Главная
страница 1страница 2страница 3страница 4

Изолированная травма длинных костей нижних конечностей у детей.

Изолированные переломы бедренной кости составили 80,8 % случаев, а костей голени 19,2%. При изолированных повреждениях переломы типа А1 и С не встречались, переломы типа А2 были в 62 случаях, повреждения типа А3 было 23 случая, типа В 9 случаев.

При данном виде травмы анализировалось общее состояние пациента, локальный статус поврежденной конечности, консервативное лечение, его эффективность.

Таблица 4.

Параметры оценки общего состояния пациентов при изолированной травме.

1.Сроки поступления в стационар с момента травмы

до 24 часов

24часа

48часов

7сутки

14сутки

21сутки

30сутки

2.Жалобы пациента

нет

выраженное беспокойство

боль

ограничение движений










3. Общее состояние

удовл.

средней тяжести

тяжелое

агональное










4.Сознание

ясное

сопорозное

Кома














5. Травматический шок

нет

1 стадия

2стадия

3 стадия










6. Соматический статус

удовл.

Нарушение функции органов и систем
















Сроки поступления больного в стационар от момента травмы определяли дальнейшее общее состояние пациента, его жалобы, локальный статус поврежденной конечности, эффективность консервативного лечения. Жалобы больного так же зависели от возраста пациента, тяжести самого перелома.

Оценка локального статуса поврежденной конечности позволяла определить степень тяжести перелома, эффективность консервативных методов лечения.



Таблица 5.

Параметры оценки локального статуса поврежденной конечности.

1.Внешний вид поврежденной конечности

отек

гиперемия

деформация

укорочение

Вынужденное положение

2.Целостность кожных покровов в области перелома

не изменена

Оссаднение


Разможжение

рана

Пролабирование

отломков рану



3.Целостность сосудисто-нервного пучка

цвет кожных покровов дистальнее перелома

температура кожных покровов дистальнее перелома

пульс на периферических артериях

чувствительность пальцев стоп

двигательная функция пальцев стоп

4.Рентгенография

ось кости

вид смещения

признаки формирования костной мозоли

Консолидация перелома



Общее состояние пациентов при изолированных переломах длинных костей нижних конечностей зависело прежде всего от сроков поступления в стационар от момента травмы. Дети, поступавшие на 1-2 сутки (80), были в состоянии средней тяжести, обусловленной наличием перелома, без клинических проявлений травматического шока и соответственно с удовлетворительной жизнедеятельностью сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Локальный статус определялся наличием переломов длинных костей нижних конечностей, а именно: отек, деформация, укорочение конечности, ограничение функции, вынужденная наружная ротация, последняя была характера для переломов бедренной кости. Целостность кожных покровов над областью перелома и целостность сосудисто-нервного пучка были не нарушены, что указывало на закрытые виды переломов и отсутствие агрессивного воздействия отломков на близлежащие сосудистые и нервные стволы.

У пациентов, которые были госпитализированы на 7 -14 сутки после травмы (5), было удовлетворительное общее состояние, отмечалась деформация поврежденной конечности, ограничении ее функции и движений в смежных суставах. Болевой синдром отмечался в условиях прилагаемой физической нагрузке на поврежденную конечность и пальпации области перелома. Открытые переломы и осложненные повреждением сосудисто-нервного пучка не встречались.

Дети, поступившие на 21- 30 сутки после травмы, не предъявляли жалоб, были в удовлетворительном состоянии. Локальный статус характеризовался деформацией поврежденной нижней конечности, которая определялась неправильно сросшимся переломом. Признаки, указывающие на открытый характер перелома, а так же болевой синдром в области перелома не определялись.

Рентгенологическая картина перелома при изолированной травме определялась типом перелома, видом смещения и сроками поступления в стационар от момента травмы. Переломы типа А1 и С, как изолированные не встречались, А2 были в 62 случаях, А3 (23), В (9). При переломах А2 и А3 отмечались смещения по длине (от 1,5 до 3см.), ширине на полный диаметр кости и по углом (от 30° до 60°). Переломы типа В характеризовались смещением проксимального и дистального отломков так же по длине , ширине и по углом. Смещение добавочного, клиновидного отломка встречалось , как угловое (20-30°) , так и ротационное. При поступлении детей на 21-30 сутки от момента травмы отмечалась посттравматическая деформация и консолидация в области перелома.

Сочетанная травма длинных костей нижних конечностей у детей.

Общее количество случаев переломов было 270. Среди них сочетанных повреждений 171. Сочетанная травма в свою очередь была разделена на моносочетанную (151) и полисочетанную (15).



Таблица 6.

Сочетанная травма у детей с переломами длинных костей нижних конечностей

(n = 171)

Вид травмы

N

ЧМТ+ перелом бедренной кости

82

ЧМТ+Переломы костей голени

36

ЧМТ+ Мономиелические переломы

12

ЧМТ+Димиелические переломы длинных костей нижних конечностей

18

ЧМТ+Тримиелические переломы

8

ЧМТ+ Переломы длинных костей нижних конечностей.+ Травма живота.

Травма грудной клетки+ Ушиб почки.



14

ЧМТ+ Переломы костей нижних конечностей + Повреждение сосудисто-нервного пучка

1

Всего

171

Во всех случаях при сочетанной травме помимо переломов длинных костей нижних конечностей была черепно-мозговая травма различной степени тяжести . Моносочетанная травма преимущественной была представлена сочетанием черепно-мозговой травмы с переломами бедренной кости, а полисочетанная скелетной травмой с повреждением паренхиматозных органов и травмы грудной клетки.

Количество случаев моносочетанной и полисочетанной травмы у детей различного возраста было не одинаковым. Как моносочетанные, так и полисочетанные повреждения не встречались у детей в возрасте от 0 мес. до 2 лет, у пациентов от 2 до 5 лет моносочетанные повреждения представлены наименьшим количеством случаев (8), относительно детей более старшего возраста : 5-9 лет (32), 9-12 лет (64), 12-15 лет (52). Полисочетанная травма встречалась у детей 9-12 лет (1), а преобладала у пациентов 12-15 лет (14).

При моносочетанной травме наиболее часто встречались переломы бедренной кости

Таблица 7.

Статистическая достоверность переломов А2 бедренной в сочетанной травме

Исследуемые выборки

Переломы А2 бедренной кости (n=152)


ЧМТ, переломы бедренной кости (n=174)

Критерий

Фишера


Количество случаев, %

63(41,4%)

82(47,1%)

р=0,038

Переломы костей голени типА2, А3, В, С встречались в одинаковой частотой или разницей в два случая при моносочетанной травме.



Таблица 8.

Статистическая достоверность различных переломов костей голени (n=118/ 43,7%) при сочетанной травме (n =36/ 20,6%)

Исследуемые выборки

(тип перелома)



Переломы костей голени количество случаев %

Критерий Фишера

А1

15 (12,7%)

р=0,0398

А2

35(29,6%)

р=0,0435

А3

33(27,9%)

р=0,0432

В,С

35(29,6%)

р=0,0435

Общее состояние у детей при сочетанной травме оценивалось по тем же параметрам, что и при изолированных повреждениях, кроме того были добавлены два дополнительных параметры: сопутствующие хирургические вмешательства, необходимость смены положения пациента для медицинского и общего ухода. Оценка локального статуса поврежденных конечностей была аналогичной при изолированных и сочетанных повреждениях.

60 пациентов, что составило 35 % от общего количества случаев сочетанной травмы (171=100%) поступали в стационар в тяжелом состоянии с клиникой травматического шока, с комой I и II (по шкале Глазго), с нарушением функции сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Неотложное состояние их требовало проведение активных реанимационных мероприятий, в связи чем возникала необходимость в активной смене положения пациента, у 25 детей (14, 6%) в программу неотложных мероприятий входили симультанные оперативные вмешательства по поводу контузии головного мозга с эпидуральными и субдуральными гематомами (15), повреждением органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства (9), повреждением сосудисто-нервного пучка (1).

При сочетанной травме 14 случаях встречались открытые переломы , что составило 5,1% от общего количества переломов. В 4 случаях открытые повреждения характеризовались размозжением мягких тканей и пролабированием отломков в рану. В 1 случае у пациента не определялся пульс на периферических артериях нижней конечности, отсутствовала капиллярная реакция на пальцах стопы и нарушена их кожная чувствительность, что указывало на повреждение сосудисто-нервного пучка.

Рентгенологическая картина переломов соответствовала их типовой принадлежности по классификации АО. Переломы типа А1 встречались в 19 случаях, А2(36), А3 (65), В (31), С(25). На рентгенограммах отмечались смещения по длине с захождением отломков от 1,5 до 3 см, по ширине на 1 диаметр кости, под углом от 20° до 65° и ротационные смещения.



Прогнозирование замедленной консолидации переломов длинных костей нижних конечностей у детей.

Из 265 детей с 270 переломами длинных костей нижних конечностей была выделена отдельная группа пациентов у которых имелись не менее трех факторов риска нарушения репаративного остеогенеза : диафизарная локализация переломов, старший возраст пациентов, открытый характер переломов, сочетанные повреждения.



  1. Диафизарная локализация переломов + открытые переломы + возраст детей 12-15 лет + сочетанная травма (14)

  2. Диафизарная локализация переломов+ сочетанная травма + возраст детей 9-15 лет( 131).

Таким образом была выделена группа детей (145), которая анализировалась с позиций прогнозируемой замедленной консолидации. Данная группа составила 54,7% от общего количества пациентов (265=100%).

Характеристика стабильности переломов и эффективность консервативного лечения.

Стабильность различных типов переломов и возможность удержания удовлетворительного положения отломков с помощью консервативных методов лечения оценивались спомошью параметров, приведенных в таблице № 9.



Таблица 9.

Стабильность переломов, возможность и эффективность консервативного лечения

1.Стабильность перелома

отсутствие вторичного смещения после репозиции

вторичное смещения после репозиции

2.Эффективность системы вытяжения

смещение отломков устранено

смещение сохраняется

3.Возможность применения системы вытяжения

не ограничена

ограничена в силу сопутствующей соматической патологии

При общем количестве переломов А1 (19) в 3 случаях отмечалось вторичное смещение отломков после закрытой репозиции, скелетного вытяжения. При переломах А 2 (98) вторичное смещение после закрытой репозиции и не эффективность системы скелетного вытяжения отмечалось в 19 случаях, что составило 19,3% от общего количества повреждений данного типа. Переломов А3 было 88, нестабильные повреждения данного типа отмечались в 51 случае наблюдений, что составило 57,9 % среди переломов этого типа. Переломы типа В (31) характеризовались признаками нестабильности в 19 случаях. Все повреждения, соответствующие типовой принадлежности по АО типу С (25) являлись нестабильными.

Эффективность консервативных методов лечения так же зависела непосредственно от сроков

поступления детей в стационар от момента травмы. Так в 34 случаях дети были доставлены в стационар от 14 до 30 суток от момента травмы, в связи с чем закрытая репозиция и скелетное вытяжение были не эффективными.

Ограничение возможности применения функционального метода в 1 случае была обусловлена наличием сопутствующей патологии (ДЦП).

Показания к оперативному лечению.

На основании анализа историй болезни 265 детей с 270 переломами длинных костей нижних конечностей были определены показания к оперативным методам лечения:

1.Сочетанные повреждения, сопровождающиеся тяжелым состоянием пациента, когда комплекс неотложных лечебных мероприятий требует активной смены положения пациента, для медицинского и общего ухода за ним.

2. Сочетанная травма, требующая выполнения симультанных оперативных вмешательств.

3. Прогнозируемая замедленная консолидация переломов.

4. Неэффективность консервативных методов лечения, связанная с поздними сроками поступления детей от момента травмы (от 14 до 28 суток).

5. Ограничение применения функциональных метолов лечения из-за сопутствующей патологии (ДЦП).

6.Нестабильный характер переломов

7. Повреждение сосудисто-нервного пучка.

Оперативные методы лечения.

Среди общего количества пациентов (265) с переломами длинных трубчатых костей нижних конечностей (270) в 112 случаях были выполнены оперативные вмешательства с использованием различных методик металлоостеосинтеза.



Таблица № 10.

Применение различных методов лечения (N=112)

Метод лечения

кол-во случаев

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями


24


закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями

5

закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями с блокированием

5

Открытый интрамедуллярный остеосинтез

28

Накостный остеосинтез

45

Чрескостный внеочаговый остеосинтез

5


В зависимости от возраста детей распределение количества выполенных методик металлоостеосинтеза было следующим:

1 закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями выполнялась у одного пациента в возрасте 1 года жизни , 2-5 года- (3), 5-9 лет (11), 9-12 лет (5) 12- 15 лет (4)

2 закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями без блокирования (5) и с блокированием (5) применялся только у детей в возрасте 12-15 лет

3 открытый интрамедуллярный остеосинтез использовался у детей в возрасте 4 лет (1), 5-9 лет (11), 9-12 лет (8), 12-15 лет (8)

4 накостный остеосинтез с применением металлических пластин выполнялась у детей 9-12 лет (3) и 12-15 лет (42)
5 чрескостный внеочаговый остеосинтез был выполнен пациентов в возрасте 5-9 лет (1), 9-12 лет (1) и от 12 до 15 лет (3).

Выполнение различных методов оперативного лечения при изолированной и сочетанной травме представлено в таблице 11.



Таблица №11.

Использование различных методов лечения в зависимости от вида травмы (N=112)

Метод / Вид травмы

Изолированная

Моносочетанная

Полисочетанная

Итого

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стрежнями

10

7

7

24

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стрежнями

5







5

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием




2

3

5

Внеочаговый остеосинтез




3

2

5

Накостный остеосинтез

5

25

15

45

Открытый интрамедуллярный остеосинтез

17

8

3

28

Всего

40

47

25

112


При различных типах переломов распределение методов оперативного лечения было так же не одинаковым:

1 закрытый интрамедуллярный остеосинтез спицами и титановыми эластичными стержнями при переломах А2 (5), А3 (16), В, С (3)

2 закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидными стержнями без блокирования при переломах А3 (5), с блокированием при перелома А1 (3) , А2 (2)

3 открытый интрамедуллярный остеосинтез при переломах А2 (6), А3 (10), В, С (12)

4 накостный остеосинтез с применением металлических пластин при переломахА2 (6), А3 (18), В, С (21)

5 чрескостный внеочаговый остеосинтез использовался при переломах А3 в 2 случаях, В, С (3).



Схема металлоостеосинтеза. Методы оперативного лечения оценивались параметра, характеризующих методику остеосинтеза.

Таблица 12.

Оценка различных методов металлоостеосинтеза

Вид репозиции отломков

Закрытый/ Открытый

Способ имплантации металлофиксатора

Вне зоны роста/ затрагивает ростковую зон

Сложность выполнения остеосинтеза

Высокая /низкая

Необходимость рентгеноскопии во время операции

Есть/ нет

Дополнительная иммобилизация после операции

До 10 суток/ на весь период консолидации

Вертикализация пациентов

7-14 сутки после операции/ через 3 недели после операции

Функциональная разработка суставов

10-14 сутки после операции/ чрез 3 недели после операции

Нагрузка на поврежденную конечность

Через 1 месяц после операции/ через 3 месяца после операции

Удаление металлофиксатора

С обнажением зоны регенерата/ без обнажения


<< предыдущая страница   следующая страница >>
Смотрите также:
Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей 14. 00. 35 детская хирургия
540.1kb.
4 стр.
Урок 20-21. Правила оказания первой медицинской помощи при переломах верхних и нижних конечностей
43.45kb.
1 стр.
Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 03. 03. 04 клеточная биология, цитология, гистология
243.2kb.
1 стр.
Комплексное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 14. 00. 27 Хирургия
527.5kb.
3 стр.
«хирургическое лечение острых тромбозов артерий нижних конечностей» 14. 01. 26 Сердечно-сосудистая хирургия
373.45kb.
1 стр.
Занятие №1. Тема. Возрастные особенности скелета человека. Соединение костей. Работа 1
34.61kb.
1 стр.
Болезни печени и почек (из базы данных крок-1)
274.46kb.
1 стр.
3-й вопрос. Первая помощь при переломах. Приемы и способы иммобилизации с применением табельных и подручных средств. Способы и правила транспортировки и переноски пострадавших
76.23kb.
1 стр.
С. Ю. Головин. Словарь практического психолога
15246.8kb.
75 стр.
Экзаменационные вопросы по травматологии и ортопедии у клинических интернов и ординаторов
33.65kb.
1 стр.
Первая помощь при растяжении связок, вывихах суставов, переломах костей
29.46kb.
1 стр.
Нейрофизиологические механизмы контроля возбудимости эфферентов мышц нижних конечностей
57.24kb.
1 стр.