонами, не отличался высокой сложностью выполнения, требовал рентгеноскопический контроль во время операции. Дополнительная гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде не применялась.

Функциональная разработка суставов поврежденной конечности начиналась с 10-14 суток после операции, вертикализация пациентов была через 3 недели после остеосинтеза. Удаление металлофиксаторов выполнялось без обнажения зоны регенерата.

Динамика репаративного остеогенеза при различной степени стабильности остеосинтеза.

Остеорепарация оценивалась с помощью рентгенологического метода исследования, ультразвукового исследования (УЗИ) и радиоизотопного исследования. Рентгенологический метод является основным в оценке репаративного остеогенеза, на рентгенограммах определяляемое статическое изображение и визуализируемая костная мозоль была следствием восстановления кровоснабжения и остеобластических обменных процессов в зоне перелома. Восстановление кровотока и его гемодинамические показатели на дорентгенологической стадии образования регенерата оценивалось с помощью УЗИ.

Ультразвуковые исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах "Vivid-7" и "Vivid-3" , в режиме реального времени, с использованием широкополосных, высокочастотных линейных датчиков 8,0- 12,0 Мгц, благодаря которым обеспечивается высокое разрешение на диагностических изображениях соединительнотканных структур поверхности кости (кортикального слоя кости).

УЗИ зоны остеорепарации выполнялась 44 пациентам в возрасте от 4- до 16 лет, среди них были выделены следующие группы пациентов:



1 группа- пациенты с диафизарными переломами костей предплечья- 18 детей. Данная группа была выделена нами в целях удобства исследования по причине большей мобильности пациентов , чем дети с переломами длинных костей нижних конечностей. Ультразвуковую картину остеорепарации диафизарных переломов костей предплечья мы считаем универсальной, поэтому ультразвуковую картину основных стадий репаративного остеогенеза взяли за основу при исследовании динамики репаративного остеогенеза при переломах длинных костей нижних конечностей.

2 группа – больные с диафизарными переломами длинных костей нижних колн, которым выполнялся эластично-стабильный остеосинтез титановыми эластичными стержнями (TEN)- 16 человек. У 8 пациентов в послеоперационном периоде использовалась дополнительная гипсовая иммобилизация (сроком до 1 месяца от момента операции).

3 группа- пациенты с отдаленными последствиями травм вследствие которых сформировалось укорочение конечностей. По поводу данных ортопедических последствий выполнялась остеотомия и управляемый компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова-10 пациентов.

Ультразвуковая картина динамики остеорепаративной реакции при диафизарных переломах костей предплечья представлена в таблице 13.



Таблица 13.

Ультразвуковая картина динамики репаративного остеогенеза переломов предплечья

Стадия

Сутки

шоковая кость

1-2 сутки

восстановление кровотока

3-5 сутки

формирование первичной мозоли

7-14 сутки

формирования костной мозоли

14-28 сутки

На 1-3 сутки после остеосинтеза титановыми эластичными стержнями при ультразвуковом исследовании в зоне повреждения в режимах ЦДК кровоток в мягких тканях, прилежащих к зоне перелома, а также в области надкостницы в 1-2 сутки практически не определялся. Визуализировались единичные кровеносные сосуды, но диаметр их был мал, и определить гемодинамические характеристики не представлялось возможным. Данная ультразвуковая картина соответствовала так называемой «шоковой кости» при ультразвуковом исследовании диафизарных переломов костей предплечья.

Восстановление кровотока была отмечено на 7 сутки после закрытой репозиции титановыми эластичными стержнями. В В-режиме сохранялась прерывистость контуров кортикального слоя. Диастаз между отломками составлял в ряде 4.5мм или его не было, как такового. В самой зоне перелома отмечались множественные включения различной эхогенности (формирование фиброзной мозоли). В режимах ЦДК достоверно определялся артериальный и венозный кровоток, как в мягких тканях над зоной перелома, так и непосредственно вдоль проекции надкостницы

На 14 сутки отмечаются различия в УЗ картине у пациентов с внешней иммобилизацией и без нее. У пациентов с гипсовой иммобилизацией в области перелома сохранялся диастаз отломков, в режиме ЦДК имелись единичные венозные сосуды в мягких тканях над зоной перелома. Скорость венозного кровотока была сравнительно выше таковой на 7 сутки. Артериальный кровоток в проекции надкостницы практически не визуализировался. В тех случаях, когда гипсовая иммобилизация не использовалась, достоверно определялся артериальный кровоток.

Скорость артериального кровотока на 14 сутки, где не использовалась дополнительная внешняя фиксация была выше, чем на 7 сутки.Отрицательное значение RI свидетельствовало о том, что периферическое сопротивление в исследуемых сосудах не увеличивается на 14 сутки после остеосинтеза. При исследовании в В-режиме, в не зависимости от применения гипсовой иммобилизации у пациентов, сравнительно диастазу между отломками 4,5 мм, расстояние теперь составляло 3,2 мм. Во всех случаях остеосинтеза с использованием титановых эластичных стрежней между прокимальным и дистальным отломками в виде «мостика» определялась изоэхогенная структура, что было нами трактовано, как организация имеющейся гематомы в зоне перелома На 21 сутки после остеосинтеза без гипсовой иммобилизации скорость кровотока по венам не снижалась, в отличии от таких показателей артериального кровотока, как V ps ; V ed . Показатель периферического сопротивления исследуемых сосудов в зоне перелома незначительно повышался

При исследовании группы детей на разных сроках дистракции в аппарате Илизарова было отмечено что УЗ стадийность течения остеорепарации та же, что и при переломах. С 7 суток от момента дистракции между отломками определялся изоэхогенный регенерат с гиперэхогенными включениями в центре, в данном образовании отмечался кровоток по сосудам мышечного типа. В момент осуществления программированной осевой микроподвижности (компрессии или дистракции) в режиме ЦДК определялись гиперэхогенные очаги в зоне регенерата. Показатели кровотока по сосудам мышечного типа показывали его усиление до компрессионно-дистракционного компонента.

У пациентов, у которых использовался накостный металлоостеосинтез ультразвуковая картина на 7 сутки не отличалось от таковой на 1-3 сутки при эластично-стабильном остеосинтезе титановыми эластичными стержнями, т.е. тем самым представляла собой «шоковую кость». На 14 сутки после операции при УЗИ в режиме ЦДК определялись аноэхогенные включения (сосуды мышечного типа) по наружному кортикальному слою кости под пластиной. На 21 сутки после остеосинтеза так же достоверно определялся кровоток по наружному кортикалу кости. Было явное усиление кровотока на стадии в зоне перелома в этот период. Показатель перфиерического сопротивления в исследуемых сосудах имел наоборот снижался был ниже , чем на 14 сутки.

Радиоизотопное исследование зоны формирующегося регенерата выполнено 20 пациентам, которые были выделены в отдельные исследовательские группы.



1 группа- пациенты от 4 до 16 лет с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей, которые лечились методом скелетного вытяжения (10 человек).

2 группа- пациенты от 4 до 16 лет с диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей, которым выполнялся закрытый интрамедуллярный металоостеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями (10 человек).

У пациентов 1 группы радиоизотопное исследование показало низкую степень активности остеобластических процессов в ткани, но не характерную для замедленной консолидации перелома.

При эластично-стабильном интрамедуллярном металлоостеосинтезе , через месяц после операции остеогаммасцинтиграфия показывала различный процент асимметрии накопления радиофармпрепарата в зоне перелома у пациентов, где использовалась гипсовая иммобилизация, и без нее. У пациентов с дополнительной иммобилизацией в послеоперационном периоде был получен процент асимметрии накопления радиофармпрепарата, свидетельствующий о низкой интесивности остеобластических процессов в формирующемся регенерате. В случаях, где гипсовая иммобилизация не применялась, асимметрия накопления радиофармпрепарата показывала высокую степень обменных процессов в регенерате. Через 2 месяца после остеосинтеза у всех пациентов данные остеогаммасцинтиграфии максимально были приближены к данным при физиологической консолидации перелома.

При выполнении рентгенограмм через 2 месяца после перелома у этих пациентов 1 группы мы отмечали периостальную костную мозоль, но последняя была слабовыраженная и определялась линия перелома. У детей, которым выполнялся закрытый интрамедуллярный остеосинтез титановыми эластичными стержнями, в случаях применения дополнительной гипсовая иммобилизация была получена так же однотипная рентгенологическая картина через 1 месяц после операции- периостальная костная мозоль более выраженная с медиальной стороны, прослеживающаяся линия перелома. На контрольных рентгенограммах через 1 месяц после операции у детей, где внешняя фиксация не применялась периостальная костная мозоль на рентгенограммах пациентов, представляла собой так называемую «муфту» в области перелома, линия которого отчетливо прослеживалась.



Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты лечения анализировались оценкой статико-динамической функции конечности, изменений оси конечности и посттравматическими деформациями в случае не устраненных смещений.



Таблица № 14.

Оценка статико-динамической функции нижней конечности после диафизарных переломах бедренной кости.

Показатель

Изменения

Баллы

Изменения

Баллы

Изменения

Баллы

Изменения

Баллы

Изменения

Баллы

Хромота

отсутствует

5

Едва уловимая

4

заметная

3

выраженная

2

Патологическая походка

1

Болевой синдром

отсутствует

5

При физической нагрузке

4

При физической нагрузке и в покое

3

постоянная

2

Боль-отсутствие

функции

1

Дина конечности (укорочение или удлинение)

D=S

5

1-1,5 см

4

2см

3

2см >


1







Т/б сустав (приеедение при сгибании)

90 гр.

5

100-130 гр.

3

130гр.<

1













Т/б сустав (сгибание)

90 гр.

5

100-135 гр.

3

Отсутствие сгибания

1













Т/б сустав (разгибание)

35 гр.

5

30 гр

3

Отсутствие

разгибания

1













Т/б сустав (наружная и внутренняя ротация)

90 гр

5

До 10 гр.

3

Ограничение

> 10 гр.

1













Коленный сустав (сгибание)

90 гр

5

135 гр.

3

Отсутствие сгибания

1













Коленный сустав (разгибание)

180 гр.

5

135 гр.

3

90 гр

1













Гипотрофия

Нет

5

1см

4

2см

3

>2м

2







Помимо статико-динамической функции оценивался так же косметический результат лечения переломов бедренной кости. Главным и общим показателем косметического результата лечения была правильная ось конечности или ее изменения в различных плоскостях. Изменения оси конечности оценивались во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так же анализировалось наличие или отсутствие торсионных деформаций . Во фронтальной плоскости выявлялось наличие или отсутствие варусной и вальгусной деформации, в сагиттальной плоскости изменения либо отсутствовали, либо имелась рекурвация или антекурвация.

Оценивались также и ротационные изменения – патологическая антеторсия и ретроторсия.



Таблица № 15.

Параметры оценки оси конечности в различных плоскостях после лечения диафизарных переломов бедренной кости.

Показатель

Изменения показателей, оценка в балах, эквивалентная изменениям

ось конечности во фронтальной плоскости

не изменена

5

varum


1


valgum


1


ось конечности в сагиттальной плоскости

не изменена

5

recurvatum

1

antecurvatum


1

Посттравматическая ротационная деформация

Отсутствует

5

Патологическая антеторсия

1

Патологическая

ретроторсия



1

Рентгенологические отдаленные результаты лечения оценивались по параметрам с использованием бальной системы оценок.

<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей 14. 00. 35 детская хирургия
540.1kb.
4 стр.
Урок 20-21. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах верхних и нижних конечностей
43.45kb.
1 стр.
Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 03. 03. 04 клеточная биология, цитология, гистология
243.2kb.
1 стр.
Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 14. 00. 27 Хирургия
527.5kb.
3 стр.
«хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей» 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
373.45kb.
1 стр.
Занятие №1. Тема. Возрастные особенности скелета человека. Соединение костей. Работа 1
34.61kb.
1 стр.
Болезни печени и почек (из базы данных крок-1)
274.46kb.
1 стр.
3-й вопрос. Первая помощь при переломах. Приемы и способы иммобилизации с применением табельных и подручных средств. Способы и правила транспортировки и переноски пострадавших
76.23kb.
1 стр.
С. Ю. Головин. Словарь практического психолога
15246.8kb.
75 стр.
Экзаменационные вопросы по травматологии и ортопедии у клинических интернов и ординаторов
33.65kb.
1 стр.
Первая помощь при растяжении связок, вывихах суставов, переломах костей
29.46kb.
1 стр.
Нейрофизиологические механизмы контроля возбудимости эфферентов мышц нижних конечностей
57.24kb.
1 стр.