Главная
страница 1страница 2страница 3
На правах рукописи

Веселенко Марина Игоревна

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫE ВОЗМОЖНОСТИ

В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

03.03.01 – физиология

14.01.05 – кардиология
Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Краснодар – 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).
Научные руководители: заслуженный деятель науки Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор

Покровский Владимир Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор

Канорский Сергей Григорьевич.
Официальные оппоненты:

Каде Азамат Халидович, доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, кафедра общей и клинической патофизиологии, заведующий кафедрой;
Терентьев Владимир Петрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), кафедра внутренних болезней с основами физиотерапии № 1, заведующий кафедрой.
Ведущая организация – государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «____» ______________ 2013 года в 14.00 час. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Автореферат разослан «_____» ________________ 2013 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

профессор Шейх-Заде Юрий Решадович



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) достигнуты определенные результаты благодаря применению новых классов фармакологических препаратов и немедикаментозных средств терапии. Однако они не способствуют принципиальному улучшению прогноза больных (Г.И. Сторожаков, А.А. Горбаченков, 2009; Ю.Н. Беленков и соавт., 2010). Однолетняя смертность пациентов с клинически выраженной ХСН достигает 26–29 %. Распространенность ХСН, в общей популяции составляющая 1,5–4,0 %, имеет тенденцию к возрастанию в России и в два раза превышает соответствующий показатель в Европе и США (В.Ю. Мареев и соавт., 2012; J. McMurray et al., 2012; A. Go et al., 2013). Предотвращение развития, устранение симптомов, замедление прогрессирования ХСН, улучшение качества жизни пациентов и прогноза заболевания, уменьшение числа госпитализаций – основные цели медикаментозной терапии ХСН (В.Ю. Мареев и соавт., 2008, 2010, 2012).

Для лечения больных тяжелой ХСН III–IV функциональных классов (ФК) рекомендована комбинированная терапия, улучшающая как прогноз заболевания (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона), так и качество их жизни (диуретики, сердечные гликозиды) (В.Ю. Мареев и соавт., 2012; J. McMurray et al., 2012).

Однако некоторые группы препаратов, положительно воздействуя на органы-мишени больных ХСН, при этом отрицательно влияют на их клиническое состояние. Так, более 20 % пациентов с ХСН не могут принимать бета-адреноблокаторы из-за ухудшения их клинического состояния (M. Bristow, 2000). Отказ от лечения бета-адреноблокаторами, кроме тяжелой декомпенсированной ХСН, обусловлен атриовентрикулярной блокадой, брадикардией, артериальной гипотензией, бронхоспазмом, ухудшением периферического кровообращения и эректильной дисфункцией. Во всех вышеназванных случаях, особенно при ишемической болезни сердца (ИБС), ингибитор If-каналов – ивабрадин, избирательно подавляющий автоматизм синусового узла, может стать альтернативой бета-адреноблокаторам (К. Fox et al., 2006; J. Bassand et al., 2007; C. Hamm et al., 2011). Ивабрадин эффективен и безопасен для пациентов с тяжёлой ХСН, он способствует ограничению ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) (G. Jondeau et al., 2004; G. DeFerrari et al., 2006; K. Fox et al., 2008; J. Tardif et al., 2011).

Для контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН, с учетом разнонаправленного действия кардиотропных препаратов на качество жизни пациентов, необходимо применение чувствительных и специфичных методов диагностики, учитывающих не только динамику сердечно-сосудистого ремоделирования, но и функциональное состояние организма, его способность к регуляции и адаптации. Известные способы оценки регуляторно-адаптивного статуса базируются на изучении динамики какой-то одной вегетативной реакции. Однако при оценке функционального состояния организма больного ХСН необходимо учитывать комплексное взаимодействие вегетативных функций, т.к. любой регуляторно-адаптивный сдвиг в нем является многоуровневой реакцией вегетативной нервной системы. Для объективной интегративной количественной оценки состояния регуляторно-адаптивного статуса больного предложена проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС), учитывающая взаимодействие двух важнейших функций вегетативного обеспечения – сердечной и дыхательной (В.М. Покровский, 2007, 2010).



Цель работы. Оптимизировать медикаментозную терапию больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза с помощью количественного определения регуляторно-адаптивных возможностей (РАВ) организма.

Задачи исследования

1. Оценить РАВ организма, морфофункциональные показатели сердца, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

2. Определить влияние терапии, включающей метопролола сукцинат, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

3. Установить влияние терапии, включающей ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

4. Провести сравнительную оценку влияния терапии, включающей метопролола сукцинат и ивабрадин, на РАВ организма, эхокардиографические параметры, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

5. Сопоставить эффекты проводимой медикаментозной терапии метопролола сукцинатом, ивабрадином и комбинацией этих препаратов по динамике их влияния на РАВ организма, данных тредмилометрии, эхокардиографии, теста качества жизни, параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) больных ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

6. Оптимизировать фармакологическую терапию ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза посредством количественного определения РАВ организма пациентов.

Новизна результатов исследования

1. Дана сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии по количественным показателям регуляторно-адаптивных возможностей больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.

2. Определена эффективность различных схем медикаментозной терапии с позиций их влияния на РАВ организма пациентов с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза

3. Предложен новый интегративный метод количественного контроля эффективности и безопасности медикаментозной терапии ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза.



Практическая значимость исследования

Терапевтическая тактика, основанная на количественном определении РАВ организма, является наиболее перспективной в обследовании и динамическом наблюдении больных с ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза, научном обосновании выбора оптимального медикаментозного лечения и достижении высокой комплаентности пациентов. Полученные в ходе исследования результаты могут применяться для оценки РАВ организма больных ХСН, при выборе наиболее эффективного и безопасного метода, основанного на индивидуальном подходе к лечению. Определение РАВ организма по параметрам пробы СДС, отличаясь простотой и доступностью, может использоваться у пациентов с ХСН в стационарных и амбулаторных условиях.



Основные положения, выносимые на защиту

1. Проба СДС обеспечивает количественную интегративную оценку функционального состояния организма больных ХСН III ФК на фоне ИБС и постинфарктного кардиосклероза в процессе терапии препаратами различных фармакологических классов.

2. Новый подход к оценке функционального состояния организма больного позволяет определить не только особенности течения ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза в зависимости от вида проводимой терапии, но и в большем объеме охарактеризовать динамику и предполагаемый прогноз кардиальных нарушений.

3. Количественная оценка РАВ организма является новым направлением в определении тактики лечения пациентов с ХСН III ФК на фоне постинфарктного кардиосклероза.



Внедрение результатов исследования в практику. На основании полученных результатов исследования разработан новый подход к оценке эффективности медикаментозной терапии у пациентов с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом. Результаты исследования внедрены на практике и применяются в работе специалистов кардиологического отделения стационара и кардиологического центра специализированного курсового амбулаторного лечения МБУЗ краевая больница № 2 (350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, 6/2). Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии, нормальной и патологической физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4), используются при проведении практических занятий, чтении лекций, подготовке методических пособий и рекомендаций.

Апробация результатов исследования. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IV конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность – 2009» (Москва, 2009 г.), IX съезде кардиологов Юга России «Современные проблемы и нерешенные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Ростов, 2010 г.), XXI съезде Физиологического общества имени И.П. Павлова (Москва – Калуга, 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010 г.), V конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность – 2010» (Москва, 2010 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа проиллюстрирована 38 таблицами, 21 рисунком. Список литературы включает 175 источников, из них 66 – на русском и 109 – иностранных языках.



Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 5 статей – в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Клиническая характеристика больных. В исследовании участвовали 63 больных ХСН III ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (37 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст – 55,8±3,1 года). На основании клинических симптомов, дистанции шестиминутной ходьбы (151–300 м), а также результатов электрокардиографии у пациентов был установлен постинфарктный кардиосклероз, с нарушенной систолической функцией ЛЖ, фракцией выброса (ФВ) < 55 %, на фоне гипертонической болезни (ГБ) III стадии и/или ИБС (табл. 1).

Таблица 1



Распределение пациентов с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом по возрасту и основной патологии

Диагноз

Число пациентов

Всего

41–50 лет

51–60 лет

61–70 лет

ИБС

5

4

2

11

(17,5 %)


ГБ/ИБС

7

27

18

52

(82,5 %)


Всего

12

(19,1 %)


31

(49,2 %)


20

(31,7 %)


63

(100 %)


Примечание: здесь и далее ИБС – ишемическая болезнь сердца, ГБ – гипертоническая болезнь сердца.

Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом по классификации NYHA на фоне ГБ III стадии и/или ИБС, которые в течение предшествующих 10 дней до лечения не принимали препараты тестируемых групп и дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения пациентов из исследования: алкогольная и наркотическая зависимость, острые церебральные и коронарные осложнения в ближайшие 12 месяцев, фибрилляция и трепетание предсердий, атриовентрикулярные блокады, полные блокады ножек пучка Гиса, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром слабости синусового узла, кардио- и нейрохирургические вмешательства в анамнезе, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания в фазе обострения, декомпенсированные эндокринные расстройства.

Методы исследования

Исходно до начала лечения и через 6 месяцев медикаментозной терапии больных с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом применялись следующие методы исследования:



1. Клинические тесты – анализировали жалобы, собирали анамнез заболевания, оценивали данные физикального обследования, рассматривали сопутствующие заболевания.

2. Лабораторные тесты – с помощью стандартных методов определяли гематологические и биохимические показатели крови.

3. Проба СДС на аппарате ВНС МИКРО (Россия) с системой количественной оценки регуляторно-адаптивного статуса больных ХСН III ФК (В.М. Покровский и соавт., 2009) и определения индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) = диапазон синхронизации / длительность развития СДС на минимальной границе × 100). Увеличение диапазона синхронизации, сокращение времени его развития на минимальной и максимальной границах, увеличение ИРАС свидетельствуют о повышении РАВ организма больных ХСН (В.М. Покровский, 2003). По величине ИРАС оценивали РАВ организма больных ХСН III ФК. В соответствии со значением ИРАС шкала оценки РАВ организма пациентов выглядит следующим образом: 100 и более – РАВ высокие, 99–50 – хорошие, 49–25 – удовлетворительные, 24–10 – низкие, 9 и менее – неудовлетворительные (В.М. Покровский, 2010).



4. Электрокардиографию проводили на аппарате HELLIGE EK 56 (Германия) в 12 общепринятых отведениях.

5. Эхокардиографию в В- и М-режимах и допплерографию выполняли по стандартной методике (R. Lang et al., 2005) на ультразвуковом аппарате ALOKA SSD 5500 (Япония) датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц с целью определения структурного и функционального состояния миокарда ЛЖ.

6. Тредмилометрию с контролем показателей газообмена на аппаратах SHILLER CARDIOVIT CS 200 (Швейцария) и OXYCON ALPHA (Германия) проводили по стандартному протоколу R. Bruce для оценки толерантности к физической нагрузке, выявления скрытой коронарной недостаточности (В.Ю. Мареев и соавт., 2010).

7. Тест с шестиминутной ходьбой по стандартному протоколу для подтверждения / исключения ХСН, определения ее ФК (G. Borg, 1992).

8. Миннесотский опросник определения качества жизни (MLHFQ) больных ХСН III ФК для субъективной самооценки функционального состояния и эффективности проводимого лечения (T. Rector et al., 1993).

9. Статистической обработке подвергались параметры ВСР. Для этого рассчитывали среднюю арифметическую величину (M) и среднее квадратическое отклонение ± σ. Полученные данные и расчетные величины по группам больных до и после лечения обрабатывали статистическими параметрическими методами прямых и непрямых разностей при помощи пакета анализа Microsoft Excel 2007. В итоге вычисляли М – среднюю арифметическую величину; m – стандартную ошибку средней арифметической величины; t – коэффициент достоверности Стьюдента. Различия признавались статистически значимыми при p < 0,05.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Фоновая терапия группы I (25 пациентов с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом), включавшая ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сутки, квинаприл – по 10 мг/сутки, торасемид – 5 мг/сутки, спиронолактон – 25 мг/сутки, дополнялась метопролола сукцинатом в средней дозе 59,1±4,5 мг/сутки. Стартовая доза метопролола сукцината – 12,5 мг/сутки в один прием повышалась с интервалом 2–4 недели с учетом общего состояния пациента, динамики артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 50–75 мг/сутки.

В результате применения больными с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом терапии, включавшей метопролола сукцинат, у них наблюдалась следующая динамика параметров пробы СДС: снижение ЧСС в среднем на 13,7 %; минимальной (на 11,9 %) и максимальной (на 22,7 %) границ диапазона синхронизации – на 27,9 %; сокращение длительности развития синхронизации на минимальной (на 42,8 %) и на максимальной (на 18,8 %) границах диапазона. ИРАС больных с ХСН увеличивался на 13,8 %. Динамика параметров пробы СДС свидетельствовала о положительном влиянии метопролола сукцината на РАВ организма пациентов с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом (табл. 2).

Таблица 2



Параметры пробы СДС, РАВ организма больных с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола сукцинат (М±m)

Параметры

Исходно

(n = 25)



В конце терапии

(n = 25)



Исходная ЧСС, уд./мин

81,2±0,5

70,1±0,3**

Исходная частота дыхания, дыхательные движения в минуту

21,2±0,2

19,2±0,1**

Минимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы

в минуту


82,6±0,5

72,8±0,4**

Максимальная граница диапазона синхронизации, кардиореспираторные циклы

в минуту


86,9±0,5

75,9±0,4**

Диапазон синхронизации, кардиореспираторные циклы в минуту

4,3±0,1

3,1±0,1**

Длительность развития синхронизации

на минимальной границе диапазона, кардиоциклы



35,0±2,1

22,1±1,2**

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона, кардиоциклы

38,2±1,1

31,0±1,0**

ИРАС

12,3±0,2

14,0±0,2**

РАВ организма

Низкие

Низкие

Примечание: здесь и далее ** – р < 0,01 при сравнении с исходным значением показателя; ЧСС – частота сердечных сокращений; РАВ – регуляторно-адаптивные возможности организма; ИРАС – индекс регуляторно-адаптивного статуса.
По данным эхокардиографии, на фоне терапии с применением метопролола сукцината ФВ ЛЖ увеличивалась на 7 %, отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков VЕ и VА (VЕ/VА) – на 42,3 %. Однако конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ уменьшался на 6,3 %, а передне-задний размер левого предсердия (ЛП) не изменялся.

Изменение вышеназванных параметров эхокардиографии свидетельствовало о незначительном улучшении систолической и диастолической функций сердца, восстановлении структурно-геометрических параметров ЛЖ в результате применения эффективной терапии, включавшей метопролола сукцинат (табл. 3).

Таблица 3

Параметры эхокардиографии больных с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом исходно и в конце терапии, включавшей метопролола сукцинат (М±m)


Параметры

Исходно (n = 25)

В конце терапии (n = 25)

ФВ ЛЖ, %

52,5±0,2

56,2±0,2**

КДР ЛЖ, мм

56,8±0,3

53,2±0,3**

ЛП, мм

41,6±0,2

39,2±1,0

VЕ/VА

0,7±0,1

1,0±0,1**

Примечание: здесь и далее ФВ – фракция выброса; КДР – конечный диастолический размер; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; VЕ/VА – отношение пиковых скоростей трансмитральных диастолических потоков Е и А.
В соответствии с результатами тредмилометрии на фоне терапии с использованием метопролола сукцината максимальная физическая нагрузка у больных c ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом увеличивалась на 14,3 %, что свидетельствовало о повышении толерантности к физической нагрузке. При этом уменьшался показатель MLHFQ на 45,6 %, в 17 % случаев от III ко II снижался ФК ХСН (табл. 4). Следовательно, повышение толерантности к физической нагрузке при терапии, включавшей метопролола сукцинат, сопровождалось умеренным улучшением качества жизни больных с ХСН III ФК и постинфарктным кардиосклерозом.

В результате сравнительного рейтингового анализа основных функциональных показателей оценки эффективности терапии, включавшей метопролола сукцинат, пациентов I группы максимальную чувствительность продемонстрировал ИРАС (табл. 5).



Таблица 4

следующая страница >>
Смотрите также:
Регуляторно-адаптивныe возможности в оценке эффективности медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 03. 03. 01 физиология 14. 01. 05 кардиология
343.8kb.
3 стр.
Качество жизни и особенности метаболизма железа у пациентов с анемическим синдромом, развившемся на фоне хронической сердечной недостаточности
70.31kb.
1 стр.
Открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности применения метопролола в форме таблеток с контролируемым высвобождением и карведилола у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 14
317.94kb.
1 стр.
Анализ возможных механизмов фармакологической реверсии кардиального ремоделирования при хронической сердечной недостаточности 14. 00. 25 фармакология, клиническая фармакология
816.28kb.
6 стр.
Особенности течения хронической почечной недостаточности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне кардиоваскулярной патологии 14. 01. 23 Урология (мед науки)
355.99kb.
1 стр.
Состояние функции почек при диастолической сердечной недостаточности
2035.64kb.
23 стр.
Медицинские и социальные возможности реабилитации кардиохирургических пациентов 14. 02. 05 социология медицины 14. 01. 05 кардиология
727.88kb.
5 стр.
Особенности морфо-функциональных изменений мышц при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей 14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия 03. 03. 04 клеточная биология, цитология, гистология
243.2kb.
1 стр.
Вариабельность сердечного ритма в оценке эффективности искусственной вентиляции легких
27.95kb.
1 стр.
Совершенствование системы оказания специализированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью в Республике Башкортостан
655.22kb.
4 стр.
Отчет о проведении XV всемирного Конгресса
90.96kb.
1 стр.
Гипертоническое сердце: клинические и ультразвуковые характеристики и их изменения под влиянием антигипертензивной терапии 14. 00. 06 кардиология
224.84kb.
1 стр.