Главная
страница 1страница 2 ... страница 4страница 5

лого_v3_weffects





Обязательное медицинское страхование на территории Республики Адыгея в 2012 году.

Цифровая и аналитическая информация о системе обязательного медицинского страхования в Республике Адыгея в 2012 году.

В сборнике представлена краткая характеристика основных показателей по реализации Территориальной программы ОМС, приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, Региональной программы модернизации здравоохранения; отражены основные показатели по защите прав застрахованных, по контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Сборник материалов подготовлен специалистами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея под общим руководством Хагауджевой М.С., Шияновой Н.В., Хуаде К.Д., Кабатовой О.М., Долотовой В.П., Филоновой М.В.




п/п

Наименование

Стр.




Введение

4

1.

Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования…………………………………………..

5

2.

Реализация Программы модернизации здравоохранения Республики Адыгея на 2011-2012 годы ……………………………

14

3.

Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования…..............................................................

19

4.

Состояние удовлетворенности застрахованного населения качеством медицинской помощи……………………………………

39

5.

Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье»………………………………………………………….......

43

6.

Результаты контрольно-ревизионной деятельности……………..

53

7.

Финансовое обеспечение предоставления единовременных компенсационных выплат медицинским работникам…………..

59

8.

Деятельность Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея…………………………………………………...

61




Заключение

62

В 2012 году Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Адыгея осуществлял реализацию Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на территории Республики Адыгея в соответствии с:

  • Законом Республики Адыгея от 28.12.2011 № 57 «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов»;

  • Территориальной программой обязательного медицинского страхования, утвержденной постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 29.02.2012 № 52 в составе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на территории Республики Адыгея на 2012 год;

  • Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, утвержденным постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 27.07.2011 № 151;

  • Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС) на 2012 год утверждена в составе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Адыгея постановлением Кабинета Министров Республики Адыгея от 29 февраля 2012 года № 52 (в редакции постановления от 29.12.2012 № 292). Стоимость Территориальной программы ОМС на 2012 год:



  • расчетная – 1 654 800,0 тыс. рублей;

  • утвержденная – 1 724 000,0 тыс. рублей;

Профицит финансового обеспечения Территориальной программы ОМС составил 69 200,0 тыс. рублей или 4,2% от потребности.

Финансирование Территориальной программы ОМС произведено в размере 1 667 835,5 тыс. рублей, в том числе направлено:



  • на оплату медицинской помощи – 1 620 661,0 тыс.рублей, из них оплачено по межтерриториальным расчетам 244 000,0 тыс. рублей;

  • на ведение дела страховой медицинской организации – 22 616,1 тыс. рублей;

  • на выполнение функций Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее - ТФОМС РА) – 24 558,4 тыс. рублей.

Кассовые расходы медицинских организаций составили 1 390 199,9 тыс. рублей. Динамика выполнения Территориальной программы ОМС за 2010 – 2012 годы представлена на диаграмме 1.
Динамика выполнения Территориальной программы ОМС
Диаграмма 1
Различие между кассовыми расходами бюджета ТФОМС РА на финансирование Территориальной программы ОМС и кассовыми расходами медицинских организаций Республики Адыгея сложилось в результате оплаты ТФОМС РА счетов по межтерриториальным расчетам за медицинскую помощь, оказанную жителям Республики Адыгея за пределами территории страхования в размере 244 000,0 тыс. рублей, в 2011 году данные расходы составили 172 921,5 тыс. рублей. Подробный анализ межтерриториальных расчетов представлен в разделе 3.

В 2012 году фактически сложился подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС в размере 4 135,2 рубля на одного человека в год, что составляет 96,7% от утвержденного подушевого норматива (4 274,4 рублей) и на 0,8% выше федерального подушевого норматива (4 102,9 рублей).

Сравнительный анализ подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС за 2010 -2012 годы представлен на диаграмме 2.
Сравнительный анализ подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС за 2010 -2012 годы

Диаграмма 2
В рамках Территориальной программы ОМС медицинским организациям, участвующим в её реализации, утверждены государственные (муниципальные) задания (далее – Задания) на 2012 год. Заданиями медицинским организациям установлены:


  • объемы медицинской помощи (амбулаторной, стационарной и медицинской помощи в дневных стационарах;

  • объемы финансирования медицинских организаций при выполнении установленных объемов.

В целом по Республике Адыгея объемы медицинской помощи на 1 жителя были максимально приближены к Федеральным нормативам по амбулаторной медицинской помощи. Анализ выполнения объемов амбулаторной, стационарной и стационарозамещающей помощи по Территориальной программе ОМС на 1 жителя Республики Адыгея за 2010 - 2012 годы представлен на диаграмме 3.


Анализ выполнения объемов амбулаторной помощи

Анализ выполнения объемов стационарной помощи
Анализ выполнения объемов медицинской помощи

в дневных стационарах
Диаграмма 3

Выполнение объемных показателей Задания в рамках Территориальной программы ОМС сложилось следующим образом:



Амбулаторная помощь:

в целом по Республике Адыгея – на 98%, в том числе:

  • медицинскими организациями муниципальных образований – на 100%,

  • государственными бюджетными учреждениями здравоохранения – на 96%,

  • частными медицинскими организациями – на 94%.


Стационарная помощь:

в целом по Республике Адыгея – на 103%, в том числе:

  • медицинскими организациями муниципальных образований – на 104%,

  • государственными бюджетными учреждениями здравоохранения – на 103%,

  • ведомственными медицинскими учреждениями – на 140%,

  • частными медицинскими организациями – на 98%.


Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов:

в целом по Республике Адыгея – на 101%, в том числе:

  • медицинскими организациями муниципальных образований – на 101%,

  • государственными бюджетными учреждениями здравоохранения – на 101%,

Анализ выполнения объемных показателей Задания по видам медицинской помощи в целом по Республике Адыгея отражен на диаграмме 4, в разрезе муниципальных образований и медицинских организаций– в таблице 1.
Анализ выполнения объемных показателей Задания

по видам медицинской помощи по Республике Адыгея


Диаграмма 4

Таблица 1
Анализ выполнения объемных показателей Задания по видам медицинской помощи в разрезе муниципальных образований и медицинских организаций


Наименование

Стационарная помощь,

койко-дней



Амбулаторная помощь, посещений

Дневные стационары, пациенто-дней

Утверждено Заданием

Фактическое выполнение

%

Утверждено Заданием

Фактическое выполнение

%

Утверждено Заданием

Фактическое выполнение

%

Город Майкоп

156 934

161 344

103%

1 374 035

1 381 611

101%

80 293

82 028

102%

Кошехабльский район

50 714

51 726

102%

180 046

176 182

98%

13 253

13 637

103%

Тахтамукайский район

79 839

82 138

103%

473 106

486 154

103%

22 430

25 921

116%

Майкопский район

79 050

80 512

102%

352 647

341 481

97%

25 090

25 247

101%

Шовгеновский район

20 455

21 537

105%

78 316

73 948

94%

6 729

6 697

100%

Теучежский район

18 139

18 452

102%

109 428

109 449

100%

5 434

4 737

87%

Красногвардейский район

48 980

50 575

103%

155 237

158 469

102%

11 402

10 684

94%

Город Адыгейск

44 656

46 623

104%

137 620

135 644

99%

2 268

2 019

89%

Гиагинский район

43 050

48 501

113%

161 340

146 129

91%

7 665

5 225

68%

Государственные бюджетные учреждения здравоохранения Республики Адыгея

369 821

381 947

103%

443 041

423 234

96%

43 273

43 782

101%

Ведомственные медицинские учреждения

612

859

140%

51 676

0

0%

335

0

0%

Частные медицинские организации

11 560

11 348

98%

23 253

21 858

94%










Всего по РА

923 810

955 562

103%

3 539 745

3 454 159

98%

218 172

219 977

101%


Финансирование медицинских организаций было произведено в соответствии с выполнением объемных показателей, в пределах Задания. Анализ выполнения финансовой части Задания в разрезе медицинских организаций и муниципальных образований представлен в таблице 2.
Таблица 2
Анализ выполнения финансовой части Задания в разрезе

медицинских организаций и муниципальных образований
в тыс. рублей

Наименование

Сумма выстав-ленных счетов

Снято с оплаты

Фактический объем финанси-рования

Плановый объем финанси-рования

Остаток Задания

1

2

3

4=2-3

5

6=5-4

Город Майкоп

313 300,4

9 018,0

304 282,4

307 770,9

3 488,5

Кошехабльский район

55 488,7

3 031,9

52 456,8

55 596,9

3 140,1

Тахтамукайский район

110 953,8

7 950,9

103 002,9

106 950,1

3 947,2

Майкопский район

98 954,4

2 535,9

96 418,5

99 141,4

2 722,9

Шовгеновский район

22 218,2

655,4

21 562,8

22 396,3

833,5

Теучежский район

23 696,7

1 414,6

22 282,1

23 780,4

1 498,3

Красногвардейский район

54 799,1

1 395,4

53 403,7

53 899,7

496,0

Город Адыгейск

53 143,8

1 681,1

51 462,7

51 462,7

0,0

Гиагинский район

47 818,1

2 054,0

45 764,1

47 706,8

1 942,7

Государственные бюджетные учреждения здравоохранения Республики Адыгея

541 377,6

6 900,3

534 477,3

535 512,8

1 035,5

Ведомственные медицинские учреждения

609,7

78,3

531,4

1 136,7

605,3

Частные медицинские организации

102 223,5

190,5

102 033,0

102 466,3

433,3

Всего по РА

1 424 584,0

36 906,3

1 387 677,7

1 407 821,0

20 143,3

Анализ показал, что медицинскими организациями, в результате удержания средств по актам экспертизы, восстановления сумм нецелевого использования средств ОМС и недовыполнения объемных показателей Задания, недополучено финансовых средств в сумме 20 143,3 тыс. рублей, в частности наибольший процент недополученных средств у ведомственных медицинских учреждений - 53,2% от планового объема финансирования (при значительном перевыполнении объемов оказания стационарной помощи, объемы по амбулаторной и стационарозамещающей помощи не были выполнены), медицинскими учреждениями муниципальных образований недополучено 18 069,2 тыс.рублей, что составляет 2,4% от планового объема финансирования.
Исходя из кассовых расходов медицинских организаций стоимость единицы объема оказанной медицинской помощи в целом по республике составила:

  • амбулаторной помощи140,3 рублей, что составляет 82,8% от федерального норматива (169,5 рублей) и 89% от утвержденного в Республике Адыгея (157,6 рублей);

  • стационарной помощи907,7 рублей, что составляет 77,8% от федерального норматива (1167,0 рублей) и 80,2% от утвержденного в Республике Адыгея (1132,0 рублей);

  • в дневных стационарах173,6 рублей что составляет 37,9% от федерального норматива (470,5 рублей) и 52,6% от утвержденного в Республике Адыгея (330,3 рублей);

Анализ сложившейся стоимости единицы объёма медицинской помощи по сравнению с федеральными нормативами и утвержденными в Республике Адыгея представлен на диаграммах 5.
Анализ сложившейся стоимости единицы объёма медицинской помощи

по сравнению с федеральными нормативами

и утвержденными в Республике Адыгея
Амбулаторная помощь
Диаграмма 5
Стционарная помощь

Диаграмма 6

Дневные стационары

Диаграмма 7
В структуре расходов медицинских организаций республики наибольший удельный вес занимают расходы на заработную плату с начислениями. Структура расходов по видам оказываемой медицинской помощи представлена на диаграмме 8.

Структура расходов медицинских организаций Республики Адыгея

по видам оказываемой медицинской помощи
Амбулаторная помощь

Стационарная помощь


Дневные стационары всех типов

Диаграмма 8

Расходы медицинских организаций на единицу объёма медицинской помощи составили:



на продукты питания

  • на один койко-день в стационаре – 43,6 рубля;


на медикаменты

  • на одно посещение в поликлинике – 19,1 рублей,

  • на один койко-день в стационаре – 98,7 рублей,

  • на один пациенто-день в дневных стационарах всех типов – 56,1 рублей.

Динамика расходов медицинских организаций на медикаменты и продукты питания за 2010 – 2012 годы представлена на диаграммах 7,8.
Динамика расходов медицинских организаций на медикаменты

Диаграмма 9
Динамика расходов медицинских организаций на продукты питания
Диаграмма 10
Утвержденная стоимость Программы модернизации здравоохранения Республики Адыгея (далее – Программа) на 2011-2012 годы, с учетом внесенных изменений, составила 1 185 164,8 тыс. рублей, фактическое финансовое обеспечение за два года сложилось в сумме 1 179 309,1 тыс. рублей, или 99,5% от утвержденной стоимости. На 01.01.2013 медицинскими организациями освоено 1 069 379,2 тыс. рублей или 90,7% от полученной суммы средств на Программу.

Анализ реализации Программы за 2011-2012 годы представлен на диаграмме 9.
Анализ реализации Программы модернизации здравоохранения

за 2011-2012 годы
Диаграмма 11
В результате неполного использования средств сложился остаток в сумме 109 929,9 тыс. рублей, в том числе по направлениям Программы:

  • На укрепление материально – технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения сложился остаток в сумме 96 176,9 тыс. рублей.

  • На внедрение современных информационных систем в здравоохранение остаток в сумме 34,8 тыс. рублей образовался в результате экономии денежных средств от проведенных торгов (аукционов).

  • На внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами сложился остаток в сумме 13 718,2 тыс. рублей.

В 2011-12 годах в рамках реализации задач Программы осуществлены следующие мероприятия.

1. На проведение капитального ремонта медицинскими организациями израсходовано 487 362,2 тыс. рублей, в т.ч. за счет средств Федерального фонда ОМС – 477 314,4 тыс. рублей. В 13 учреждениях работы завершены на 48 объектах, в настоящее время осуществляются работы в 1 медицинском учреждении на 1 объекте.

Структура расходования средств представлена на диаграмме 12.

Структура расходования средств на капитальный ремонт

Диаграмма 12

2. В 2011-2012 годах в 15-ти медицинских организациях приобретено и введено в эксплуатацию 159 единиц медицинского оборудования (89 единиц медицинского оборудования и 70 единиц оборудования по системе ГЛОНАСС) на сумму 331 983,7 тыс. рублей, в том числе за счет средств Федерального фонда ОМС – 146 679,9 тыс.рублей.



Структура расходования средств и перечень медицинского оборудования представлены на диаграмме 13 и в таблице 3
Структура расходования средств на приобретение оборудования


Диаграмма 13

Таблица 3

Приобретение медицинского оборудования

Наименование оборудования

Кол-во единиц

Майкопская городская клиническая больница

Аппарат ультразвуковой диагностический

1

Томограф рентгеновский компьютерный

1

Станция скорой медицинской помощи

Бортовой комплекс Глонасс

18

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Адыгейская республиканская клиническая больница

Операционная для нейрохирургических и сосудистых операций (микроскоп, эндоскопическая стойка, навигационное оборудование)

1

Аппарат наркозный " Фабиус плюс"

4

Монитор пациента Infinity Vista XL

16

Аппарат искусственной вентиляции легких Savina

4

Установка рентгеновская диагностич.MultiDiagnost Eleva

1

Комплекс ангиографический Infinix (модификация VF-i) c принадлежностями

1

Адыгейская республиканская детская клиническая больница

Томограф рентгеновский компьютерный Aquilion 64 TOSHIBA

1

Установка рентгеновская диагностич.MultiDiagnost Eleva

1

Аппарат для искусственной вентиляции легких "Oxylog 3000"

3

Реанимационный стол для новорожденных

2

Детские инкубаторы для интенсивной терапии

2

Аппарат высокочастотной вентиляции легких 3100

1

Монитор пациента Infinity Vista

8

Аппарат наркозный "Фабиус плюс"

2

Монитор неонатальный реанимационный и анестезиологический для контроля ряда физиологических параметров МИТАР-01-«Р-Д»

2

Кардиореспираторный монитор с датчиками для новорожденных и детей старшего возраста

2

Адыгейский республиканский клинический перинатальный центр

Аппарат рентгенографический палатный передвижной разборный портативный "МобиРенн-4-МТ"

1

Эндоскопическое оборудование с принадлежностями производства Karl Storz GmbH

1

Гиагинская ЦРБ

Комплекс рентгеновский диагностический стационарный "МЕДИКС-Р-АМИКО"

1

Комплекс передвижной для проведения реанимационных мероприятий новорожденным КРМ-01, модификация стол неонатальный СН-01М

1

Аппарат ИВЛ с возможностью проведения ИВЛ детям от периода новорожденности до старших детей с регуляцией по объему и давлению

1

Фетальный монитор: интранатальный автоматизированный кардиотокограф "Уникс-02"

1

Стол неонатальный автоматический поддерживаемый температуры обогрева СНО-УОМЗ

1

Цифровой фотоэлектроколориметр

1

Аппарат мониторирования ЭКГ и АД

1

Бортовой комплекс Глонасс

3

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Тахтамукайская ЦРБ

Флюорограф цифровой малодозовый с принадлежностями, с рентгенозащитной кабиной, стационарный "КАРС" -2

1

Ультразвуковой диагностический сканер HITACHI EUB-7000HV

1

Бортовой комплекс Глонасс

2

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Энемская РБ

Интранатальный автоматизированный кардиотокограф "Уникос-3"

1

Инкубатор интенсивной терапии для новорожденных ИДН-02 УОМЗ с весами

1

Аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных

1

Стол неонатальный автоматический поддерживаемый температуры обогрева СНО-УОМЗ

1

Бортовой комплекс Глонасс

3

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Яблоновская поликлиника

Бортовой комплекс Глонасс

2

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Автомобиль скорой медицинской помощи

1

Кошехабльская ЦРБ

Аппарат УЗИ экспертного класса с набором гинекологических датчиков

1

Система реанимационная открытая для ухода за новорожденными Multisystem 2051

1

Система ренимационная открытая для ухода за новорожденными Multisystem 2051, с принадлежностями, в комплекте с помпой шприцевой инфузионной MP.Mih c принадлежностям, ларингоскопом в комплекте

1

Стол для санитарной обработки новорожденных «АИСТ-1»

1

Облучатель фототерапевтический неонатальный

2

Аппарат искусственной вентиляции легких SLE 2000

1

Портативный аспиратор

1

Бортовой комплекс Глонасс

5

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Красногвардейская ЦРБ

Комплекс реанимационный для новорожденных CH-01 М

1

Стол неонатальный открытый реанимационный с автоматическим поддержанием температуры обогрева СНО-"УОМЗ"

1

Аппарат ИВЛ с возможностью проведения ИВЛ детям от периода новорожденности до старших детей с регуляцией по объему и давлению

1

Томограф рентгеновский компьютерный с принадлежностями 16 срезов

1

Бортовой комплекс Глонасс

5

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Адыгейская ЦГБ им. К.М. Батмена

Открытый неонатальный реанимационный стол BN 100A

1

Комплекс для реанимации новорожденных КРМ-01 (в составе устройство обогрева новорожденных УОН-01,стол неонатальный СН-01)

1

Фетальный монитор с анализом кардиотокографии (КТГ) "Сономед-200"

1

Аппарат искусственной вентиляции легких SLE 2000

1

Бортовой комплекс Глонасс

3

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

ЦРБ Майкопского района

Система реанимационная открытая для ухода за новорожденными Multisystem 2051, в комплекте с помпой шприцевой инфузионной МР-Mlh с принадлежностями

1

Инкубатор реанимационный для новорожденных и детей модель 1186 с принадлежностями

1

Аппарат искусственной вентиляции легких SLE 2000

1

Аппарат медицинский ультразвуковой диагностический

1

Аппарат мониторирования ЭКГ и АД

1

Бортовой комплекс Глонасс

9

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Автомобиль скорой медицинской помощи

1

Шовгеновская ЦРБ

Бортовой комплекс Глонасс

2

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Автомобиль скорой медицинской помощи

1

Теучежская ЦРБ

Бортовой комплекс Глонасс

4

Комплекс Глонасс в пункт дежурно-диспетчерской службы

1

Итого

159

3. На внедрение информационных систем здравоохранения израсходовано 42 777,0 тыс. рублей. Количество медицинских организаций, включенных в Программу по данному направлению – 28. В медицинские организации поставлено 594 единицы компьютерной техники.

4. В 14-ти медицинских организациях республики внедрено 12 стандартов медицинской помощи. Общие фактические расходы на внедрение стандартов оказания медицинской помощи составили 128 371,8 тыс. рублей, в том числе на приобретение лекарственных средств и расходных материалов направлено 49 710,9 тыс. рублей. В результате возрос средний уровень заработной платы медицинского персонала, оказывающего стационарную медицинскую помощь в медицинских организациях, в которых внедрены стандарты медицинской помощи: врачей - до 25,1 тыс. рублей, среднего медперсонала - до 14,7 тыс. рублей. Ежемесячный размер доплат составил в среднем для врачей – 4 614 рублей, для среднего медицинского персонала – 2 388 рублей.

Специалистами 12-ти медицинских организаций проведена углубленная диспансеризация 14-летних подростков. По состоянию на 01.01.2013 осмотрено 9085 человек. Объем денежных средств, использованных для реализации данного мероприятия Программы составил 4 641,7 тыс. рублей. В результате на 14,8 процентов возрос средний уровень заработной платы медицинского персонала, участвующего в проведении диспансеризации: врачей – до 18,1 тыс. рублей (средний размер доплат – 2 733,9 рублей), среднего медперсонала – до 10,8 тыс. рублей (средний размер доплат – 1 557,1 рублей).

В 22-х медицинских организациях республики осуществлялись мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе оказываемой врачами-специалистами. Фактические расходы на реализацию мероприятия составили 71 782,0 тыс. рублей (или 97,7%), в том числе на приобретение лекарственных средств и расходных материалов направлено 12 418,4 тыс.рублей. В результате осуществлены стимулирующие выплаты 308-и врачам-специалистам и 568-и средним медработникам. Средний размер заработной платы врачей-специалистов составил 16,2 тыс. рублей, среднего медперсонала – 9,8 тыс. рублей. Средний размер доплат врачам-специалистам, участвующим в мероприятиях по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи – 5 111 рублей, среднему медицинскому персоналу – 3 214 рублей.

3.1. Организация защиты прав застрахованных в системе ОМС
Численность застрахованных граждан на территории Республики Адыгея на 1 января 2013 года составляет 398 742 человека. Динамика изменения численности застрахованных представлена на диаграмме 14.
Динамика изменения численности застрахованных
Диаграмма 14
В 2012 году в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Республики Адыгея работали 1 страховая медицинская организация (далее – СМО) - ЗАО МСК «Солидарность для жизни» в Республике Адыгея и 36 медицинских организаций (далее – МО). Координацию и финансирование деятельности участников системы ОМС осуществляет ТФОМС РА. Всего в ТФОМС РА работает 47 штатных сотрудников.

На территории Республики Адыгея создан и функционирует Координационный совет по защите прав застрахованных в системе ОМС. В его состав входят представители Министерства здравоохранения Республики Адыгея, Управления Росздравнадзора по Республике Адыгея, Отделения Пенсионного фонда Российской федерации по Республике Адыгея, СМО и МО Республики Адыгея, уполномоченный по правам человека в Республике Адыгея. Координационный совет заседает ежеквартально. В соответствии с утвержденным планом работы, все представители вышеуказанных учреждений, организаций заслушиваются по итогам работы их ведомств. По всем рассматриваемым вопросам принимаются решения и соответствующие рекомендации доводятся до заинтересованных лиц.

Одними из основных задач ТФОМС РА являются обеспечение прав граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; совершенствование информационно-разъяснительной работы среди населения о порядке обеспечения и защиты их прав.

В 2012 году 37 штатных сотрудников ТФОМС РА и СМО участвовали в деятельности по защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, в том числе: 15 штатных сотрудников ТФОМС РА и 22 штатных сотрудника СМО. В организации и проведении медико-экономического контроля (далее – МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) принимали участие 19 человек, в том числе: 8 – из ТФОМС РА, 11 – из СМО. В 2012 году один штатный сотрудник ТФОМС РА прошел подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Численность экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр, составляет 41 человек, из них 10 имеют ученую степень кандидата медицинских наук, высшую квалификационную категорию имеют 34 специалиста, первую квалификационную категорию - 7 специалистов. В 2012 году были заключены 70 договоров на проведение экспертизы качества медицинской помощи с экспертами качества медицинской помощи из территориального реестра РА: 67 - с внештатными и 3 - с штатными врачами-экспертами (врачи-эксперты таких специальностей, как: кардиолог, невролог, терапевт, хирург к экспертизе качества медицинской помощи привлекались неоднократно).

За отчетный период в ТФОМС РА и СМО обратилось 52 199 застрахованных (за 2011 год – 57 450 обращений).

Структура обращений граждан по поводу реализации прав и законных интересов граждан выглядит следующим образом:


  • заявления о выборе и замене СМО – 25 217 (в 2011 году – 53 338);

  • обращения за консультацией – 901 (в 2011 году – 4 029);

  • жалобы – 181 (в 2011 году – 83).

Обращения застрахованных лиц по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением представлены на диаграмме 15.
Обращения застрахованных лиц по поводу реализации прав и законных

интересов граждан, не связанных с их нарушением
Диаграмма 15
Действует телефонная «Горячая линия» для граждан, посредством которой можно получить квалифицированную консультацию специалистов фонда  по всем  вопросам ОМС.

Количество обращений по телефону «горячей линии» представлено на диаграмме 16.



Количество обращений по телефону «горячей линии»
Диаграмма 16

3.2. Жалобы и их причины
За 2012 год поступило жалоб – 181 (0,3%), из них письменных - 41 (22,7% от общего числа жалоб) и устных, только в СМО - 140 (77,3% от общего числа жалоб).

Увеличение количества жалоб, поступивших в ТФОМС РА и СМО, с 83 (2011г.) до 181 (2012г.) отразилось и на увеличении количества жалоб, признанных обоснованными, после их рассмотрения с 32 (38,6%) в 2011году до 133 (73.5%) в 2012 году. Из числа обоснованных жалоб все 133 зарегистрированы в СМО (за 2011 год все 32 обоснованные жалобы также зарегистрированы в СМО).

Структура жалоб и структура причин обоснованных жалоб граждан за 2011-2012 гг. представлены на диаграммах 17 и 18.
Структура жалоб за 2011-2012гг.






Диаграмма 17
Структура причин обоснованных жалоб граждан за 2011-2012гг.
2011 год
2012 год

Диаграмма 18
По сравнению с 2011 годом отмечается уменьшение удельного веса обоснованных жалоб в структуре причин:


  • на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи с 25,7% в 2011 году до 18% в 2012 году;

  • на материально-техническое обеспечение МО с 8,6% в 2011 году до отсутствия их в 2012 году;

  • выбор врача в сфере ОМС с 5,7% в 2011 году до 3% в 2012 году;

  • выбор МО в сфере ОМС с 8,6% в 2011 году до 7,5% в 2012 году.

Не изменилась структура обоснованных жалоб при отказе в медицинской помощи по программе ОМС - 18,8%.

О возросшей активности граждан в вопросах реализации их законных прав, говорят такие показатели, как увеличение количества жалоб по причинам:



  • организация работы МО - с 5,7% в 2011 году до 15,1% в 2012 году;

  • прочие причины - увеличились до 9,8% в 2012 году, при отсутствии их в 2011 году.

Одним из важных критериев оценки деятельности системы ОМС является показатель обращаемости граждан по поводу взимания денежных средств за медицинскую помощь по Программе ОМС на территории страхования, который увеличился с 14,3% в 2011 году до 18,0% в 2012 году.
3.3. Досудебная защита прав застрахованных
В 2012 году в досудебном порядке было рассмотрено 133 спорных случая (в 2011 году было рассмотрено 32 случая). Удовлетворены все 133 спорных случая в досудебном порядке, из них 13 с материальным возмещением на сумму 456 245 руб. (в 2011 году удовлетворены 32 спорных случая, из них с материальным возмещением 7 случаев на сумму 91 278 руб.).
3.4. Судебная защита прав и законных интересов граждан
В отчётном периоде иски по защите прав и законных интересов граждан в судебном порядке не рассматривались.
3.5. Результаты медико-экономического контроля (МЭК)
В 2012 году в ТФОМС РА и СМО количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС медицинскими организациями составило 3 918,1 тыс., что на 54,6 тыс. больше, чем в 2011 году (в 2011 году - 3 863,5 тыс.).

Всего выявлено 166,7 тыс. счетов содержащих нарушения, при этом по результатам МЭК выявлено 178,4 тыс. нарушений или 4,6% (за 2011 год – 126,9 тыс. или 3,3%), что в 1,4 раза больше, чем в 2011 году.

Структура нарушений, выявленных в результате МЭК за 2012-2013гг., представлена на диаграмме 19.

Структура нарушений, выявленных в результате МЭК

2011

2012


Диаграмма 19
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС составило 3 751,4 тыс. (95,7% от количества предъявленных к оплате счетов).

В структуре нарушений, выявленных при проведении МЭК, по-прежнему преобладают нарушения, связанные с принадлежностью застрахованных к СМО и с неправильным оформлением реестров счетов.


3.6. Результаты медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
Результаты плановой медико-экономической экспертизы
В 2012 году по результатам плановой МЭЭ всего было составлено 6 036 актов (в 2011 году - 3 824), из них: экспертами-организаторами ТФОМС РА – 185 или 3,1% (в 2011 году – 501 или 13,1%), экспертами-организаторами СМО – 5 851 или 96,9% (в 2011 году – 3 323 или 86,9%), в т.ч. тематических - 101.
Результаты целевой медико-экономической экспертизы
В 2012 году специалистами ТФОМС РА и СМО проведено 439 целевых МЭЭ, из них специалистами ТФОМС РА - 153 (34,9%), а специалистами СМО – 286 (65,1%). При этом рассмотрено 3 547 страховых случаев, в том числе: ТФОМС РА -912 страховых случаев или 25,7%, СМО – 2 635 или 74,3%.

При проведении целевых МЭЭ всего выявлено 694 нарушения или 19,6% от общего количества рассмотренных страховых случаев (в 2011 году данный показатель составлял 23,4%), при этом: в ТФОМС РА выявлено нарушений – 127 (18,3%), в СМО –567 (81,7%).

В структуре основных нарушений, выявленных экспертами-организаторами ТФОМС РА и СМО при проведении целевой МЭЭ, наибольший удельный вес составляют нарушения, связанные с:


  • оказанием медицинской помощи – 206 или 29,7% (в 2011г. – 48,5%),

  • дефектами оформления первичной медицинской документации – 400 или 57,6% (в 2011г. – 35,6%),

  • предъявлением на оплату счетов и реестров счетов - 45 или 6,48% (в 2011г. – 5,3%).

Структура нарушений при проведении целевой МЭЭ за 2011-2012 г.г. представлена на диаграмме 20.
Структура нарушений при проведении целевой МЭЭ





Диаграмма 20
Результаты повторной медико-экономической экспертизы
За 2012 год общее количество проведенных ТФОМС РА повторных МЭЭ составило 2 361 (за 2011 год - 546), из них: по амбулаторной медицинской помощи – 1 718, стационарной помощи - 547, стационарозамещающей медицинской помощи - 96. Общее количество страховых случаев, по которым проведена повторная МЭЭ – 2 361, в том числе: в плановом порядке – 2 134, по претензиям МО – 87, по другим причинам – 140, при этом выявлено нарушений – 1106.

При проведении реэкспертизы выявлено 93 страховых случая, необоснованно признанных СМО дефектными и 6 страховых случаев, содержащих дефекты, не выявленные СМО.

Структура основных нарушений, выявленных ТФОМС РА в результате повторной МЭЭ, представлена следующим образом:


  • дефекты оформления первичной медицинской документации – 1 093 или 98,8%;

  • нарушения при оказании медицинской помощи – 13 или 1,2%.


3.7. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)
Плановая экспертиза качества медицинской помощи
В 2012 году экспертами качества медицинской помощи ТФОМС РА и СМО было проведено 2 182 плановых ЭКМП (2 048 – за 2011 год). Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых ЭКМП 3 660 (за 2011 год – 4 259). При этом выявлено 1 286 нарушений (за 2011 год - 3 444) по 1 213 страховым случаям, содержащим нарушения.

Структура основных нарушений, выявленных ТФОМС РА при проведении плановой ЭКМП за 2011-2012 гг. представлена на диаграмме 21.


Структура основных нарушений при проведении плановой

экспертизы качества медицинской помощи
2011 2012

Диаграмма 21

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», в целях исполнения приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», - приказом № 30-ОД «О проведении реэкспертиз в СМО по случаям оказания медицинской помощи во всех МО РА, участвующих в сфере ОМС» ТФОМС РА от 31.01.2011 утвержден Порядок организации работы по осуществлению ТФОМС РА контроля за проведением экспертной работы страховыми медицинскими организациями путем проведения реэкспертиз, а также состав постоянно действующей Комиссии для принятия решения о признании правоты (неправоты) Страховой медицинской организации и МО при обжаловании заключения по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В 2012 году специалистами-экспертами ТФОМС РА было организовано 102 повторные экспертизы качества медицинской помощи по 102 страховым случаям с привлечением экспертов качества медицинской помощи, включенных в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории РА. При этом выявлено 9 нарушений при оказании медицинской помощи:



  • дефекты оформления первичной медицинской документации – 2 случая (22,2%);

  • нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и/или стандартами медицинской помощи – 7 случаев (77,8%).

За 2012 год в Комиссию ТФОМС РА поступили 3 претензии МО. В 1 случае претензия была отозвана МО в связи с самостоятельным урегулированием разногласий со СМО.

3.8. Финансовые результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
За 2012 год по результатам нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), не принято к оплате и удержано с медицинских организаций средств на сумму 38 305,0 тыс. рублей (2011г. – 25 390,4 тыс. рублей), в том числе ТФОМС РА – 3 498,9  тыс. рублей, СМО – 34 806,1 тыс. рублей.

Из них:


  • по результатам МЭК – 26 551,9 тыс. рублей (2011г. – 14 900,3 тыс. рублей);

  • по результатам МЭЭ – 7 797,3 тыс. рублей (2011г. – 6 355,0 тыс. рублей);

  • по результатам ЭКМП – 3 955,8 тыс. рублей (2011г. – 4 135,1 тыс. рублей).

Структура удержания средств по результатам экспертизы представлена на диаграмме 22.
Структура удержания средств по актам экспертизы
2011 2012


Диаграмма 22
Использовано средств, поступивших по результатам контроля – 38 305,0 тыс. рублей (2011г. – 23 569,9 тыс. рублей). От суммы указанных средств направлено:

  • на оплату медицинской помощи – 35 354,5 тыс. рублей или 92,3 % (в 2011 году – 87,7 %);

  • на формирование собственных средств, в том числе на ведение дела и НСЗ – 2 950,5 тыс. рублей или 7,7% (за 2011 год – 4,5%), в том числе на оплату труда экспертов – 729,9 тыс. рублей

следующая страница >>
Смотрите также:
Обязательное медицинское страхование на территории Республики Адыгея в 2012 году
731.17kb.
5 стр.
Перечень кодов бюджетной классификации для уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование в 2013 году
45.49kb.
1 стр.
Коды бюджетной классификации по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование
20.29kb.
1 стр.
Перечень кодов бюджетной классификации, на которые принимаются страховые взносы на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года №212-фз
94.2kb.
1 стр.
Кодов бюджетной классификации, на которые принимаются страховые взносы на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование физических лиц в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года №212-фз
59.38kb.
1 стр.
Перечень кодов бюджетной классификации, на которые принимаются страховые взносы на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование физических лиц в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года №212-фз
62.31kb.
1 стр.
Производящему выплаты и иные вознаграждения физическим лицам
31.81kb.
1 стр.
Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование с 1 января 2012 года
29.35kb.
1 стр.
С 1 января 2013 года
70.97kb.
1 стр.
Для индивидуальных предпринимателей Платим страховые взносы в Пенсионный фонд правильно
69.02kb.
1 стр.
Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения Республики Адыгея за 2011 год и задачах на период 2012 -2014 годы
501.61kb.
3 стр.
Закон о страховых тарифах на обязательное социальное страхование
26.75kb.
1 стр.