Главная
страница 1страница 2

На правах рукописи



МАСЮК

Владимир Степанович




ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

14.00.07 – гигиена

14.00.09 – педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Санкт-Петербург

2008
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

– член-корреспондент РАМН, заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор Щербо Александр Павлович


– заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зельдин Александр Львович

доктор медицинских наук, профессор Янушанец Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Пронина Елена Владимировна


Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Росздрава»


Защита диссертации состоится «___» «____________» 2008 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, г. Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82).

Автореферат разослан «___» «_______________» 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Мироненко О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования качества здоровья детей и подростков, определяющей будущее России, генофонд нации, её интеллектуальный и экономический потенциал, возрастает с каждым днём (Баранов А. А., 2005).

Здоровье детей и подростков зависит от уровня физического и умственного развития, функциональных возможностей организма в различные возрастные периоды, состояния адаптационно-приспособительных реакций в процессе роста, заболеваемости, уровня специфической и неспецифической резистентности и других факторов (Кучма В. Р., 2002).

Общеизвестно, что физическое развитие детей и подростков является одним из информативных показателей оценки здоровья населения. Простота и доступность антропометрических измерений среди детских контингентов, информативность получаемых данных придают показателю физического развития, наряду с показателями заболеваемости и медико-демографическими данными, значение объективного критерия санитарно-гигиенического благополучия населения (Воронцов И. М., 2003; Леонов А. В., Матвеева Н. А., Кузмичев Ю. Г., 2004). Имевшая место в Российской Федерации сложная социально-экономическая ситуация в последние десятилетия, сопровождающаяся негативной динамикой процессов роста и развития детей и подростков, обусловливает особую актуальность подобных исследований.

Неблагоприятная экологическая обстановка сопровождается прогрессивным ухудшением состояния здоровья детского и подросткового населения (Вельтищев Ю. Е., 1995, 2004; Ефимова А. А., 1995). Повышенная аэрогенная химическая нагрузка приводит к развитию в организме ряда специфических и неспецифических отклонений. Возникает синдром адаптационного напряжения. Оценка состояния здоровья детей и подростков, проживающих в районах многокомпонентной химической нагрузки, является актуальной практической, научной и социально-экономической задачей (Баранов А. А., Щеплягина Л. А., 1998).

Специалисты профилактической и экологической медицины находятся в постоянном поиске маркеров и индикаторов многофакторного влияния окружающей среды на человека. В этом отношении экологическая педиатрия занимает одно из ведущих направлений медицинской экологии, так как детское население в большей степени, чем взрослое, является показательным и чувствительным контингентом для выявления и изучения этого влияния (Щербо А. П., 2005).

В последние годы среди ведущих заболеваний у детей отечественными и зарубежными учёными называются заболевания наследственного и врождённого генеза, инфекционные, аллергические и онкологические болезни (Вельтищев Ю. Е., 1995, 2004).

Одной из важнейших задач, возложенных на государственную санитарно-эпидемиологическую службу, следует считать профилактику массовых неинфекционных заболеваний населения и предупреждение вредного воздействия на человека факторов среды обитания (Щербо А. П., Мельцер А. В., Киселев А. В., 2005). Поиск и измерение причинно-следственных связей между воздействием факторов окружающей среды и состоянием здоровья населения всё шире базируется на системном анализе и оценке риска, подразумевающей вероятность развития у населения неблагоприятных для здоровья эффектов в результате реального или потенциального воздействия неблагоприятных факторов среды обитания. Эти исследования необходимо реализовывать в ходе приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, где много внимания уделяется проблемам детского и подросткового здоровья, факторам его обусловленности, развитию педиатрической помощи (Щербо А. П., 2008).

Республика Карелия представляет большой научно-исследовательский интерес, в связи с особым географическим расположением и соответственно климатическими условиями, наличием экологически неблагополучных районов, на территории которых функционируют предприятия целлюлозно-бумажной, деревообрабатывающей и горнодобывающей промышленности (Щербо А. П., 2006).

Загрязнение воздушной среды реактивными химическими соединениями промышленных предприятий и автомобильного транспорта является значительным фактором риска возникновения аллергических реакций и заболеваний (Студеникин М. Я., Балаболкин И. И., 1998; 2003).

Аллергические заболевания вследствие высокой распространённости, характера течения и влияния на качество жизни больного ребёнка и его семьи становятся одной из ведущих проблем современности. Наблюдается постоянное увеличение числа случаев заболеваний лекарственной и пищевой аллергией, что приводит к высоким экономическим потерям в обществе (Балаболкин И. И., 2002; Ревякина В. А., 2003).

Высокая заболеваемость детей и подростков Республики Карелия, вероятно, этиопатогенетически связанная с многофакторным влиянием окружающей среды, указывают на необходимость более углублённого поиска причин возникновения указанных состояний и разработке профилактических мероприятий.

Изучение состояния здоровья детского и подросткового населения Республики Карелия осуществлялось нами с учётом таких критериев, как нормальный уровень функциональных возможностей и гармоничность психического развития. В ходе исследований нами проведён комплексный анализ качества окружающей среды в связи с медико-демографическими, соматометрическими и аллергологическими характеристиками состояния здоровья детей и подростков в различных районах Республики Карелия.


Цель исследования

Целью исследования являлась разработка и обоснование профилактических и реабилитационных мероприятий для детей и подростков экологически неблагополучных районов.


Задачи исследования:

  1. Провести анализ отечественного и зарубежного опыта по эколого-гигиенической оценке состояния окружающей среды и её влияния на детский и подростковый организм.

  2. Изучить региональный комплекс эколого-гигиенических факторов окружающей среды и установить их влияние на здоровье детского и подросткового населения.

  3. Провести анализ показателей общей заболеваемости и заболеваемости по ведущим нозологическим формам среди детского и подросткового населения, а также характер медико-демографических процессов.

  4. Выявить факторы потенциальной опасности возникновения экопатологий на территориях Республики Карелия с различными уровнями риска для здоровья детского и подросткового населения.

  5. Изучить уровень физического развития детей и подростков во всех районах Республики Карелия с учётом проживания в условиях города и сельской местности, климатогеографических и эколого-гигиенических условий.

  6. Оценить уровень аллергизации и частоту атопических реакций среди детского населения на примере столицы Республики Карелия – г. Петрозаводске.

  7. Разработать и внедрить систему рекомендаций по контролю за качеством окружающей среды, заболеваемостью, уровнем физического развития и снижением уровня аллергизации среди детского и подросткового населения.


Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Научное и теоретическое значение диссертационной работы заключается в разработке экологических и гигиенических критериев оценки состояния здоровья детей и подростков Республики Карелия, осуществлённых на основе масштабных эколого-гигиенических исследований. Впервые проанализирован и обобщён опыт территорий Северо-западного федерального округа и других округов Российской Федерации, а также зарубежный опыт, для разработки методической основы оценки здоровья детей и подростков Республики Карелия.

Впервые в Республике Карелия проведена комплексная оценка состояния здоровья детского и подросткового населения различных территорий, включившая в себя гигиенические оценки рисков для здоровья и оценки физического состояния и развития указанных возрастных групп. Впервые показана методология оценки врождённой и наследственной патологии в республике и апробированы международные подходы постановки аллергических проб на выявление атопических реакций среди детского населения г. Петрозаводска и г. Хельсинки.

Теоретически обоснованы подходы гигиенической оценки отходов комплексной переработки древесины на примере ОАО «Сегежский ЦБК» и типичного производственного процесса на примере ОАО «Целлюлозный завод «Питкяранта».

Разработана система мер профилактики, направленная на улучшение санитарно-гигиенической обстановки и качества здоровья детей и подростков Республики Карелия.
Практическая значимость и внедрение в практику

Впервые в Республике Карелия выполнены массовые эколого-гигиенические исследования, позволившие провести комплексную оценку состояния здоровья детей и подростков во всех административных территориях. По результатам диссертационной работы сформированы и прошли апробацию эколого-гигиенические рекомендации для работы первичного звена здравоохранения и системы санитарно-эпидемиологической службы, что позволит проводить планирование мероприятий по улучшению состояния здоровья детей и подростков Республики Карелия в современных условиях.

По результатам многолетних исследований автором предложены региональные референтные нормативы показателей физического развития и иммунограмм, что нашло отражение в следующих региональных документах:

– Методические рекомендации «Оценка физического развития детей и подростков Республики Карелия» № 03.2/7025и, утверждены 26.12.2006 г. Министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия;

– Методические рекомендации «Оценка иммунного статуса детей и подростков Республики Карелия» № 03.2/7024и, утверждены 26.12.2006 г. Министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия.

Разработанные автором материалы используются врачами-педиатрами, главным образом, участковыми педиатрами, подростковыми и врачами общей практики лечебно-профилактических учреждений г. Петрозаводска и районов Республики Карелии для оценки физического развития и иммунного статуса детей и подростков.

Результаты работы используются Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитетом по вопросам здравоохранения, экологии и социальной защиты Администрации г. Петрозаводска и соответствующими Комитетами административных территорий Республики Карелия при составлении приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, где много внимания уделяется проблемам детского и подросткового здоровья, факторам его обусловленности, развитию педиатрической помощи.

Материалы диссертации используются в практической работе специалистов санитарно-гигиенического отдела по направлению гигиены детей и подростков ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Карелия» и специалистов ГУ «Карельский республиканский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды».

Материалы диссертации внедрены в педагогический процесс ряда кафедр Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и ГОУ Республики Карелия дополнительного профессионального образования специалистов «Институт повышения квалификации работников образования».

Впервые в Республике Карелия опубликовано научное издание «Экология и здоровье детей и подростков» по проблеме «Окружающая среда – здоровье детей и подростков», предназначенное для врачей-педиатров, подростковых и врачей общей практики, специалистов госсанэпидназора, организаторов здравоохранения, студентов, аспирантов, докторантов и преподавателей медицинских вузов.


Апробация результатов работы.

Результаты исследований доложены автором на:

– Первой региональной научно-практической конференции «Современные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», посвящённой 100-летию больницы Петра Великого, г. Вологда, 2002 г.;

– IV Международной конференции «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе. Здоровье на Северо-западе России», г. Петрозаводск, 2003 г.;

– V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», г. Москва, 2004 г.;

– Зальцбург-Колумбийском семинаре «Здоровье матери и ребёнка», г. Зальцбург (Австрия), 2005 г.;

– Международном совещании «Контроль за инфекционной заболеваемостью в регионах Баренц и Балтийского морей», г. Осло (Норвегия), 2005 г.;

– Научном совещании «Проблемы аллергизации детского населения Карелии», г. Тиуриниеми (Финляндия), 2005 г.;

– 38-й, 39-й и 40-й научных конференциях «Хлопинские чтения», г. Санкт-Петербург, 2005, 2006 и 2007 гг.;

– X и XI Конгрессах педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва, 2006 и 2007 гг.;

– Конференции «Семейная медицина: наука, практика, преподавание», г. Санкт-Петербург, 2006 г.;

– Научно-практической конференции, посвящённой 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г. В. Селюжицкого и 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, 2007 г.


Личный вклад

Личный вклад автора заключается в разработке и реализации программ исследований в г. Петрозаводске и районах Республики Карелия и непосредственном участии в сборе, обработке и анализе информации в процессе выполнения международных научных проектов: «Финская и Русская Карелия и окружающая среда» и «Контроль за инфекционной заболеваемостью в странах Баренц и Балтийского региона», а также НИР «Гигиеническая оценка здоровья детей и подростков Республики Карелия». Подготовка, систематизация материалов и участие в разработке двух региональных нормативных документов, утверждённых Министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия, по проблемам оценки физического развития и иммунного статуса детей и подростков Республики Карелия. Составление программ эколого-гигиенических, эпидемиологических и инструментально-лабораторных испытаний и апробации аллергологических исследований. Подготовка и отбор лабораторных образцов для санитарно-химических и санитарно-бактериологических исследований сточных вод и для санитарно-химического анализа воздуха целлюлозного производства. Обработка результатов, проведение анализа и обобщение результатов исследования, написание автореферата и диссертации.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, и монография.




Объём и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 309 работ, в том числе 240 – на русском языке и 69 – на иностранных языках) и приложения. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц и 48 рисунков.


Положения, выносимые на защиту:

  1. Основные техногенные загрязнители окружающей среды в Республике Карелия сосредоточены в четырёх экологически напряжённых зонах с центрами в городах: г. Сегежа и п. Надвоицы; г. Питкяранта, г. Сортавала и Лахденпохский район; г. Петрозаводск и г. Кондопога; г. Костомукша.

  2. Методология оценки риска позволяет выявлять наличие влияния вредных веществ на наиболее критические системы детского и подросткового организма.

  3. Уровень физического состояния и развития детей и подростков зависит от гигиенических, климатогеографических, экологических и социальных условий проживания.

  4. Аллергизация детского населения и частота атопических реакций связаны с влиянием различных факторов внешней среды, питанием, уровнем развития гигиены и образом жизни человека.

  5. Система комплексных профилактических и реабилитационных мероприятий в направленных управленческих решениях позволит улучшить качество жизни детей и подростков.


Программа, объекты, методы и объём исследований

Программа исследований состояла из теоретического анализа, экспериментальной и практической реализации предлагаемых решений. В экспериментальной части работы применялись: гигиенические, эпидемиологические (с картографированием и анкетированием), санитарно-химические, санитарно-микробиологические (санитарно-бактериологические) и инструментальные методы исследований. В теоретической части работы использованы методы статистического анализа и оценка рисков для здоровья детского и подросткового населения. Результаты исследований на каждом этапе подвергались математико-статистической обработке параметрическими и непараметрическими методами.

Программа исследований включала:

– Анализ отечественного и международного опыта по комплексной оценке состояния здоровья детского и подросткового населения в различных эколого-гигиенических условиях окружающей среды; разработку и обоснование видов и этапов исследований, выбор территорий Республики Карелия и объектов изучения вредных производств;

– Обоснование программы гигиенических исследований и проведения инструментальных методов исследования – мониторинг качества атмосферного воздуха в экологически неблагополучных районах; гигиеническая оценка технологического процесса и сточных вод целлюлозно-бумажных производств; массовое эколого-гигиеническое обследование с целью изучения физического развития детей и подростков в возрасте от 1 года до 18 лет включительно; рандомизированную постановку аллергологических тестов среди детского населения;

– Анализ общей заболеваемости, неинфекционной и инфекционной заболеваемости с выделением ведущих нозологических форм;

– Разработку профилактических и реабилитационных мероприятий с целью улучшения системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и взаимодействия надзорных органов Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия и Министерства промышленности и природных ресурсов Республики Карелия с органами административного управления.

Структура работы, виды, методы и объёмы исследований, представлены в таблице 1.



Таблица 1



Виды исследований

Показатели

Кол-во

1

2

3

4

1.

Анализ литературных данных по гигиенической оценке состояния здоровья населения

Анализ по оценке влияния окружающей и жилой среды на здоровье детей и подростков, собственные обследования в Русской и Финской Карелии; анализ международных материалов и Директив ВОЗ

384


ед.инф.

2.

Климато-

метеорологическая характеристика территории



Средние месячные и годовые показатели: температуры и относительной влажности атмосферного воздуха, атмосферного давления; числа дней с относительной влажностью не менее 80 % и не более 30 % и ясных и пасмурных дней по общей и нижней облачности


5040


ед.инф.

1

2

3

4

3.

Гигиеническая характеристика экзогенных химических веществ атмосферного воздуха

Уровни загрязнения атмосферы

взвешенными веществами, диоксидом серы, оксидом углерода, оксидами азота;

Гигиеническая оценка технологического процесса целлюлозного производства с измерением концентраций

метилмеркаптана, сероводорода, диоксида серы, терпенов, пыли



312

ед.инф.
15

ед.инф.


4.

Гигиеническая характери-стика сточных вод суль-фатцеллюлозного произ-водства, сульфитной цел-люлозы, картона и бумаги

Нормы водоотведения, целлюлозы и побочных продуктов и показатели качества

368

ед.инф.



5.

Санитарно-химические показатели сточных вод целлюлозного производства

рН, цветность, щелочность, окисля-емость, летучие (с паром) фенолы (общее содержание) и раздельное определение фенола, М-крезола, 2,5 ксиленола

611


ед.инф.


6.

Санитарно-бактериологи-ческие показатели сточ-ных вод и готовой продукции целлюлозного производства

ОМЧ*, титр БГКП**, титр энтерококков, наличие патогенной микрофлоры

141


ед.инф.


7.

Изучение и оценка состояния здоровья детей и подростков

Медико-демографические показатели здоровья: численность детского населе-ния, рождаемость, младенческая смер-тность, естественный прирост и убыль, общая заболеваемость, общая детская инвалидность, показатели заболеваемо-сти ведущих неинфекционных и инфекционных заболеваний

12013 ед.инф.




8.

Изучение и оценка физического развития детей и подростков

Соматометрические показатели: длина и масса тела, окружность грудной клетки в различных половозрастных группах

28448

чел.


9.

Изучение и оценка атопических реакций у детей

Анкетирование, кожный тест уколом — прик-тест на гистаминдигидрохлорида, тест-контрольной жидкости (контроль отрицательной реакции), на пыльцу березы и на шерсть кошек (10 НЕР)

210 детей




* — ОМЧ – общее микробное число;

** — БГКП – бактерии группы кишечной палочки.

Изучение климатогеографических особенностей Республики Карелия проводилось путем анализа опубликованных данных и материалов многолетних наблюдений сети Карельского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды. Климатическая характеристика территории включала показатели среднемесячной и среднегодовой температуры атмосферного воздуха, атмосферного давления, относительной влажности воздуха и среднее число ясных и пасмурных дней по общей и нижней облачности на двух метеорологических станциях в центральной (г. Сегежа) и южной части (г. Сортавала) Республики Карелия за период 1966-2006 гг.

Основой гигиенического компонента исследования послужили результаты многолетних наблюдений за концентрацией в атмосферном воздухе гг. Петрозаводска, Кондопога, Сегежа и п. Надвоицы, Питкяранта и Костомукша четырёх основных поллютантов: взвешенных веществ, диоксида серы, оксидов азота и оксида углерода в 1993-2006 гг. Первичная информация о содержании указанных веществ в воздухе получена из отчетов и опубликованных обзоров Карельского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, Управления природных ресурсов и охраны окружающей среды МПР России по Республике Карелия и ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Республике Карелия» МЗ РФ за период с 1993 г. по 2005 г. Кроме того, проведена оценка суммарных выбросов от всех источников загрязнения в атмосферу пяти городов в 2000-2003 гг. Материалы о среднегодовых выбросах основных поллютантов за период 13 лет использованы для установления различий в структуре и интенсивности загрязнения атмосферного воздуха, а также расчета и анализа рисков здоровью детского и подросткового населения указанных городов.

Характеристика санитарно-гигиенических условий проживания населения изучена на основании собственных исследований, литературных источников, материалов Федерального центра госсанэпиднадзора «Санитарное состояние субъектов РФ», формы 18 «Сведения о санитарном состоянии района, города», руководства по контролю за загрязнениями атмосферы.

Районы Республики Карелия неоднородны по демографическим, социально-экономическим и санитарно-гигиеническим показателям. В этой связи, группы сравнения территорий на первом этапе исследований были сформированы по административному признаку; в дальнейшем мы сделали попытку проведения зонирования районов с различной степенью загрязненности. В целом следует отметить, что для всей республики характерна относительная идентичность таких признаков, как уровень коммунального благоустройства и качество питьевой воды.

Основой проведения работ по государственному мониторингу атмосферного воздуха служили рекомендации Главной Геофизической обсерватории Санкт-Петербурга в соответствии с нормативными положениями «Руководства по контролю загрязнения атмосферы». Наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха на территории Республики Карелия проводились в г. Петрозаводске и п. Надвоицы на стационарных постах Карельского республиканского центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и в городах Кондопога и Сегежа на постах предприятий ОАО «Кондопога» и ОАО «Сегежабумпром». Отбор проб на взвешенные вещества, диоксид серы, оксид углерода, оксиды азота, сероводород и фторида водорода проводится 3 раза в сутки ежедневно, фенол и формальдегид — 2 дня в неделю 3 раза в день, бенз(а)пирен — ежемесячно однократно.

Для указанных веществ вычислялся ранговый индекс неканцерогенной опасности – HRiнеканц. – в соответствии с Информационно-методическим письмом Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ № 1100/731-01-111 от 26.03.2001 «Оценка риска многосредового воздействия химических веществ (расчёт дозовой нагрузки, критерии оценки риска канцерогенных и неканцерогенных эффектов)» по формуле:


следующая страница >>
Смотрите также:
Эколого-гигиеническая оценка здоровья детей и подростков республики карелия 14. 00. 07 гигиена 14. 00. 09 педиатрия
622.31kb.
2 стр.
Закономерности формирования психического здоровья детей коренного населения республики тыва 14. 00. 33 общественное здоровье и здравоохранение 14. 00. 09 педиатрия
733.68kb.
3 стр.
Закон республики карелия о дорожном фонде Республики Карелия Принят Законодательным Собранием 29 сентября 2011 года Статья 1 Создать Дорожный фонд Республики Карелия. Статья 2
32.66kb.
1 стр.
Личная гигиена (информация для родителей и детей)
85.89kb.
1 стр.
Государственное учреждение «Детско-юношеская библиотека Республики Карелия»
513.1kb.
3 стр.
Паспортизация библиотек Республики Карелия: организация и основные итоги третьего этапа
331.74kb.
1 стр.
Дошкольников
96.54kb.
1 стр.
Метаболический синдром у детей и подростков. Клинико-генетические параллели >14. 01. 08 педиатрия 03. 02. 07 генетика
301.8kb.
1 стр.
Оценка состояния репродуктивного здоровья молодых нерожавших женщин как базовый элемент охрана репродуктивного здоровья. Оценка ситуации в беларуси. Мрочек Л. Н
88.51kb.
1 стр.
Закона Республики Карелия «о дорожном фонде Республики Карелия»
11.71kb.
1 стр.
Утвержден Указом Главы Республики Карелия
20.47kb.
1 стр.
Формирование, течение и исходы бронхолегочной дисплазии у детей 14. 01. 08 Педиатрия
650.16kb.
3 стр.